ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРЕПАРАТОМ СЕРМИОН (НИЦЕРГОЛИН)

В настоящее время во всех странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности сахарного диабета, что позволяет ряду исследователей говорить о “глобальной эпидемии заболевания” (Тронько Н.Д. и соавт., 1996). В мире насчитывается более 120 млн больных сахарным диабетом и предполагается, что к 2010 году количество их достигнет 215 млн (Ziemet et al., 1997). Сахарный диабет приводит к значительному возрастанию смертности и уменьшению продолжительности жизни пациентов, прежде всего вследствие развития у них сердечно-сосудистых заболеваний (WHO, 1994; Semenkovich, Heinecke, 1997). Одним из частых проявлений кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете являются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. В результате клинико-эпидемиологических исследований установлено, что заболеваемость инсультом, прежде всего ишемическим, у больных сахарным диабетом в 2–3 раза выше по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции населения (Stegmayr B., Asplund K., 1995). У больных сахарным диабетом часто наблюдаются хронические нарушения церебрального кровообращения, приводящие к формированию синдрома хронической цереброваскулярной недостаточности. В свою очередь, нарушения кровообращения в сосудах головного мозга часто лежат в основе центральной диабетической нейропатии и энцефалопатии, проявляющихся нарушениями функционирования центральной нервной системы (ЦНС) у больных сахарным диабетом. Выделяют особую — ангиопатическую — форму диабетической энцефалопатии, развивающуюся вследствие поражения мозговых сосудов (Прихожан В.М.,1987).

Клинически цереброваскулярная недостаточность проявляется характерными симптомами в виде головной боли, эмоциональной лабильности, расстройства сна, снижения памяти, ощущения шума в ушах и голове, головокружения. При неврологическом исследовании у этих пациентов часто выявляют различные микроочаговые симптомы, такие, как симптом орального автоматизма, горизонтальный нистагм, центральный парез лицевого и подъязычного нервов и другие, свидетельствующие о развитии органического поражения головного мозга. Подобный симптомокомплекс чаще развивается у пациентов пожилого возраста, однако следует подчеркнуть, что характерной особенностью сахарного диабета является более раннее развитие при нем сосудистых поражений, в том числе цереброваскулярных расстройств, особенно у больных с длительным течением заболевания.

В основе хронической цереброваскулярной недостаточности могут лежать поражения сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока, нарушения механизмов регуляции церебральной гемодинамики, изменения реологических свойств крови. Так, типичной особенностью сахарного диабета является раннее и ускоренное развитие у больных атеросклероза сосудов крупного и среднего калибра разных сосудистых бассейнов. У больных сахарным диабетом часто возникает атеросклеротическое поражение экстра- и интракраниальных артерий, существенно повышена частота возникновения гемодинамически значимого (охватывающего более 50% просвета сосудов) стеноза сонных артерий. Так, стеноз сонных артерий наблюдается у 8,2% пациентов с сахарным диабетом и у 0,7% — такого же возраста без этого заболевания (Chan et al., 1983). При этом установлена корреляционная взаимосвязь степени выраженности стеноза сонных артерий и возраста больных, уровня холестерина в крови, курения и показателей артериального давления.

Представляют интерес сведения о развитии специфических диабетических поражений мелких сосудов головного мозга по типу церебральной микроангиопатии. Отмечены резкое утолщение, расщепление, гомогенизация, появление мелкозернистости базальной мембраны капилляров, сужение просвета микрососудов в результате некроза эндотелиальных клеток и выбухания цитоплазмы эндотелиоцитов (Moore S.A. et al., 1985). Подобные ультраструктурные изменения характерны и для микрососудов периферических нервов, сетчатки и других тканей при сахарном диабете.

Таким образом, изменения сосудистого русла у больных сахарным диабетом представляют собой сочетание специфических диабетических микроангиопатий и раннего выраженного атеросклероза крупных мозговых сосудов. Развивается особая форма поражения сосудов головного мозга — диабетическая церебральная ангиопатия.

В патогенезе церебральных сосудистых поражений важным является сочетание нарушений мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности. Снижение скорости регионарного мозгового кровотока было выявлено у больных сахарным диабетом как молодого, так и пожилого возраста (по сравнению с показателями у лиц аналогичных возрастных групп без сахарного диабета) (Wakisaka M. et al., 1990). В эксперименте было также отмечено снижение скорости кровотока в мозге у животных как с острой, так и с хронической гипергликемией (Duckrow R.B., 1990).

Наряду с изменениями сосудов головного мозга у больных сахарным диабетом наблюдают расстройства цереброваскулярной регуляции, проявляющиеся снижением адекватного ответа мозгового кровотока на соответствующие стимулы (Rodriguez G. et al., 1993), что также может существенно ограничивать компенсаторно-приспособительные возможности церебрального кровообращения и иметь значение для развития синдрома хронической цереброваскулярной недостаточности.

Несомненно, важное значение в формировании хронической церебральной сосудистой патологии имеет артериальная гипертензия, возникающая у более чем 60% пациентов с сахарным диабетом (Epstein M., 1997).

Исходя из вышесказанного, актуальной является разработка эффективных методов терапии цереброваскулярной недостаточности у больных сахарным диабетом.

Нами изучена эффективность препарата сермион (ницерголин) производства компании “Фармация и Апджон” в терапии хронической цереброваскулярной недостаточности у больных сахарным диабетом. Данный препарат представляет собой дериват лизергиновой кислоты. Фармакологическая активность сермиона обусловлена его ингибирующим влиянием на a-адренорецепторы сосудов, вследствие чего препарат оказывает выраженное вазодилатирующее действие, а также положительным влиянием на церебральный метаболизм, активацией холинергических, адренергических, дофаминергических проводящих систем головного мозга, подавлением процессов апоптоза клеток. Так, ницерголин улучшает обмен веществ в головном мозге в условиях ишемии и гипоксии, что проявляется увеличением захвата и утилизации глюкозы мозговой тканью, активацией синтеза белка и нуклеиновых кислот и возрастанием утилизации кислорода клетками, способствует увеличению содержания аденозинтрифосфорной кислоты и активности аденилатциклазы (Rossi A.C. et al., 1988). Защитное действие сермиона путем уменьшения последствий ишемии головного мозга было отмечено при исследовании электроэнцефалографических показателей у добровольцев, находившихся в условиях гипоксии. У этих лиц выявлено уменьшение активности медленных d- и q-ритмов и возрастание выраженности a- и b-волн на энцефалограмме под влиянием введения 30–60 мг ницерголина (Saletu B. et al., 1990). Дополнительными позитивными эффектами препарата являются сосудорасширяющее действие на сосуды нижних конечностей, поражение которых часто развивается при сахарном диабете, а также умеренное гипотензивное действие, обусловленное a-адреноблокирующими свойствами.

Мы назначали сермион 30 больным с инсулиннезависимым сахарным диабетом в возрасте от 40 до 75 лет с длительностью заболевания от 10 до 20 лет. В исследование были включены больные с клиническими признаками хронической цереброваскулярной недостаточности. Препарат вводили внутримышечно в дозе по 2 мл (2 мг) 2 раза в сутки в течение 10–14 дней. Эффективность лечения оценивали на основании динамики субъективных проявлений сосудистой недостаточности, а также с помощью объективных методов исследования функционального состояния ЦНС — электроэнцефалографии с автоматическим частотно-интегративным анализом и оценки параметров зрительных вызванных потенциалов головного мозга. Во время курса терапии больным не назначали других лекарственных средств, обладающих сосудорасширяющим или ноотропным действием.

В результате проведенного курса терапии у большинства пациентов отмечено значительное улучшение самочувствия, проявлявшееся уменьшением головной боли, шума в ушах, улучшением сна, памяти. При анализе частотно-интегративных показателей биоэлектрической активности у больных сахарным диабетом до курса терапии выявлены определенные сдвиги соотношения выраженности основных ритмов электроэнцефалограммы в виде возрастания мощности d-ритма и уменьшения интенсивности a-ритма по сравнению с соответствующими показателями у лиц без сахарного диабета и у пациентов с сахарным диабетом без признаков церебрального атеросклероза. Лечение сермионом сопровождалось достоверным возрастанием интенсивности a-ритма при записи электроэнцефалограммы в затылочно-теменном отведении – на 8,82 и 7,13% соответственно в левом и правом полушариях головного мозга. При регистрации электроэнцефалограммы в центрально-теменном отведении после курса терапии сермионом отмечено уменьшение интенсивности d-ритма на 15,15% и усиление выраженности a-ритма на 10,16% в левом полушарии.

При анализе латентно-амплитудных параметров зрительных вызванных потенциалов головного мозга до и после курса терапии сермионом выявлено достоверное уменьшение пиковой латентности I компонента вызванных ответов мозга – на 48,83 и 39,04% соответственно слева и справа. Указанные сдвиги свидетельствуют об ускорении процессов проведения и переработки зрительной информации на уровне специфических афферентных систем, активность которых отражает латентность ранних компонентов вызванных потенциалов.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о благоприятном воздействии СЕРМИОНА на самочувствие и показатели функционального состояния головного мозга у больных сахарным диабетом с признаками хронической цереброваскулярной недостаточности, даже при введении его в невысоких дозах.

Мы считаем целесообразным включение сермиона производства компании “Фармация и Апджон” в комплексную терапию больных сахарным диабетом с явлениями хронической цереброваскулярной недостаточности.

Ссылки

• 1. Прихожан В.М. (1987) Классификация диабетической невропатии. Пробл. эндокринологии, 3: 79–85.
• 2. Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Паньків В.І. (1996) Епідеміологія цукрового діабету. Ін-т ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, Київ, 152 с.
• 3. Chan A., Beach K.W., Martin D.C., Strandness Jr. D.E. (1983) Carotid artery disease in NIDDM patients. Diabetes Care, 6: 562–569.
• 4. Duckrow R.B. (1990) Effect of hemodilution on regional cerebral blood flow during chronic hyperglycemia in rats. Stroke, 21: 1072–1076.
• 5. Epstein M. (1997) Diabetes and hypertension: the bad companions. J. Hypertension, 15(Suppl.2): 55– 62.
• 6. Moore S.A., Bohlen H.G., Miller B.G., Evan A.P. (1985) Cellular and vessel wall morphology of cerebral cortical arterioles after short-term diabetes in adult rats. Blood Vessels, 22: 265–277.
• 7. Rodriguez G., Nobili F.D., Celestino M.A. et al. (1993) Regional cerebral blood flow and cerebrovascular reactivity in IDDM. Diabetes Care, 16: 462–468.
• 8. Rossi A.C., Carfagna N., Caccia C. et al. (1988) Neurochemical effects of ergoline derivatives. In: Kugler J., Agnoli A. (eds). Ergot alkaloids and aging brain: an update on nicergoline. Excerpta Medica, Amsterdam, рр. 16–24.
• 9. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. (1990) Brain protection of nicergoline against hypoxia: EEG brain mapping and psychometry. J. Neural. Transm., 2: 305–325.
• 10. Semenkovich C.F., Heinecke J.W. (1997) The mystery of diabetes and atherosclerosis. Diabetes, 46: 327–334.
• 11. Stegmayr B., Asplund K. (1995) Diabetes as a risk factor for stroke. A population perspective. Diabetologia, 38: 1061–1068.
• 12. Wakisaka M., Nagamashi S., Inoue K. et al. (1990) Reduced regional cerebral blood flow in aged noninsulin-dependent diabetic patients with no history of cerebrovascular disease: evaluation by
• 13. N-isopropyl-1231-p-iodoamphetamine with single-photon emission computed tomography. J. Diabetes Complications, 4: 170–174.
• 14. World Health Organization (WHO). Prevention of Diabetes Mellitus. (1994) In: WHO Technical Reports Series No 844. Geneva: WHO, 1994.
• 15. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. (1997) The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J. Diabetes Complications, 11: 60–68.