Алгоритм вибору технології ендопротезування у хворих на гонартроз IVстадії з різним ступенем ураження зв’язкової та кісткової структур колінного суглоба

Вступ

Деформуючий артроз залишається однією з найбільш актуальних та складних проблем сучасної ортопедії. Згідно з наявними даними, у близько третини всіх пацієнтів ортопедичного профілю відмічають деформуючий артроз. Численні дослідження демонструють, що найчастіше ці ураження виявляють в осіб працездатного віку, а саме віком 40–60 років [1].

Серед усіх локалізацій деформуючого артрозу ураження колінного суглоба (КС) — гонартроз — займає знач­ну частку, яка, за різними оцінками, становить 34,6–66,2% [2–4]. Прогресування гонартрозу призводить до розвитку або посилення деформації КС у 32–65% пацієнтів [3], що часто є причиною їх інвалідизації.

Терапевтичні підходи до лікування деформуючого артрозу КС варіюють залежно від стадії захворювання. На ранніх етапах застосовують комплексний підхід, що включає як консервативні, так і оперативні методи лікування. Консервативна терапія може включати фармакологічні засоби, фізіотерапевтичні процедури та модифікацію способу життя пацієнта. Оперативні втручання на ранніх стадіях зазвичай мають органозберігаючий характер і спрямовані на корекцію біомеханічних порушень [5].

На пізніх стадіях захворювання, коли відзначають прогресування больового синдрому та значне обмеження рухливості суглоба, провідне місце в терапевтичному арсеналі займає тотальне ендопротезування (ТЕП) КС [6]. Ця хірургічна процедура дозволяє суттєво покращити якість життя пацієнтів, зменшити вираженість больового синдрому та відновити функціональність ураженого суглоба.

Мета дослідження: оцінити ефективність ТЕП КС у хворих на деформуючий гонартроз IV стадії за класифікацією Келгрена — Лоуренса з великою деформацією КС та наявністю вад виростків стегнової та великогомілкової кісток.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проводили на базі відділення ортопедії та травматології дорослих Інституту травматології та ортопедії НАМН України в період 2020–2023 рр. Загалом виконано 314 операцій ендопротезування КС у 314 пацієнтів. З них 303 (94,7%) операції — ТЕП, 17 (5,3%) — одновиростковим ендопротезуванням. У 6 (1,9%) пацієнтів проведено ТЕП обох КС (таблиця).

Таблиця. Розподіл хворих за видом оперативного лікування

Вікові характеристики пацієнтів варіювали в межах 48–76 років. Гендерний розподіл учасників дослідження був наступним: жінки становили більшість — 259 (82,5%), чоловіки — 55 (17,5%) осіб.

Критерії включення пацієнтів у дослідження:

• вік 48–76 років;
• наявність показань до ендопротезування КС;
• відсутність протипоказань до хірургічного втручання.

Усі пацієнти пройшли стандартне передопераційне обстеження та надали інформовану згоду на участь у дослідженні.

Результати

У ході клінічного дослідження обстежено та проліковано 314 пацієнтів, яким виконано 314 ТЕП КС.

Передопераційне обстеження показало наявність у всіх пацієнтів хронічного больового синдрому в ділянці КС, згинальну контрактуру та обмеження згинальних рухів. Рентгенологічно у всіх випадках відмічали характерні зміни: деформація КС типу варусна (переважно) або вальгусна, значне звуження суглобової щілини, деструкція медіального виростка великогомілкової кістки та крайові кісткові розростання.

Розподіл пацієнтів за видами оперативного втручання був наступним:

• унікондилярне ендопротезування КС — 17 випадків;
• ТЕП КС (CR) — 177 випадки;
• ТЕП КС (LPS) — 111 випадків;
• ТЕП КС (LPS) з тибіальним подовжувачем — 4 випадки;
• ТЕП КС з тибіальним та феморальним подовжувачами за типом LCCK — 3 випадки;
• ТЕП КС протезом типу Hinge — 2 випадки.

Інтраопераційно у ряді випадків виявлені значні вади виростків великогомілкової кістки, що потребувало застосування диференційованого підходу до хірургічного лікування. Наприклад, при вадах до 5 мм проводили заміщення кістковим цементом (рис. 1). Це дало можливість обійтися мінімальним вилученням кісткової тканини виростків великогомілкової кістки та досягнути хороших результатів відновлення функції суглоба.

Рисунок 1. ТЕП КС (CR)

У випадках більших вад застосовували конструкції без збереження задньої хрестоподібної зв’язки (ЗХЗ) з тибіальним подовжувачем та аугментами (рис. 2).

Рисунок 2. ТЕП КС з тибіальним подовжувачем та аугментами

При комбінованих вадах виростків великогомілкової та стегнової кісток з частковою неспроможністю колатеральних зв’язок імплантувалися ендопротези з феморальним і тибіальним подовжувачами (LCCK) (рис. 3А, 3Б).

Рисунок 3. ТЕП КС з тибіальним та феморальним подовжувачами за типом LCCK

У випадках повної неспроможності бокових стабілізаторів КС хворим виконували ендопротезування КС цільнозв’язаним протезом типу Hinge (рис. 4).

Рисунок 4. ТЕП КС протезом типу Hinge

Застосування диференційованого підходу до вибору типу ендопротеза та хірургічної техніки дозволило досягнути стабільності імплантата та оптимального відновлення функції суглоба у всіх прооперованих пацієнтів.

Ключовими принципами ендопротезування КС були відновлення біомеханічної осі кінцівки та біомеханічно коректна імплантація компонентів. Заміну суглобової поверхні надколінка проводили селективно, лише у випадках вираженого остеопорозу.

Післяопераційний реабілітаційний протокол включав комплексний підхід:

• адекватне медикаментозне знеболювання;
• профілактику інфекційних ускладнень шляхом призначення антибіотиків широкого спектра дії протягом 5–7 діб;
• тромбопрофілактику за допомогою низькомолекулярних гепаринів протягом 1-го тижня після втручання;
• ранню активізацію пацієнтів: активно-пасивні рухи в суглобі розпочинали через 1–2 доби після операції;
• поступове підвищення навантаження на оперовану кінцівку: ходьбу за допомогою милиць з навантаженням 25% від маси тіла рекомендували на 3-тю–4-ту добу з переходом на повне навантаження через 2 міс.

Аналіз клінічних та рентгенологічних даних у після­операційний період продемонстрував позитивні результати у всіх пацієнтів (100% випадків). Суб’єктивно пацієнти відзначали відсутність болю та кульгавості. Об’єктивне обстеження виявило відновлення об’єму рухів у межах фізіологічної норми, відсутність деформації суглоба, правильну вісь кінцівки та стабільність суглоба. Рентгенологічне дослідження підтвердило коректне положення компонентів ендопротеза без ознак нестабільності.

Висновки

На підставі проведеного дослідження та аналізу результатів хірургічного лікування пацієнтів з гонартрозом, ускладненим вадами кісткової тканини та порушеннями зв’язкового апарату КС, розроблено диференційований підхід до вибору методик ТЕП. Цей підхід враховує ступінь та локалізацію кісткових вад, стан зв’язкового апарату та наявність сагітальної нестабільності. Застосування індивідуалізованої стратегії хірургічного лікування дозволило оптимізувати функціональні результати та знизити ризик ускладнень у післяопераційний період. За результатами дослідження сформульовано наступні висновки.

У пацієнтів з вадою одного з виростків великогомілкової кістки <5 мм та відсутністю сагітальної нестабільності доцільно проводити заміщення вади кістковим цементом з подальшою імплантацією ендопротеза без збереження ЗХЗ з використанням тибіального подовжувача.

За наявності вади одного з виростків великогомілкової кістки >5 мм та за відсутності сагітальної нестабільності рекомендовані застосування аугмента відповідного розміру та імплантація ендопротеза без збереження ЗХЗ з тибіальним подовжувачем.

У разі вади одного з виростків великогомілкової кістки або його поєднання з вадою виростка стегнової кістки, а також при частковій неспроможності колатеральних зв’язок, оптимальним рішенням є імплантація ендопротеза з феморальним і тибіальним подовжувачами типу LCCK.

Для пацієнтів з гонартрозом, що супроводжується знач­ним пошкодженням зв’язкового апарату КС, зокрема повною неспроможністю бокових стабілізаторів, рекомендовано виконання ТЕП з використанням цільнозв’язаного ендопротеза типу Hinge.

Список використаної літератури

• 1. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators (2023) Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990–2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet, 5(9): E508–E522.
• 2. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators (2023) Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol., 5(9): e508–e522. doi: 10.1016/S2665-9913(23)00163-7.
• 3. Allen K.D., Thoma L.M., Golightly Y.M. (2022) Epidemiology of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 30(2): 184–195. doi: 10.1016/j.joca.2021.04.020.
• 4. Giorgino R., Albano D., Fusco S. et al. (2023) Knee Osteoarthritis: Epidemiology, Pathogenesis, and Mesenchymal Stem Cells: What Else Is New? An Update. Int. J. Mol. Sci., 24(7): 6405. doi: 10.3390/ijms24076405.
• 5. Uivaraseanu B., Vesa C.M., Tit D.M. et al. (2022) Therapeutic approaches in the management of knee osteoarthritis (Review). Exp. Ther. Med., 23(5): 328. doi: 10.3892/etm.2022.11257.
• 6. Postler A.E., Lützner C., Goronzy J. et al. (2023) When are patients with osteoarthritis referred for surgery? Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 37(2): 101835. doi: 10.1016/j.berh.2023.101835.

Надійшла до редакції/Received: 23.07.2024
Прийнято до друку/Accepted: 12.08.2024