ОЦІНКА ЙОДНОЇ ЗАБЕЗПЕЧЕНОСТІ НОВОНАРОДЖЕНИХ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ СКРИНІНГУ НА ТИРЕОТРОПНИЙ ГОРМОН У РАЙОНАХ ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ

ВСТУП

Підвищення концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) у новонароджених при неонатальному скринінгу є одним із критеріїв наявності дефіциту йоду. У свою чергу хронічний дефіцит йоду є найчастішою причиною природженого гіпотиреозу. Щитовидна залоза плода чутлива навіть до незначної нестачі йоду. При одночасному впливі йодного дефіциту на організм матері і плода щитовидна залоза дитини відзначається більш патологічними змінами структури і функції. Частота випадків природженого гіпотиреозу в умовах йодної недостатності значно підвищується і залежить від ступеня йодного дефіциту. Тиреоїдні гормони на етапі внутрішньоутробного розвитку є найважливішими регуляторами формування та дозрівання головного мозку майбутньої дитини (Delange F., 2001). Найбільш чутливий до дефіциту тиреоїдних гормонів голов­ний мозок дитини до 2–3 років (Leger J., 1998). Тому важливого значення набуває скринінг новонароджених на неонатальний гіпотиреоз. На сьогодні у багатьох країнах здійснюється неонатальний скринінг природженого гіпотиреозу, що спрощує здійснення епідеміологічних досліджень на виявлення йододефіцитних захворювань (Klett M., 1997). Результати скринінгу мають високу епідеміологічну цінність для встановлення наявності в навколишньому середовищі зобогенних факторів, що актуально для України, території якої мають різний ступінь йодного дефіциту в біосфері (Кравченко В.І. та співавт., 2005).

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження проводили у 5 районах Львівської області, які розташовані у різних геокліматичних умовах: Дрогобицькому (передгір’я), Золочівському, Сокальському, Яворівському (рівнина) і Турківському (гірський район). Результати скри­нінгу новонароджених аналізували окремо по кожному із обстежених районів. Забір крові здійснювали на 3-тю–5-ту добу після народження. Вміст ТТГ у крові 167 не­мов­лят визначали імуноферментним методом, використовуючи чеські тест-системи «IMMUNO-TECH TSH IRMA». Для епідеміологічної характеристики неонатальних порушень тиреоїдної системи використовували рекомендації ВООЗ: ступінь тяжкості йодної недостатності в ендемічному районі оцінювали за частотою виявлення при скринінгу значень ТТГ>5 мМО/л і трактували як легкий (при частоті 3–19,9%), середній (20–39,9%), важкий (≥40%) (WHO, UNICEF, ICCIDD, 1993). На етапі скри­нінгу при збільшенні концентрації гормону вище критичного рівня (≥20 мМО/л), яка підтверджувалася повторним визначенням в тому ж самому зразку крові рівня ТТГ вище порогового, результат розцінювали як первинно-позитивний. В цих випадках повідомлення про необхідність повторного обстеження дитини направляли в дитячу поліклініку за місцем проживання для уточнення діагнозу. Проводили аналіз історій пологів та новонароджених для визначення частоти ускладнень, а також згідно з історіями немовлят вивчали антропометричні показники росту та маси тіла при народженні. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програми S-Plus 2000 professional. Обраховані показники представлені у ви­гляді середніх значень та квадратичної помилки. Достовірність розбіжностей середніх величин визначали за t-критерієм для рівня достовірності p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз результатів проведеного скринінгу новонароджених у вибраних районах включав визначення показників, які характеризують адаптаційні можливості гіпофізарно-тиреоїдної системи немовлят у ­­пост­­­натальний період:

1) середню концентрацію ТТГ у новонароджених;

2) частоту виявлення і середню концентрацію ТТГ для ряду критичних рівнів: >5 мМО/л (епідеміологічний рівень), ≥20 мМО/л (граничний рівень норми). Загальну характеристику результатів неонатального скринінгу в районах Львівської області представлено у табл. 1.

n — кількість новонароджених в межах зазначеного рівня ТТГ; M±m — середнє арифметичне та середня похибка; f, % — частота у процентах виявлення ТТГ у зазначеній концентрації;
*р<0,05 порівняно з результатами по Яворівському району.

В цілому по області середній рівень ТТГ у новонароджених (М±m) становив 12,67±0,83 мМО/л, в тому числі в Дрогобицькому районі — 10,32±1,92 мМО/л, в Золочівському — 11,6±2,25 мМО/л, в Сокальському — 12,13±1,69 мМО/л, в Турківському — 14,94±2,02 мМО/л, в Яворівському — 13,04±1,42 мМО/л. Райони, включені в аналіз, характеризуються близькими значеннями середньої концентрації гормону в крові новонароджених, що видно з табл. 1. Показники порівнювали з результатами рівня ТТГ у новонароджених Яворівського району (розташований на рівнині та теоретично має найкраще йодне забезпечення і найбільшу вибірку). Достовірна різниця середніх значень рівня ТТГ спостерігається у Дрогобицькому та Сокальському районах порівняно з середнім результатом у Яворівському районі лише у групі результатів понад 20 мМО/л. Як показав проведений аналіз отриманих результатів, показники рівня ТТГ у крові новонароджених по різних районах практично не відрізнялися і були в межах від 10,32±1,92 до 14,94±2,02 мМО/л. Найбільшу частоту випадків з нормальним значенням рівня ТТГ у крові новонароджених відзначали у Яворівському (35,21%) та Дрогобицькому (34,62%) районах. Найнижчий відсоток випадків з нормальним значенням рівня ТТГ спостерігали у новонароджених Сокальського району (16,67%). Якщо проводити аналіз значень вище критичних рівнів, то таких результатів найбільше у Сокальському (83,33%) та Турківському (79,31%) районах. Порівняно з цими районами ситуація у Яворівському краща — тільки у 64,79% немовлят рівень ТТГ у крові вищий 5 мМО/л. До недавнього часу територія Львівської області вважалася одним з найбільших в Україні регіоном з дефіцитом йоду в біосфері. За останні роки ситуація з йодним забезпеченням населення Західної України значно поліпшилася, про що свідчать проведені національні дослідження наприкінці 2002 р. (Кравченко В.І. та співавт., 2005; Миронюк Н.І. та співавт., 2005). Проте проведене дослідження рівня ТТГ у новонароджених Львівської області як епідеміологічного критерію оцінки важкості йодної недостатності свідчить, що серед немовлят недостатність йоду має досить виражений характер (табл. 2).

За даними таблиці у всіх районах спостерігали високу частоту неонатальної гіпертиреотропінемії (НГТ), а середні показники рівня ТТГ (див. табл. 1) у всіх районах перевищують 5 мМО/л. Згідно з критеріями тяжкості зобної ендемії (ВООЗ) частка результатів ТТГ>5 мМО/л понад 40% свідчить про гостру нестачу йоду. Як показують результати при обстеженні немовлят у зазначених районах ( див. табл. 2), частка результатів >5 мМО/л у межах 64,79–83,33, що викликає велике занепокоєння та свідчить про над­звичайно низький рівень профілактичних заходів серед вагітних. Частота випадків неонатальної гіпертиреотропінемії понад 5 мМО/л була найбільшою у Сокальському та Турківському районах (відповідно 83,33 та 79,31%), що свідчить про наявність вираженого йодного дефіциту внаслідок клімато-географічного розташування цих районів і може бути додатково зумовлене впливом екологічного забруднення. Найбільшу кількість новонароджених з неонатальною гіпертиреотропінемією вище критичного рівня 20 мМО/л реєструють у Турківському (31,03%) та Яворівському (28,17%) районах. Як показав аналіз історій пологів, третина вагітних не проходила огляд ендокринолога у період вагітності, вживання йодо­вмісних препаратів мало спорадичний характер, в період вагітності та пологів відзначали ускладнення у матерів і новонароджених. Так, у Яворівському районі патологія серед породіль становила 42,25%, серед яких у третини була анемія, майже у 25% ендо­кринна патологія (дифузний зоб, гіпоталамічний синдром), а патологія немовлят становила 32,39%. У Дрогобицькому районі частоту ускладнень перебігу вагітності відзначали у 65,38%, анемію — у 19,23% жінок, а у 61,54% немовлят — ускладнення під час пологів та в ранній постнатальний період. У Сокальському районі згідно з історіями пологів 41,67% новонароджених мали патологію. За даними деяких авторів підвищення рівня ТТГ до порогового рівня (20 мМО/л) є компенсаторним (Коваленко Т.В., 2001). Але підвищений вміст ТТГ понад 20 мМО/л у крові свідчить про гіпотиреоїдний стан у новонароджених. Неонатальна гіпертиреотропінемія трактується як порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної системи немовлят у постнатальний період, яке має транзиторний характер, проявляється тиреоїдною недостатністю та компенсаторною гіпертиреотропінемією. У більшості випадків неонатальний гіпотиреоз має транзиторний характер з тривалістю від 10–30 днів до 10–13 міс, такий перебіг у більшості дітей, народжених в умовах йодного дефіциту, не виключає його негативного впливу на здоров’я дитини, що спонукає до проведення рескринінгу, спостереження в динаміці, обстеження матері. Частота випадків транзиторного гіпотиреозу в новонароджених в межах від 1,7 до 14% у йододефіцитних регіонах зростає до 10–36% (Касаткина Е.П., 2000), що підтверджується проведеним дослідженням. Наявність йодного дефіциту збільшує ризик виникнення природженого гіпотиреозу у дитячій популяції в сотні разів порівняно з поширенням спорадичних випадків (Phillips D.J., 2001). У проведеному дослідженні у 43 немовлят (25,75% загальної кількості обстежених) рівень ТТГ був вищим критичного (20 мМО/л). Найбільша кількість випадків НГТ спостерігалася у Турківському та Яворівському районах. Приблизно з однаковою частотою цю патологію відзначено у Дрогобицькому (23,08%), Золочівському (17,65%), Сокальському (20,83%) районах. Звертає на себе увагу той факт, що в усіх обстежених районах Львівської області за результатами ТТГ виявлено йодну ендемію тяжкого ступеня.

Через нечіткість та відсутність специфічної симп­томатики транзиторної гіпертиреотропінемії у новонароджених досить важко провести диференційну діагностику між транзиторним та природженим гіпотиреозом, саме тому необхідне проведення повторного визначення ТТГ, що знизить ризик запізнілої діагностики.

Хронічний дефіцит йоду і відсутність планомірної системи його профілактики негативно позначаються на здоров’ї майбутньої матері та розвитку плода і новонародженого. Одним із проявів негативного впливу йодної недостатності на плід в період вагітності є затримка внутрішньоутробного розвитку (Забор В.С., 2003). Було проведено аналіз маси тіла та зросту у немовлят, яким проводили скринінгові дослідження рівня ТТГ (середні показники наведено у табл. 3).

*р<0,05 порівняно з результатами по Яворівському району.

Середні показники зросту та маси тіла немовлят в усіх обстежених районах не відрізнялися від стандартів і мали незначні коливання. Як відомо, фізіологічні ефекти дії тиреоїдних гормонів на фізичний розвиток плода менш виражені, ніж після народження (Држевецкая И.А., 1987). Затримка фізичного розвитку та диференціювання скелета проявляються характерними змінами у постнатальний період за наявності тривалого гіпотиреоїдного стану.

Як видно з табл. 4, середні показники зросту та маси тіла в обстежених новонароджених, які мають різний рівень ТТГ у крові, без достовірно значимих відмінностей, найбільші середні значення спостерігаються у дітей, рівень ТТГ яких був у межах 5–20 мМО/л.

При аналізі зросту та маси тіла у обстежених немов­лят за персентильними номограмами більшість результатів обох показників у хлопчиків і дівчаток була у 3–50 персентильних коридорах. Але у всіх районах були новонароджені, зріст або маса тіла яких виходили за межі 10 та 90 персентилей. Згідно з розробленими референс-стандартами фізичного розвитку новонароджених дітей Львівської області (Забор В.С., 2002) новонароджений вважається малим за зростом або масою тіла щодо гестаційного віку, якщо його антропометричні показники нижчі 10 персентилей. Відповідно новонароджений вважається великим, якщо його антропометричні показники понад 90 персентилей. Аналіз персентильних показників наведено у табл. 5.

За даними дослідження у Дрогобицькому районі 12,5% новонароджених хлопчиків та 20% дівчаток мають малу масу тіла щодо гестаційного віку, в Золочівському районі кількість дівчаток з малою масою тіла відповідно до гестаційного віку сягає 22,22%. В інших районах ці показники дещо кращі, але в цілому немовлят з малою масою тіла при народженні було від 2,56 до 22,22%. Аналіз зросту показав, що серед новонароджених тільки 10% дівчаток у Дрогобицькому районі мають показники нижчі 10 персентилей. Діти з великою масою тіла та зростом щодо гестаційного віку були у всіх районах, крім Сокальського. Так, від 6,45 до 10% немовлят мали велику масу тіла, в той час діти з великим зростом становили від 5 до 11,11% народжених у районі. Таким чином, транзиторна гіпертиреотропінемія внаслідок йодної недостатності може призводити до порушень у фізичному розвитку новонароджених. Згідно з отриманими даними 16,8% немовлят мають антропометричні показники, які виходять за межі 10 та 90 персентилей.

Природжений гіпотиреоз значно погіршує перебіг і провокує розвиток інших захворювань, може спричинити незворотні зміни центральної нервової системи. Скринінгові обстеження немовлят навіть в умовах незначного йододефіциту мають велике значення, своєчасна діагностика природженого гіпотиреозу визначає ефективність подальшої замісної терапії. Здійснення профілактичних заходів, особливо серед вагітних, значно ефективніше, ніж лікування наслідків йодної недостатності. Транзиторний гіпотиреоїдний стан, який пов’язаний з внутрішньоутробно перенесеним дефіцитом йоду, може бути причиною порушення фізичного розвитку дітей, а також легких ментальних порушень, які надзвичайно поширені та є найчастішим варіантом розумової відсталості.

Таким чином, проведені дослідження в різних районах Львівської області, що можуть бути віднесені до рівнинної місцевості (Золочівський, Сокальський, Яворівський), передгір’я (Дрогобицький) та гірської місцевості (Турківський) за даними результатів ТТГ у крові новонароджених засвідчили про наявність важкого ступеня недостатності йоду. Вірогідно, наявність йододефіциту зумовила високу частоту ускладнень у період вагітності та пологів у матерів та новонароджених. Проведені нами дослідження вказують на необхідність масового скринінгу рівня ТТГ у новонароджених, який вже розпочато у деяких західних областях.

ВИСНОВКИ

1. Частота випадків гіпертиреотропінемії при скринінговому дослідженні новонароджених становила 70,06%, в усіх вибраних для скринінгу районах області високий відсоток значень ТТГ понад 5 мМО/л вказував на значну йодну недостатність.

2. Транзиторне зниження функції щитовидної залози, за даними скринінгового дослідження, виявлено в 43 новонароджених, що становить по області 25,75%.

3. У всіх районах середній показник рівня ТТГ перевищував нормальні значення та корелював з частотою НГТ, по області становив 12,67±0,83 мМО/л.

4. Згідно з отриманими даними 16,8% немовлят мали антропометричні показники, які виходили за межі 10 та 90 персентилей. У всіх обстежених районах середні показники зросту та маси тіла не відрізнялися від стандартів та мали незначні коливання, хоча більшість результатів реєстрували у 3–50-персентильному коридорах.

ЛІТЕРАТУРА

• Држевецкая И.А. (1987) Эндокринная система растущего организма (Учебное пособие). Москва, 207 с.
• Забор В.С. (2002) Референс-стандарти фізичного розвитку новонароджених дітей міста Львова та Львівської області. Львівський медичний часопис, 8(2): 7–11.
• Забор В.С. (2003) Перинатальні чинники ризику синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку новонароджених у м. Львові та Львівській області. Буковинський медичний вісник, 7(1): 28–29.
• Касаткина Є.П. (2000) Йоддефицитные заболевания у детей и подростков. Леч. врач., 10: 5–7.
• Коваленко Т.В. (2001) Неонатальный транзиторный гипотиреоз: прогноз для здоровья и развития детей. Пробл. эндокринол., 6: 23–26.
• Кравченко В.І., Ткачук Л.А., Турчин В.І. та ін. (2005) Споживання йодованих продуктів та стан йодної забезпеченості населення України. Доповіді національної академії наук України, 10: 188–194.
• Миронюк Н.І., Кравченко В.І., Турчин В.І. (2005) Оцінка рівня забезпеченості йодом населення та споживання йодованих продуктів у західному регіоні України відповідно до національних досліджень. Проблеми ендокринної патології, 1: 42–50.
• Delange F. (2001) Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad. Med. J., 77(906): 217–220.
• Klett M. (1997) Epidemiology of congenital hypothyroidism. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 105(Suppl. 4): 19–23.
• Leger J. (1998) Congenital hypothyroidism. Rev. Prat., 48(18): 2001–2005.
• Phillips D.J. (2001) Iodine and the elimination of endemic goiter in Britain: the story of an accidental public health triumph. J. Epidemiol. Community Health, 4: 391–393.
• WHO, UNICEF, ICCIDD (1993) Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control programme. WHO/NUT/93.1. WHO publ., Geneva, p. 1–33.

Адреса для листування:
Миронюк Наталія Іванівна
04114, Київ, Вишгородська, 69
Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України
E-mail: [email protected]