Вибір задньої методики роз’єднання анатомічних компонентів черевної стінки при післяопераційних вентральних грижах гігантських розмірів

Вступ

Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж гігантських розмірів (ПВГГР), незважаючи на впровадження сучасних методик роз’єднання анатомічних компонентів черевної стінки (component separation), у поєднанні з алопластикою є досить актуальною проблемою, оскільки частота рецидивів після проведення таких операцій коливається в межах 10–25%, а частота місцевих ранових ускладнень у вигляді сером досягає 60%, гнійних запалень післяопераційної рани — 1,5–4,8%, нориць черевної стінки — 3%, виникнення хронічного післяопераційного болю — 4,5–6% [1, 2]. Серед загальних ускладнень при лікуванні ПВГГР домінуючою є інтраабдомінальна гіпертензія (ІАГ), яка, за даними літературних джерел, сягає 50% [3, 4].

Основними причинами виникнення цих ускладнень є широка десекція тканин черевної стінки, натяг компонентів при їх зшиванні та зменшення об’єму черевної порожнини, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і розвитку інтраабдомінальної гіпертензії [10–12].

На наш погляд, удосконалення задньої методики роз’єднання анатомічних компонентів черевної стінки TAR (Transversus abdominis muscle release) шляхом поєднання з інтраабдомінальною алопластикою (IPOM) буде зменшувати натяг тканин, створювати оптимальний об’єм черевної порожнини та покращить результати лікування ПВГГР.

Мета: підвищити ефективність хірургічного лікування ПВГГР шляхом використання удосконаленої методики TAR.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено аналіз хірургічного лікування 154 пацієнтів з ПВГГР, яким за період 2014–2022 рр. виконували задні методики роз’єднання анатомічних компонентів черевної стінки у поєднанні з алопластикою. Вік пацієнтів становив 33–77 років (середній вік 56,4±1,3 року). Жінок налічувалося 89 (57,8%), чоловіків — 65 (42,2%).

Відповідно до класифікації Європейського товариства хірургів-герніологів (European Hernia Society) пацієнтів розподіляли наступним чином: M_1–4W₃R₀ — у 48 (31,2%), M_1–4W₃R₁ — y 12 (7,8%), M_2–5W₃R₀ — y 41 (26,6%), M_1–5W₃R₀ — y 43 (27,9%), M_1–5W₃R₁ — y 10 (6,5%) [8].

Основну групу становили 74 пацієнти з ПВГГР, у яких виконували удосконалену методику TAR у поєднанні з інтраабдомінальною алопластикою IPOM.

Сутність удосконаленої методики полягала в тому, що після виділення грижового мішка по краю дефектів розрізали піхви прямих м’язів живота. Задні стінки апоневротичних піхв мобілізували від прямих м’язів. Після цього по латеральному краю мобілізованих апоневротичних піхв прямих м’язів розрізали апоневроз внутрішнього косого м’яза живота та мобілізували внутрішній косий м’яз від поперечного м’яза. Після розрізання поперечного м’яза по краю апоневротичної піхви прямого м’яза та його мобілізації, інтраабдомінально розміщували сітку з антиадгезивним покриттям відповідних розмірів та фіксували її по периметру дефекту. М’язово-апоневротичні краї дефекту над сіткою зближали дозовано і пришивали їх до сітки так, щоб внутрішньочеревний тиск (ВЧТ) не перевищував 5 мм рт. ст. Це дозволяло закрити грижовий дефект без натягу тканин та без підвищення ВЧТ [13].

ВЧТ вимірювали інтраопераційно, використовуючи катетер Фолея та закриту систему UnoMeter Abdo-Pressure. За нульову позначку брали лобкове зрощення [5, 6].

Групу порівняння становили 76 пацієнтів із ПВГГР, у яких виконували класичну задню методику component separation за Сarbonell у поєднанні з ретромускулярною алопластикою [7, 9].

Результати хірургічного лікування у пацієнтів основної групи та групи порівняння оцінювали з врахуванням частоти та рівня виникнення ІАГ, частоти загальних та місцевих ранових ускладнень, а також рецидивів у віддалений післяопераційний період.

Результати

Результати вимірювання ВЧТ у пацієнтів основної групи показали, що через 6–24 год після операції у 73 (98,6%) пацієнтів ВЧТ був у межах 7,1±1,3 мм рт. ст. і лише у 1 (1,4%) пацієнта виявлено ІАГ І ступеня, яка була зумовлена парезом кишечнику. Після проведення консервативного лікування та усунення парезу кишечнику через 48 год ВЧТ становив 5,7 мм рт. ст., що відповідало нормі.

У 80 пацієнтів групи порівняння, у яких виконували класичну задню методику роз’єднання анатомічних компонентів за Carbonell з ретромускулярною алопластикою, діагностована ІАГ різного ступеня тяжкості у 9 (11,2%) пацієнтів. Серед них у 2 пацієнтів виникла ІАГ ІІІ ступеня. Цим пацієнтам проводили пролонговану штучну вентиляцію легень, перидуральну анестезію, назогастральну декомпресію шлунка, стимуляцію функції кишечнику (метоклопрамід, прозерин, гіпертонічні клізми), інфузійну терапію розчинами кристалоїдів та ін. Завдяки цим заходам у 8 пацієнтів відновився пасаж по кишечнику та ВЧТ знизився до 8,1±2,1 мм рт. ст. У 1 пацієнта з ВЧТ 25,1±1,2 мм рт. ст. проведені консервативні заходи не давали результатів, у зв’язку з чим виконана декомпресивна релапаротомія.

Частоту ускладнень з боку післяопераційної рани вивчали та порівнювали між собою у пацієнтів основної групи та групи порівняння. В основній групі пацієнтів на ділянці післяопераційної рани сероми відмічали у 6 (8,1%), інфікування післяопераційної рани — у 1 (1,4%), некроз шкірних країв рани — у 1 (1,4%) пацієнта. У групі порівняння сероми виникли у 10 (12,5%), інфікування післяопераційної рани — у 3 (3,8%), некроз шкірних країв рани — у 3 (3,8%) пацієнтів. Виникнення більш високої частоти місцевих ранових ускладнень у пацієнтів групи порівняння зумовлено більш широкою мобілізацією підшкірної основи від апоневротичних тканин та значним натягом тканин при ушиванні черевної стінки.

Віддалені результати вивчені у 51 пацієнта основної групи та у 80 пацієнтів групи порівняння.

Рецидив ПВГГР відмічено лише у 1 (1,4%) пацієнта основ­ної групи. Причиною цього стало значне інфікування післяопераційної рани на фоні недотримання пацієнтом призначених рекомендацій. При прогресуванні нагноєння рани відбулося відшарування та зміщення сітчастого імплантату, що й призвело до рецидиву ПВГГР. Серед групи порівняння рецидиви виявлені у 10 (12,5%) пацієнтів, що статистично значимо перевищує частоту рецидивів в основній групі (р=0,033).

Обговорення

Отримані результати свідчать, що тенденція до вищої вірогідності виникнення ІАГ відмічена у пацієнтів після виконання класичної методики роз’єднання анатомічних компонентів черевної стінки за Carbonell у поєднанні з алопластикою sublay (12,5%). Це підтверджує більш високу ефективність удосконаленої методики TAR порівняно з класичною методикою Carbonell за рахунок збільшення площі черевної стінки, більш раціонального закриття черевної порожнини у поєднанні з алопластикою та мінімізації ризику виникнення інтраабдомінальної гіпертензії, що підтверджувалося її виникненням лише у 1 (1,4%) пацієнта.

У 80 пацієнтів групи порівняння, у яких використовували лише методику Carbonell, ретроспективна оцінка післяопераційних результатів показала, що у 9 (11,2%) пацієнтів діагностована ІАГ різного ступеня тяжкості, зокрема у 2 пацієнтів — ІАГ ІІІ ступеня. Серед них у 8 (10%) пацієнтів ІАГ усунена консервативними заходами. У 1 (1,2%) пацієнта з ВЧТ 25,1±1,2 мм рт. ст. виконана декомпресивна релапаротомія. Статистична оцінка різниці між групою порівняння у зіставленні з основною групою статистично значима (р=0,013).

Отримані результати демонструють статистично значиме (p<0,05) зниження відносного ризику рецидивів в основній групі у зіставленні з групою порівняння на 90% (відносний ризик 0,10). За іншими показниками післяопераційних ускладнень зниження відносного ризику ускладнень не є статистично значимим, проте демонструє тенденцію до зниження вірогідності ускладнень в основ­ній групі.

Висновки

1. Використання при ПВГГР удосконаленої задньої методики component separation TAR у поєднанні з алопластикою IPOM дозволяє зменшити натяг тканин черевної стінки, забезпечує створення оптимального об’єму черевної порожнини, що знижує вірогідність виникнення ІАГ до 1,4% проти 12,5% групи порівняння.

2. Поєднання удосконаленої методики TAR та алопластики IPOM з використанням сітки з антиадгезивним покриттям сприяє покращанню результатів лікування ПВГГР, а саме частота рецидивів ПВГГР знизилася до 1,4% проти 12,5% у групі порівняння, частота сером — до 8,1% проти 12,5%, інфікування післяопераційної рани — до 1,4% проти 3,8%, некроз шкірних країв — до 1,4% проти 3,8%.

Список використаної літератури

• 1. Ferdinand Cockerling. Recurrent Incisional Hernia Repair. Front.Surg., 14 May 2019 6–26. DOI: 10.3389/fsurg.2019.00026.
• 2. Liang M.K., Holihan J.L., Itani K. et al. (2017) Ventral hernia management — expert consensus guided by systematic review. Ann. Surg., 265: 80–89. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001701.
• 3. Gupta H.P., Khichar P.R., Porwal R. et al. (2019) The Duration of Intra-abdominal Hypertension and Increased Serum Lactate Level are Important Prognostic Markers in Critically Ill Surgical Patient’s Outcome: A Prospective, Observational Study. Niger J. Surg., 25(1): 1–8. doi: 10.4103/njs.NJS_7_18.
• 4. Newman R.K., Dayal N., Dominique E. (2022) Abdominal compartment Syndrom. UC Davis Medical Center, 25–29.
• 5. Rogers W.K., Garcia L. (2018) Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open Abdomen. Chest, 153(1): 238–250. DOI: 10.1016/j.chest.2017.07.023.
• 6. Muresan M., Muresan S., Brinzaniuc K. et al. (2017) How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome? A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore), 96(5). DOI: 10.1097/MD.0000000000006006.
• 7. Cornette B., De Bacquer D., Berrevoet F. (2018) Component separation technique for giant incisional hernia. Am. J. Surg., 215: 719–726. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2017.07.032.
• 8. Muysoms F.E., Miserez F.M. (2009) Berrevoet-Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, 13(4): 407–414. DOI: 10.1007/s10029-009-0518-x.
• 9. Carbonell A.M., Cobb W.S., Chen S.M. (2008) Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia, 12(4): 359–362. DOI: 10.1007/s10029-008-0356-2.
• 10. Oprea V., Mardale S., Buia F. et al. (2021) The influence of Transversus Abdominis Muscle Release (TAR) for complex incisional hernia repair on the intraabdominal pressure and pulmonary function. DOI: 10.1007/s10029-021-02395-8.
• 11. Zolin S.J., Fafaj A., Krpata D.M. (2020) Transversus abdominis release (TAR): what are the real indications and where is the limit? Hernia, 24: 333. DOI: 10.1007/s10029-020-02150-5.
• 12. Baco S., Mitric M. (2022) Cureus Transversus Abdominis Muscle Release in Giant Incisional. Hernia, 14(8): 24–24. DOI: 10.7759/cureus.28277.
• 13. Feleshtynsky Ya.P., Marshtupa O.S. Certificate of copyright registration of the work: Optimization of the posterior technique of dissection of anatomical components of the abdominal wall using an intra-abdominal mesh with an anti-adhesive coating in postoperative giant ventral hernias. No. 112450.

Надійшла до редакції/Received: 13.11.2023
Прийнято до друку/Accepted: 17.11.2023