Нейропатичний біль (НБ) — біль, який спричинений ураженням або захворюванням соматосенсорної системи, що забезпечує сприйняття дотику, тиску, болю, температури, положення, руху та вібрації. Соматосенсорні нерви беруть початок у шкірі, м’язах, суглобах і фасції та включають терморецептори, механорецептори, хеморецептори, пруріцептори і ноцицептори, що передають сигнали до спинного мозку (СМ), а потім до головного мозку для подальшої обробки. Ураження або захворювання соматосенсорної нервової системи можуть призвести до зміненої та порушеної передачі сенсорних сигналів до СМ та головного мозку [1]. Хронічний НБ частіше відзначають у жінок (8 проти 5,7% у чоловіків) і у пацієнтів віком >50 років (8,9 проти 5,6% віком <49 років), та він найчастіше уражує поперек, нижні кінцівки, шию і верхні кінцівки [2]. Найпоширенішими станами, пов’язаними з НБ, є постгерпетична невралгія (ПГН), невралгія трійчастого нерва, радикулопатія, діабетична нейропатія, ВІЛ-інфекція, лепра, ампутація, біль від травми периферичних нервів і інсульт (у формі центрального постінсультного болю). Важливо також диференціювати НБ від інших хронічних больових станів, таких як біль, пов’язаний із запаленням, що виникає, наприклад, при ревматоїдному артриті, де основною причиною є запалення, оскільки підходи до діагностики та лікування цього типу болю інші [1].
Класифікація НБ
Згідно з класифікацією Міжнародної асоціації з вивчення болю, яка відображена в Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду, виділяють декілька видів НБ.
1. Хронічний центральний НБ, спричинений ураженням або захворюванням центральної соматосенсорної нервової системи, який класифікують на:
- хронічний центральний НБ, пов’язаний з пошкодженням СМ;
- хронічний центральний НБ, пов’язаний з травмою головного мозку;
- хронічний центральний післяінсультний біль;
- хронічний центральний НБ, пов’язаний із розсіяним склерозом.
2. Хронічний периферичний НБ, спричинений ураженням або захворюванням периферичної соматосенсорної нервової системи, який класифікують на:
- хронічний НБ після пошкодження периферичних нервів;
- хронічну больову полінейропатію;
- хронічну больову радикулопатію;
- інший уточнений хронічний НБ;
- хронічний НБ, неуточнений [3].
Причини НБ
НБ може виникати внаслідок різноманітних захворювань. Так, центральний НБ виникає внаслідок ураження або захворювань головного мозку та/або СМ. До таких захворювань належать цереброваскулярні порушення, що впливають на центральні соматосенсорні шляхи (наприклад біль після інсульту), а також нейродегенеративні хвороби, зокрема хвороба Паркінсона. Інші причини центрального НБ включають ураження та захворювання СМ, такі як травми, сирингомієлія, а також демієлінізуючі захворювання, такі як розсіяний склероз, поперечний мієліт і нейромієліт.
На відміну від цього патології, що спричиняють периферичний НБ, зазвичай пов’язані з ураженням дрібних немієлінізованих С волокон і мієлінізованих А волокон (Аβ та Аδ). Найбільш значущими формами генералізованих периферичних нейропатій, що супроводжуються болем, є ті, що пов’язані з цукровим діабетом, переддіабетом та іншими метаболічними розладами, інфекціями (зокрема ВІЛ-інфекція, лепра), хімієтерапією, імунними та запальними захворюваннями (наприклад синдром Гійєна — Барре), спадковими нейропатіями і каналопатіями, такими як спадкова еритромелалгія, що супроводжується епізодичним блокуванням судин, гіперемією та запаленням [1].
Клінічні прояви
Більшість пацієнтів із НБ скаржаться на постійний або періодичний спонтанний біль. У деяких випадках цей біль супроводжується пароксизмами, схожими на електричні удари, які можуть виникати самостійно або доповнювати постійний біль. Також внаслідок ураження нервової системи можуть виникати аномальні відчуття без болю, такі як дизестезія (неприємні аномальні відчуття) та парестезії (аномальні, але не неприємні відчуття) [4]. Іншим компонентом НБ може бути викликаний біль (стимулозалежний) [5]. Пацієнти часто повідомляють про біль, викликаний дотиком або холодом. Під час обстеження, окрім втрати чутливості, у пацієнтів можна виявити алодинію (біль, спричинений подразником, який зазвичай не викликає болю) та гіпералгезію (посилена реакція на подразник, що зазвичай викликає біль) на механічні чи термічні стимули. Можливі також післявідчуття, коли біль триває після припинення стимуляції, гіперпатія — вибухова больова реакція на подразник, особливо на повторювані стимули, та реферовані відчуття, коли біль або неболючі відчуття поширюються на денервовані ділянки тіла внаслідок стимуляції сусідніх ділянок [4].
Діагностика НБ
Запропонована блок-схема (рисунок) для встановлення даних про те, біль є нейропатичним чи ноцицептивним. Ця блок-схема узагальнює клінічні кроки діагностики НБ, що включає збір анамнезу пацієнта, огляд і подальше проведення підтверджувальних тестів. Якщо дані анамнезу свідчать про наявність неврологічного ураження або захворювання, яке може бути пов’язане з болем, та розподіл болю є нейроанатомічно обґрунтованим, то біль класифікують як «ймовірний» НБ. Для підтвердження «ймовірного» НБ необхідно отримати додаткові дані шляхом клінічного обстеження сенсорних функцій, зокрема кількісного сенсорного тестування. Для встановлення «достовірного» НБ необхідний об’єктивний діагностичний тест, що підтверджує пошкодження або захворювання соматосенсорної нервової системи (наприклад нейрофізіологічні дослідження або біопсія шкіри). Однак для початку лікування достатньо діагнозу «ймовірний» НБ [6].
Крім того, розроблено кілька скринінгових інструментів для виявлення нейропатичних станів або нейропатичних компонентів хронічних больових синдромів. Ці прості у використанні анкети для самооцінки пацієнта, такі як DN4 або painDETECT, які оцінюють характерні симптоми НБ (наприклад відчуття печіння, поколювання та ін.), що дозволяє диференціювати НБ від ненейропатичного з високою специфічністю та чутливістю у пацієнтів із хронічним болем. Інші інструменти, такі як Опитувальник симптомів нейропатичного болю (NPSI), розроблені спеціально для кількісної оцінки нейропатичних симптомів і їх аспектів, що сприяє точнішій класифікації пацієнтів, яка використовується у клінічних дослідженнях [1].
Лікування НБ
Лікування НБ зазвичай спрямоване на зменшення вираженості симптомів, оскільки причину болю рідко вдається усунути. Пацієнти з НБ зазвичай не реагують на анальгетики, такі як парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати або слабкі опіоїди, наприклад кодеїн. Традиційний підхід до лікування пацієнтів з НБ полягає в початковій терапії із застосуванням консервативних фармакологічних методів лікування до використання інтервенційних стратегій.
Запропоновано багато терапевтичних рекомендацій із застосуванням різних класів препаратів для лікування НБ. На основі систематичного огляду та метааналізу всіх досліджень ліків, починаючи з 1966 р., включаючи неопубліковані дослідження [7], сильні рекомендації отримали прегабалін (аналог гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК)), габапентин (інгібітор ГАМК), дулоксетин (інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) та різні трициклічні антидепресанти. Вони рекомендовані як препарати 1-ї лінії для лікування як периферичного, так і центрального НБ. Пластирі з високою концентрацією капсаїцину (активної речовини чилі), лідокаїнові пластирі та трамадол (опіоїд з ефектами інгібіції зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) мають слабші докази ефективності та рекомендуються як препарати 2-ї лінії лише для периферичного НБ. Сильні опіоїди та ботулотоксин А мають слабкі рекомендації для застосування як засоби 3-ї лінії. Водночас фармакологічне лікування хронічного НБ є ефективним у <50% пацієнтів і може спричиняти ПЕ, що обмежують його застосування [8].
Препарати 1-ї лінії
Антидепресанти та протиепілептичні засоби були найбільш вивченими препаратами при НБ. Серед антидепресантів трициклічні антидепресанти, такі як амітриптилін, та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, такі як дулоксетин, показали підтверджену ефективність при різних станах НБ. Серед протиепілептичних засобів ефективність прегабаліну та габапентину, включно з препаратами пролонгованої дії, найкраще доведена для лікування периферичного НБ і, меншою мірою, болю при ураженні СМ [1].
Прегабалін — габапентиноїд, ліцензований для лікування неврологічних розладів. Прегабалін схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для лікування НБ, пов’язаного з діабетичною периферичною нейропатією, травмами СМ, ПГН та фіброміалгією. Він також застосовується як додаткова терапія при парціальних нападах у дорослих з епілепсією. Окрім цього, його нерідко застосовують не за прямим призначенням для лікування генералізованого тривожного розладу, соціофобії, біполярного розладу, безсоння та хронічних больових синдромів, хоча ці показання не схвалені FDA [9]. Анальгезивний ефект прегабаліну полягає в тому, що він знижує центральну сенситизацію, зв’язуючись з α2δ-субодиницею кальцієвих каналів. Це зменшує надмірне вивільнення нейромедіаторів, що беруть участь у передачі болю, тим самим пригнічуючи нейрональну активність і зменшуючи відчуття болю.
На фармацевтичному ринку України наявний якісний генерик прегабаліну компанії «Polpharma» — Лінефор, показаннями до призначення якого є НБ, епілепсія, генералізований тривожний розлад та фіброміалгія [15]. Оскільки якісні генерики відіграють важливу роль у забезпеченні ефективного лікування, варто обирати їх від надійних виробників з хорошою репутацією. «Polpharma», найбільший польський виробник ліків, представлений на ринках >60 країн і є лідером за кількістю патентних заявок у Європейському патентному відомстві за 2022 р. [16].
Ефективність прегабаліну при НБ
У метааналізі III фази рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень I.J. Onakpoya та співавторів (2019) наведено дані оцінки користі та шкоди застосування прегабаліну в лікуванні НБ у дорослих віком >18 років із НБ, визначеним відповідно до критеріїв Міжнародної асоціації з вивчення болю. До досліджуваних нейропатичних больових станів входили діабетична периферична нейропатія, ПГН, оперізувальний герпес, ішіас (корінцевий біль), біль після інсульту та біль, пов’язаний із травмою СМ. Пацієнти, які приймали прегабалін, повідомили про значне зменшення вираженості болю та покращення показників сну порівняно з плацебо у пацієнтів із НБ. Проте ефект прегабаліну є статистично значущим при периферичному, але не при центральному НБ. Серед побічних ефектів (ПЕ), які значно частіше відмічали при застосуванні прегабаліну, були сонливість, запаморочення, периферичні набряки, втомлюваність, порушення зору, атаксія, сухість у роті та ейфорія. Крім того, ймовірність припинення лікування через ПЕ була майже вдвічі вищою порівняно з плацебо [10].
Оновлені дані Кокранівського аналізу підтверджують, що прегабалін є ефективним для лікування ПГН, хворобливої діабетичної нейропатії та змішаного посттравматичного НБ. Проте немає достатніх доказів його користі при ВІЛ-нейропатії. Найчастішими ПЕ були сонливість і запаморочення [11]. У літературі також наводять дані про вплив прегабаліну, зазвичай у дозах >300 мг/добу, на підвищення якості сну у більшості пацієнтів з НБ, включно з фіброміалгією, що помітно вже на ранніх етапах лікування. Він сприяє підтримці сну, зменшуючи кількість пробуджень, час неспання після засинання та збільшуючи час у фазі повільного сну. Хоча вплив на швидкість засинання був незначним, основна дія прегабаліну спрямована на підвищення глибини сну [12].
Особливості призначення прегабаліну
Рекомендовано призначати прегабалін у початковій дозі 150 мг, яку необхідно розподілити на 2 або 3 прийоми. Можливо підвищувати дозу препарату до 300 мг/добу, розділивши дозу на 2 прийоми через 3–7 днів, а за необхідності — до максимальної дози 600 мг/добу ще після 7 днів. Лікар, який призначає прегабалін, повинен рекомендувати розпочинати прийом препарату з низької дози з подальшим повільним її титруванням до терапевтичної. Метою титрування є досягнення прийнятної та ефективної дози, а потім підтримання ефективної дози. Для осіб, які досягли максимальної переносимої дози з прийнятною та стабільною відповіддю на лікування протягом відповідного періоду (наприклад 6 міс або довше), дозу прегабаліну слід знижувати повільно, з регулярними 3-місячними інтервалами, для оцінки ефективності нижчих доз у контролі болю. Якщо у пацієнта не відмічають відповіді на лікування під час прийому достатньої дози прегабаліну (мінімум 300 мг) протягом 6 тиж або якщо у нього виявлено серйозні або тривожні ПЕ, терапію прегабаліном слід припинити та призначити інше лікування 1-ї лінії [13].
Час до настання терапевтичного ефекту
У дослідженні U. Sharma та співавторів (2010) встановлено, що пацієнти з діабетичною периферичною нейропатією та ПГН, які отримували прегабалін, починали відчувати значне зменшення вираженості болю вже на 1-й або 2-й день лікування. Загалом раннє полегшення болю відзначали в усіх групах лікування прегабаліном, незалежно від дози (150, 300 або 600 мг/добу). Це зменшення вираженості болю було статистично значущим і стійким до кінця перших 2 днів терапії [14].
Препарати 2-ї лінії
Лідокаїн діє на ектопічні нейрональні розряди через блокування натрієвих каналів. Хоча 5% лідокаїнові пластири застосовували для лікування ПГН, їхній ефект був помірним порівняно з плацебо. Одноразове застосування пластиру з високою концентрацією капсаїцину (8%) виявилося ефективним при ПГН та діабетичній нейропатії. Безпека повторного використання пластиру підтверджена, але відсутні довгострокові дані щодо впливу на епідермальні нерви. Трамадол як опіоїдний агоніст та інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну ефективний при периферичному НБ, але його дія при центральному НБ менш доведена.
Препарати 3-ї лінії
Ботулотоксин А, який зазвичай використовують для зниження м’язової активності, виявив ефективність при периферичному НБ. Повторні його введення протягом 6 міс посилювали його дію. Опіоїди, такі як оксикодон і морфін, виявляють слабку ефективність, але існує занепокоєння щодо ризиків передозування, розвитку залежності та зловживання.
Решта препаратів для лікування НБ, включаючи деякі протиепілептичні засоби, мають суперечливі або непереконливі рекомендації. Нові ліки, такі як антагоністи Nav1.7 та EMA401, знаходяться на стадії клінічних досліджень і можуть бути перспективними в лікуванні периферичного НБ. Попередні дослідження стовбурових клітин також мають певний потенціал у лікуванні НБ. Інтервенційна терапія, зокрема нервові блокади або хірургічні процедури, забезпечують додаткові можливості лікування пацієнтів із рефрактерним НБ. Хоча методи загалом безпечні, існує ризик приєднання супутньої інфекції [1].
Таким чином, прегабалін є ефективним у терапії пацієнтів з різними формами НБ, забезпечуючи значне зменшення вираженості симптомів і підвищення якості життя пацієнтів.
Список використаної літератури
|
Відомості про автора:
Неміш Ірина Любомирівна — докторка філософії, кафедра внутрішньої медицини Буковинського державного медичного університету, Чернівці, Україна. E-mail: [email protected] |
Information about the author:
Nemish Iryna L. — Doctor of Philosophy, Department of Internal Medicine, Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine. E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 25.10.2024
Прийнято до друку/Accepted: 28.10.2024
