Ультразвукова допплерографічна стратегія в діагностиці та лікуванні токсичних форм зоба

Вступ

Діагностика та лікування токсичних форм зоба, попри достатню вивченість проблеми та можливості комплексного лікування, з метою запобігання розвитку ускладнень змушують повертатися до пошуку та вдосконалення сучасних діагностичних тестів з підбором нових схем лікування та визначенням показань до хірургічного втручання [1–3]. Для цього у комплекс обстежень додають більш якісні та достовірні діагностичні тести [4, 5]. Ультразвукова допплерографія (УЗДГ) розширює діагностичний діапазон. Ультразвукові сканери «HDI 5000» та «HDI 3000» («ATL Philips», США) з лінійними широкополосними датчиками 12,5 МГц та «Aloka 1700» («Hitachi», Японія) дають можливість отримати ехограму тканини з відображенням кольорового допплерівського картування (КДК) та енергетичного допплерівського картування (ЕДК), ехограму тривимірної віртуальної ангіографії [6, 7]. Сучасні допплерографічні дослідження не тільки констатують наявність патології, але й дозволяють проводити динамічний нагляд за якістю лікування, аргументовано встановлювати показання до хірургічного втручання [8, 9].

Гіперплазія епітелію щитоподібної залози (ЩЗ), дистрофія і склероз строми з проліферацією лімфоїдних, плазматичних інфільтратів постійно змінюють ультраструктуру тканини, що дає неправильну або неповну інтерпретацію лікарями даних ультразвукового дослідження [10, 11]. Для запобігання невиправданій, несвоєчасній та неадекватній за обсягом операції необхідно в процесі лікування виробити правильну діагностичну стратегію, що об’єднує діагностичне значення в динаміці: клінічна картина, УЗДГ, гормональний спектр, сканування, за показаннями — пункційна біопсія [8, 10].

Мета: в процесі лікування та підготовки до хірургічного втручання визначити при комплексному обстеженні діагностичну цінність УЗДГ.

Об’єкт і методи дослідження

На обстеженні або лікуванні у відділенні ендокринної хірургії Київської міської клінічної лікарні № 3, хірургічному відділенні Медичного центру «Медбуд» (Київ) та в Медичному центрі «Діагностикум» (Хмельницький) у період 2010–2022 рр. перебували 230 пацієнтів з токсичними формами зоба віком 20–75 років, 62 (27%) чоловіки і 168 (73%) жінок.

Усім пацієнтам початок сканування проводили у В-режимах з використанням лінійних датчиків 12,5 Мгц у повздовжній, косій, поперечній проєкції. Оцінювали структуру, розміри, ехогенність тканини, контури ЩЗ, наявність чи відсутність утворень. Проведені обстеження на ультразвукових сканерах «HDI 5000» та «HDI 3000» («ATL Philips», США) з лінійними широкополосними датчиками 12,5 МГц давали можливість отримати судинну ехограму паренхіми та по периферії капсули з відображенням КДК та ЕДК. Спектрограма кровотоку визначала пікову систолічну швидкість, кінцеву діастолічну швидкість та індекс резистентності (ІР).

В окрему групу виділено 42 хворих, у яких тиреотоксикоз був проявом вузлових форм захворювання паренхіми ЩЗ. Додатково цій категорії хворих виконано тонкоголкову аспіраційну біопсію ЩЗ з одержанням цитологічного висновку. Вищезазначені діагностичні ультразвукові та допплерографічні ознаки порівнювали з результатами післяопераційного патогістологічного діагнозу. Одержані результати оброблені загальноприйнятими статистичними методами.

Результати та їх обговорення

Ультразвукова ехосеміотика токсичних форм ЩЗ змінюється залежно від тривалості захворювання, якості проведеного лікування та властивості організму здійснювати аутоімунну агресію паренхіми ЩЗ. Так, на ранніх стадіях захворювання до проведеного лікування у 32 (14%) пацієнтів у В-режимі на фоні нормальної ехощільності навколишніх тканин наявні ділянки з дрібнозернистою структурою, крапковими гіперехогенними включеннями.

У 78 (34%) пацієнтів на фоні збільшеного у 2 рази об’єму ЩЗ при лікуванні знижується ехощільність тканин з наявністю дрібних різнокаліберних (діаметр 2–3 мм) гіпоехогенних включень круглої форми з чіткими контурами несудинного генезу і гіперехогенних включень крапкового характеру. У 120 (52%) пацієнтів зниження ехощільності з множинними гіперехогенними включеннями крапкового або лінійного характеру надають ЩЗ картину неод­норідності структури, що відмічають при тривалому перебігу тяжких форм гіперплазованої паренхіми ЩЗ при тиреотоксикозі. Це відповідає ехосеміотиці ауто­імунного тиреоїдиту Хашимото.

Дані КДК та ЕДК показують судинну ехограму паренхіми та периферії капсули. Лише у 16 (7%) хворих молодого віку при клінічній картині тиреотоксикозу в процесі лікування в перші 2–3 міс у ЩЗ визначається активний кровотік по всій тканині. У 140 (61%) хворих до проведеного курсу лікування тиреостатичними препаратами визначали посилений пери- або інтратканинний кровотік з ІР 0,32–0,42, з дифузно вираженим (зливним) розподілом судин (симптом «палаючого степу», або «тиреотоксичного пекла») (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Допплерографічна картина кровотоку по всій паренхімі ЩЗ при дифузному токсичному зобі до лікування

Рисунок 2. Допплерографічна картина кровотоку по всій паренхімі ЩЗ при дифузному токсичному зобі до лікування

Після проведеного курсу активного лікування допплерографічна картина кровотоку в паренхімі вже не мала чіткого рівномірного розподілу при високому значенні ІР (0,72), і кровотік визначався КДК тільки по периферії (рис. 3). Вже після оперативного втручання гістологічна характеристика видаленої тканини пояснила в цьому випадку діагностичну ситуацію. Зміна схеми кровообігу пов’язана із заміною гіперактивної паренхіми лімфоїдною, фіброзною тканиною і вогнищевими локусами осифікації. У 32 (14%) пацієнтів широкий діапазон коливань показників ІР 0,34–0,74 розцінено як результат кровообігу по дрібній сітці судин, появу ділянок артеріовенозних шунтів та різноманітних звужень просвіту судин, рубцевих змін зов­ні та прогресування рецидиву основного захворювання.

Рисунок 3. Допплерографічна картина кровотоку в паренхімі ЩЗ при дифузному токсичному зобі в процесі лікування

У 42 (18%) хворих, особливо віком ≥60 років, у процесі лікування відмічається поступова тенденція переходу стану в стійку клінічну картину гіпотиреозу з ехосеміотикою аутоімунного тиреоїдиту.

У таблиці представлено стан ехоструктури паренхіми ЩЗ та її кровопостачання до, в процесі та після консервативного лікування. З досягненням компенсації функції ЩЗ після проведеного консервативного лікування тиреостатичними препаратами ехографічна картина її паренхіми змінює свою ехосеміотику в бік покращання якісних та кількісних показників.

Таблиця. Ультразвукові та допплерографічні ознаки стану паренхіми ЩЗ залежно від проведеного консервативного лікування

Дослідження вузлів з використанням КДК на фоні клінічного тиреотоксикозу дало можливість виокремити типи судинних малюнків: різноманітний за інтенсивністю перинодулярний кровотік у 26 (62%) пацієнтів з ІР 0,45–0,54 (рис. 4), нерівномірний по паренхімі вузла та перинодулярний кровотік у 6 (14%) пацієнтів з ІР 0,38–0,44 (рис. 5, 6).

Рисунок 4. Допплерографічна картина нерівномірного кровотоку по паренхімі та перинодулярній зоні вузла на фоні клінічного тиреотоксикозу до проведеного курсу лікування

Рисунок 5. Допплерографічна картина різноманітного перинодулярного кровотоку вузла в процесі лікування тиреотоксикозу

Рисунок 6. Допплерографічна картина нерівномірного кровотоку по паренхімі та перинодулярній зоні вузла на завершальній стадії лікування тиреотоксикозу

Відсутність кровотоку в патологічному вогнищі та навколо нього у 10 (24%) випадках також виявлено в процесі та після проведеного курсу лікування. Для більш точної верифікації допплерівських ехограм результати зіставляли з інтраопераційною оцінкою видаленого препарату, що дало змогу встановити наступну закономірність: вузол з добре вираженою морфологічно щільною капсулою, що відокремлює її по консистенції від прилеглої паренхіми, має добре виражений перинодулярний кровотік і ІР 0,38–0,44. Візуально нещільна тонка капсула вузла, що відповідає на В-ехограмі феномену «halo» з гіпоехогенним пояском і зниженою, неод­норідною ехощільністю, дає ІР 0,45–0,54, що демонструє змішаний інтра- і перинодулярний кровотік. Закономірно, що заповнення вузла колоїдом, тканинним детритом, деструкцією, фіброзом, кальцинацією не дають інтранодального кровотоку в цих патологічних вогнищах, він може незначно прослідковуватися фрагментарно тільки по периферії вузла.

Висновки

1. УЗДГ ехоструктури і параметрів васкуляризації паренхіми ЩЗ підвищує ефективність доопераційної діагностики та ступінь підготовки пацієнта до операції.

2. Рівень ІР є кількісним інформативним показником кровотоку, що доповнює дані про ангіоархітектоніку тканини в КДК, використання якого дає обґрунтування для визначення стану компенсації та ефективності консервативного лікування в динаміці і повинен входити в стандарт під час дообстеження та динамічного спостереження хворих.

Список використаної літератури

• 1. Ляшук П.М., Станкова Н.І. (2010) Диференційний діагноз тиреотоксикозу. Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія, 2(31): 68–70.
• 2. Підченко Н.С. (2020) Тиреотоксикоз. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування. Частина І. Укр. радіол. онкол. журн., 28(2): 154–163. doi.org/10.46879/ukroj.2.2020.154–16.
• 3. Ross D.S., Burch H.B., Cooper D.S. et al. (2016) 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis. Thyroid, 26(10): 1343–1421. Doi: 10.1089/thy.2016.0229.
• 4. De Leo S., Lee S.Y., Braverman L.E. (2016) Hyperthyroidism. Lancet, 388(10047): 906–918. doi: 10.1016/S0140- 6736(16)00278-6.
• 5. Huang J., Zhao J. (2023) Quantitative Diagnosis Progress of Ultrasound Imaging Technology in Thyroid Diffuse Diseases. Diagnostics, 13(4): 700.
• 6. Seifert P., Ullrich S.L., Kühnel C. et al. (2023) Optimization of Thyroid Volume Determination by Stitched 3D-Ultrasound Data Sets in Patients with Structural Thyroid Disease. Biomedicines, 11(2): 381.
• 7. Spaletta G., Sofroniou M., Barbaro F. et al. (2023) A Computational Template for Three-Dimensional Modeling of the Vascular Scaffold of the Human Thyroid Gland. Tissue Engineering Part A, 29(1–2): 47–57.
• 8. Паньків В.І. (2012) Синдром тиреотоксикозу. Міжнар. ендокринол. журн., 4(44): 102–116.
• 9. Gong H., Chen J., Chen G. et al. (2023) Thyroid region prior guided attention for ultrasound segmentation of thyroid nodules. Comp. Biol. Med., 155: 106389.
• 10. Kahaly G.J., Bartalena L., Hegedüs L.et al. (2018) European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur. Thyroid J., 7(4): 167–186. doi.org/10.1159/0004903842.
• 11. Negro R., Greco G. (2023) Patients undergoing endocrine consultation and first diagnosis of nodular disease: Indications of thyroid ultrasound and completeness of ultrasound reports. Endocrine, 1–6.

Надійшла до редакції/Received: 01.05.2023
Прийнято до друку/Accepted: 07.05.2023