Застосування агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 у лікуванні ожиріння: практичні поради для лікарів

Вступ

Ожиріння — хронічне, прогресуюче та рецидивуюче метаболічне захворювання, спричинене багатьма факторами, що виникає в результаті порушення регуляції енергетичного балансу. З часом розвивається надмірне ожиріння, яке часто пов’язане зі структурними та функціо­нальними аномаліями, що, у свою чергу, може зумовити вищі ризики для здоров’я та розвиток серйозних ускладнень через ожиріння. У США та в усьому світі ожиріння являє собою епідемію у сфері громадського здоров’я [1–3]. Незважаючи на стандартизовану за віком поширеність серед дорослого населення США, що становить майже 40%, ожиріння залишається як недостатньо діагностованим, так і недостатньо лікованим [3, 4]. Хоча довгострокові стратегії лікування можуть бути реалізовані для контролю та лікування ожиріння, вилікувати його неможливо [5, 6].

Ожиріння зазвичай вимірюють у клінічних умовах за допомогою таких показників, як індекс маси тіла (ІМТ), який на популяційному рівні може надати клініцистам важливі рекомендації щодо ймовірності ризиків для здоров’я та смертності [1]. Наприклад, показано, що при ІМТ >30 кг/м² очікувана тривалість життя зменшується з підвищенням ІМТ [7]. При ІМТ 40–45 кг/м² медіана виживаності знижується на 8–10 років [7]. Дані про смертність мають епідеміологічне значення та вказують на ризик смерті, пов’язаний із вищим ІМТ, але, звичайно, вони не можуть бути застосовані до окремих пацієнтів. Крім того, надмірне ожиріння пов’язане з низкою серйозних ускладнень, зумовлених ним, включаючи цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, деякі види раку, серцево-судинні захворювання, артеріальну гіпертензію (АГ), неалкогольну жирову хворобу печінки, апное уві сні, бронхіальну астму, захворювання жовчного міхура, остеоартрит нижніх кінцівок, депресію та тривожні розлади, проблеми з фертильністю (пов’язані із зачаттям, ризик викидня, патологія вагітності), синдром полікістозних яєчників та зниження якості життя [6, 8–19]. Згідно з рекомендаціями Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американського коледжу ендокринології (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology — AACE/ACE), особам із ІМТ ≥25 кг/м² (або ≥23 кг/м² у дорослих жителів Південної, Південно-Східної та Східної Азії) слід щорічно проходити скринінг на наявність та тяжкість ускладнень, пов’язаних із ожирінням [6].

Важливо зазначити, що переваги навіть незначного зменшення маси тіла (наприклад лише на 5–10%) можуть чинити клінічно значущий вплив на стан здоров’я людини (включаючи вплив на гіперліпідемію, гіперглікемію, АГ та апное уві сні) і значно покращити пов’язану зі станом здоров’я якість життя [20]. Сучасні рекомендації щодо лікування рекомендують низку втручань при ожирінні різного ступеня тяжкості для зменшення маси тіла та зниження довгострокового ризику, що певною мірою схожі на втручання при різних ступенях АГ чи дисліпідемії. Основні рекомендації щодо лікування ожиріння включають модифікацію способу життя, наприклад зміна харчування та фізична активність, причому фармакотерапію розглядають в осіб із ІМТ ≥27 кг/м² із супутніми ускладненнями та в осіб із ІМТ ≥30 кг/м² без ускладнень [6, 21]. У пацієнтів із ІМТ ≥35 кг/м² і тяжкими ускладненнями часто рекомендують баріатричну хірургію. На жаль, зменшення маси тіла у результаті зміни способу життя часто супроводжується уповільненням швидкості метаболізму в стані спокою, оскільки організм намагається збалансувати невідповідність між споживанням і витратами енергії. Цей процес відомий як метаболічна адаптація [22]. Як наслідок, зміна способу життя зазвичай не призводить до значущого зменшення маси тіла у довгостроковій перспективі [23, 24]. Навіть при інтенсивних втручаннях у спосіб життя, подібних до таких у дослідженні Look AHEAD, 33% осіб не досягли цільового показника зменшення маси тіла на ≥5% через 1 рік [25].

Незважаючи на рекомендації настанов, рівень лікування ожиріння (2,0–2,2%) значно нижчий, ніж при інших хронічних захворюваннях, таких як АГ (70,0–90,3%) і гіперхолестеринемія (32,6–55,5%), що свідчить про низький коефіцієнт конверсії діагнозу в лікування та відсутність ефективного спільного процесу прийняття рішень з пацієнтами [34–38]. Крім того, набагато менше пацієнтів дотримуються лікування препаратами проти ожиріння протягом ≥6 міс, ніж тих, хто приймає антигіпертензивні препарати або препарати, що знижують рівень холестерину [39–41]. Низькі показники призначення фармакотерапії лікарями первинної медичної допомоги (ПМД) можуть бути пов’язані з відсутністю знань щодо схвалених Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) препаратів проти ожиріння та їх довгострокової безпеки та ефективності [42, 43]. Це, у свою чергу, можна повністю оцінити лише за умови пов­ного розуміння фізіологічної ролі ендогенних гормонів, таких як глюкагоноподібний пептид (ГГП)-1, у регуляції апетиту та споживанні енергії. Лікарі і пацієнти повинні розуміти, що ожиріння схоже на інші складні хронічні метаболічні захворювання, такі як АГ, і тому потребує аналогічного інтенсивного та тривалого лікування.

Агоністи рецепторів ГГП-1 (арГГП-1) — клас лікарських засобів, які подібні ендогенному ГГП-1. Спочатку вони були розроблені для покращення глікемічного контролю, низка арГГП-1 схвалена для лікування ЦД 2-го типу. ГГП-1 діє як фізіологічний регулятор апетиту та споживання енергії [44–47]. Завдяки численним метаболічним ефектам арГГП-1 відіграють важливу роль у мультимодальній довгостроковій стратегії лікування ожиріння [48]. Ліраглутид 3,0 мг — единий препарат класу арГГП-1, що схвалений для тривалого контролю маси тіла [49].

Нижче наведено огляд клінічних даних, які підтверджують доцільність застосування ліраглутиду 3,0 мг у пацієнтів із ожирінням. Ці практичні знання допоможуть лікарям консультувати пацієнтів щодо початку терапії ліраглутидом 3,0 мг для контролю маси тіла і дотримання режиму лікування.

Розуміння ГГП-1 і арГГП-1

ГГП-1 належить до сімейства інкретинових гормонів і виробляється в шлунково-кишковому тракті (ШКТ) у відповідь на прийом їжі [46, 50]. ГГП-1 в основному сек­ретується L-клітинами кишечнику, але також виділяється нейронами заднього мозку. Ендогенний ГГП-1 має короткий період напіврозпаду (близько 2 хв) у плазмі крові, оскільки він швидко розщеплюється ферментом дипептидилпептидазою (ДПП)-4 і не метаболізується в печінці чи нирках [45, 50]. В осіб з нормальною масою тіла пост­прандіальний ГГП-1 відіграє важливу роль у регулюванні апетиту через активацію ділянок гіпоталамуса, які беруть участь у споживанні енергії. Показано, що периферична інфузія нативного ГГП-1 підвищує відчуття ситості, водночас зменшуючи відчуття голоду та споживання енергії.

Через короткий період напіввиведення в результаті швидкої деградації під впливом ДПП-4 нативний ГГП-1 має обмежений терапевтичний потенціал. Однак арГГП-1 розроблені з довшим періодом напіврозпаду, що робить їх стійкішими до деградації ДПП-4 і більш придатними у якості терапевтичних засобів [45]. Через значне поширення рецепторів ГГП-1 у тканинах організму арГГП-1 виявляють різноманітні терапевтично бажані ефекти [45, 51]. Найбільш актуальні для осіб з ожирінням — стимуляція анорексигенних нейронів та інгібування орексигенних нейронів, що приводить до підвищення відчуття ситості зі зменшенням відчуття голоду та потенційного вживання їжі [52, 53]. Крім того, арГГП-1, особливо препарати короткої дії, пов’язані з уповільненням випорожнення шлунка, що може сприяти їх ефективності при ожирінні, а також зменшенню побічних ефектів (ПЕ) з боку ШКТ [54, 55].

Клінічний профіль ліраглутиду при ожирінні

Ефективність і безпеку ліраглутиду 3,0 мг вивчали в рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) SCALE 3-ї фази, в яких брали участь різні групи населення з ожирінням або надмірною масою тіла [49]. Дослідження SCALE Obesity and Prediabetes включало осіб із переддіабетом (але не з ЦД 2-го типу), усі вони мали ІМТ ≥30 або ІМТ ≥27 кг/м², ліковану або неліковану АГ та/або дисліпідемію [56, 57]. SCALE Diabetes включало осіб із ЦД 2-го типу та ІМТ ≥27 кг/м² [58]. SCALE Maintenance включало популяцію пацієнтів, аналогічну такій у дослідженні SCALE Obesity and Prediabetes, а особи, що брали участь у SCALE Sleep Apnea, мали помірне або тяжке апное уві сні та ІМТ ≥30 кг/м² (табл. 1) [59, 60].

Таблиця 1. Зменшення маси тіла у РКД із застосуванням ліраглутиду 3,0 мг

У цих дослідженнях дозування ліраглутиду починали з 0,6 мг/добу і підвищували щотижня до досягнення максимальної дози 3,0 мг. Обґрунтування такого дозування базується на результатах попереднього дослідження 2-ї фази із встановленням дози, яке визначило дозу ліраглутиду 3,0 мг як оптимальну, за допомогою якої можна максимізувати зменшення маси тіла порівняно з дозами 1,2; 1,8 та 2,4 мг, а також підтримувати прийнятну переносимість. Клінічні кінцеві точки, вивчені в цих дослідженнях, включали безпеку/переносимість, зменшення маси тіла та/або збереження зменшення маси тіла (після інтенсивного втручання у спосіб життя) порівняно з вихідним рівнем [56, 58, 59, 61], відтермінування початку ЦД 2-го типу в осіб з ожирінням і переддіабетом [57] та покращання стану при обструктивному апное уві сні (ОАС) [60].

Якого зменшення маси тіла можуть очікувати пацієнти при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг?

У цих 4 дослідженнях SCALE зменшення маси тіла після лікування ліраглутидом 3,0 мг поряд зі зміною способу життя (харчування та фізична активність) варіювало в межах 5,7–8,0% вихідної маси тіла порівняно з плацебо. Крім того, у значно більшої кількості осіб із ожирінням, які приймали ліраглутид 3,0 мг, виявлено зниження ≥5% (46,3 та 63,2%) і >10% (23,4 та 33,1%) від вихідної маси тіла порівняно з плацебо.

У РКД з трьома паралельними групами 150 осіб з ожирінням рандомізовані для застосування або інтенсивної поведінкової терапії (ІПТ), або ІПТ+ліраглутид 3,0 мг, або ІПТ+ліраглутид 3,0 мг+низькокалорійна дієта — замінник їжі [61]. Зменшення маси тіла у групах, які отримували ліраглутид, було знач­но кращим, ніж тільки застосування ІПТ: 44,0; 70,0 і 74,0% втратили ≥5% та 26,0; 46,0 і 72,0% — ≥10% маси тіла відповідно. Середнє зменшення маси тіла становило 6,1±1,3; 11,5±1,3 і 11,8±1,3% відповідно. У дослідженні SCALE Maintenance, ліраглутид 3,0 мг був пов’язаний з вищою вірогідністю збереження початкового зменшення маси тіла через 56 тиж порівняно з особами, які приймали плацебо (81,4 проти 48,9%, відношення шансів 4,8; 95% довірчий інтервал (ДІ) 3,0–7,7; p<0,0001) [59].

Чи зіставне зменшення маси тіла при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг у реальних умовах із результатами РКД?

Про реальну клінічну ефективність ліраглутиду 3,0 мг повідомлялося в канадській когорті з 311 осіб [62]. Через 6 міс середнє зменшення маси тіла становило 16,1 фунта (p<0,001). У тих, хто продовжував лікування протягом ≥6 міс (n=167), відзначали середнє зменшення маси тіла на 17,6 фунта (p<0,001), що становило 7,1% [62]. Серед них майже 2/3 (64,1%) втратили ≥5%, а >1/3 (34,5%) — >10% маси тіла. Подібні результати отримані в італійській когорті з 93 осіб, які застосовували ліраглутид 3,0 мг. У цій популяції пацієнти, які продовжували лікування протягом ≥6 міс (n=43), мали середнє зменшення маси тіла на 17,6 фунта (7,4%). Серед них 69,8% втратили ≥5 і 23,2% — ≥10% маси тіла [54].

Фактичні дані також демонструють, що IПT не забезпечує тривалого або значного зменшення маси тіла в осіб з ожирінням [63, 64] порівняно з РКД, такими як Look AHEAD [25]. Ретроспективний лонгітудинальний аналіз даних 177 743 осіб із вихідним ІМТ ≥30 кг/м² виявив, що відновлення маси тіла та циклічні зміни маси тіла були звичайними явищами після початкового 6-місячного періоду інтенсивного зменшення маси тіла [63].

Які інші клінічно важливі кінцеві точки пов’язані із застосуванням ліраглутиду 3,0 мг?

Лікування ліраглутидом 3,0 мг має численні позитивні ефекти, окрім лише зменшення маси тіла, в осіб із ожирінням, включаючи відтермінування розвитку ЦД 2-го типу в осіб із переддіабетом, зменшення вираженості симптомів ОАС та покращання різних біомаркерів серцево-судинного ризику [56–60]. У дослідженні SCALE Obesity and Prediabetes у значно меншої кількості осіб у групі ліраглутиду 3,0 мг, ніж у групі плацебо, діагностовано ЦД під час лікування (2 та 6% відповідно). Час до встановлення діагнозу ЦД 2-го типу був у 2,7 (95% ДІ 1,9–3,9; p<0,0001) раза довшим при застосуванні ліраглутиду, ніж плацебо, через 3 роки (коефіцієнт ризику 0,21; 95% ДІ 0,13–0,34) [57].

Також відзначено покращання у пацієнтів із ОАС — станом, який часто супроводжує ожиріння. У дослідженні SCALE Sleep Apnea в осіб, які отримували ліраглутид 3,0 мг, зафіксовано більше зменшення кількості випадків апное на годину при застосуванні ліраглутиду, ніж плацебо (–12,2 проти –6,1 події на годину; різниця: −6,1 на годину; p=0,015) [60]. Ступінь зменшення маси тіла також суттєво корелював із клінічним покращанням стану при ОАС (p<0,01).

Рost-hoc-аналіз даних досліджень SCALE показав, що ліраглутид 3,0 мг не пов’язаний із підвищеним серцево-судинним ризиком [65]. Крім того, у дослідженнях SCALE продемонстровано статистично значуще покращання різних кардіометаболічних і запальних параметрів при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг порівняно з плацебо (С-реактивний білок, активатор плазміногену, адипонектин, загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів дуже низької, високої та низької щільності, вільні жирні кислоти). Повідомляли також про статистично значуще зниження систолічного і меншою мірою — діастолічного артеріального тиску, при цьому про значне зниження — лише в одному дослідженні [56–59].

Ліраглутид і ожиріння: безпека і переносимість

Клінічні дані щодо безпеки та переносимості ліраглутиду 3,0 мг включали загалом 3384 особи з надмірною масою тіла або ожирінням, які отримували ліраглутид протягом до 56; 52 і 32 тиж. У всіх дослідженнях відмічено загалом хорошу переносимість ліраглутиду 3,0 мг; 9,8% пацієнтів, які отримували препарат у зазначеній дозі, передчасно припинили лікування через ПЕ, порівняно з 4,3% у групі плацебо [49, 56, 58–60, 66]. Найчастішою причиною припинення лікування були ПЕ з боку ШКТ, включаючи нудоту (2,9 та 0,2% для ліраглутиду 3,0 мг і плацебо відповідно), блювання (1,7 та <0,1% відповідно) та діарею (1,4 та 0% відповідно). Вважають, що підвищена частота таких подій, як нудота, пов’язана із затримкою випорожнення шлунка при застосуванні ліраглутиду та інших арГГП-1, а також з актива­цією центрів, які беруть участь у регуляції апетиту, відчуття ситості та нудоти [67]. Ліраглутид викликає більш значну затримку випорожнення шлунка через 5 тиж, ніж через 16 тиж [68]. Проте 5-годинне випорожнення шлунка при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг зіставне з плацебо [53].

У гризунів ліраглутид викликає С-клітинні пухлини щитоподібної залози (ЩЗ), залежні від дози та тривалості застосування, хоча актуальність цих даних для людей ще не визначено [49]. Клініцисти часто виявляють вузли ЩЗ під час фізичного огляду або під час таких процедур, як ультразвукове дослідження шиї для дослідження сонних артерій. Більшість з них є доброякісними, хоча невелика частка (5–10%) — ні. З останніх більшість (80–85%) являє собою папілярний рак ЩЗ, що виникає з фолікулярних клітин ЩЗ, для якого характерні повільний перебіг і довготривале виживання [69]. Цей вид раку не слід плутати з набагато менш поширеною медулярною карциномою ЩЗ, яка походить із С-клітин ЩЗ та пов’язана з впливом ліраглутиду на моделях гризунів. До встановлення подальшого причинно-наслідкового зв’язку ліраглутид 3,0 мг протипоказаний особам із особистим або сімейним анамнезом медулярної карциноми ЩЗ або синдромом множинної ендокринної неоплазії 2-го типу. У вищенаведених дослідженнях випадків медулярної карциноми ЩЗ при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг не виявлено, але про деякі з них повідомляли після виходу препарату на ринок [49].

Гострий панкреатит — ще одне застереження, зазначене в інформації про призначення препарату. Загалом зареєстровано 15 випадків розвитку панкреатиту у 3291 пацієнта, який отримував ліраглутид 3,0 мг, порівняно з 2 випадками при застосуванні плацебо [49, 55].

Незважаючи на відсутність метаболізму в нирках, у пацієнтів, які отримували лікування арГГП-1, включаючи ліраглутид, відмічали гостру ниркову недостатність і погіршення перебігу хронічної ниркової недостатності, що іноді потребувало проведення гемодіалізу. Деякі з цих явищ зареєстровані у пацієнтів без встановленого захворювання нирок. Слід зазначити, що більшість випадків, про які повідомляли, виникали у пацієнтів із зневодненням внаслідок нудоти, блювання або діареї. У багатьох випадках порушення функції нирок регресувало після припинення застосування ліраглутиду [49]. Слід дотримуватися обережності при підвищенні дози ліраглутиду 3,0 мг у пацієнтів з вже наявною нирковою недостатністю.

Суттєве або швидке зменшення маси тіла, наприклад таке, що спостерігають при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг, може бути пов’язане з підвищеним ризиком виникнення проблем з боку жовчного міхура [49]. Частота гострих захворювань жовчного міхура була вищою у пацієнтів, які отримували ліраглутид, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо, навіть після врахування ступеня зменшення маси тіла. Ліраглутид 3,0 мг асоціювався з вищою частотою розвитку жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) та холециститу порівняно з плацебо (2,2 та 0,8% і 0,8 та 0,4% відповідно). Щоб запобігти розвитку ускладнень з боку жовчного міхура, пацієнти повинні регулярно знаходитися під наглядом, а за наявності симптомів слід проводити ультразвукове дослідження. Пацієнтів із встановленою ЖКХ слід проконсультувати щодо запобіжних заходів для обмеження збільшення вираженості симптомів та подальшого утворення конкрементів.

Оскільки ліраглутид 3,0 мг стимулює секрецію інсуліну глюкозозалежним чином, ймовірність розвитку епізоду гіпоглікемії низька при його застосуванні в монотерапії. Ризик серйозної гіпоглікемії підвищується при застосуванні ліраглутиду 3,0 мг у комбінації з інсуліном та засобами, що стимулюють секрецію інсуліну, такими як похідні сульфонілсечовини, у пацієнтів із ЦД 2-го типу. У цьому випадку пацієнтам може знадобитися нижча доза похідних сульфонілсечовини (або інших водночас застосовуваних стимуляторів секреції інсуліну) або інсуліну. Навчання пацієнтів із ЦД 2-го типу симптомам гіпоглікемії може допомогти знизити ризик розвитку серйозних ПЕ [49]. Пацієнтам без ЦД 2-го типу регулярний моніторинг рівня глюкози в крові не потрібен.

При застосуванні ліраглутиду 3,0 мг під час звичайного клінічного моніторингу відмічали середнє підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою на 2–3 уд./хв. У дослідженні, під час якого протягом 24 год безперервно контролювали ЧСС, показано, що ліраглутид 3,0 мг підвищує ЧСС у стані спокою на 4–9 уд./хв більше, ніж плацебо. ЧСС слід контролювати через регулярні проміжки часу відповідно до звичайної клінічної практики. Пацієнти повинні повідомляти про відчуття прискореного серцебиття у спокої під час лікування ліраглутидом 3,0 мг. Пацієнтам, у яких відзначають стійке підвищення ЧСС у стані спокою під час лікування, застосування препарату слід припинити.

Практичні поради щодо виконання рекомендацій з лікування

Початок застосування ліраглутиду 3,0 мг

На початку лікування ліраглутидом у пацієнтів із ожирінням рекомендується повільно підвищувати добову дозу (1-й тиждень — 0,6 мг, 2-й тиждень — 1,2 мг, 3-й тиждень — 1,8 мг, 4-й тиждень — 2,4 мг, 5-й тиждень і далі — 3,0 мг) [49]. Виходячи з клінічного досвіду, використання 10 «мікроклацань» між кожною дозою може допомогти повільному титруванню (тобто титруванню на 1–2 «мікроклацання» залежно від переносимості), хоча ця рекомендація не відповідає призначенням. Якщо нудота розвивається в будь-який час, перед спробою титрування дози може бути корисним зниження її до найнижчої переносимої та збереження протягом тривалого періоду. Застосування нижчої дози протягом більш тривалого періоду може бути корисним для пацієнтів, які борються з тривалими ПЕ, пов’язаними з нудотою. Хоча ПЕ з боку ШКТ були найпоширенішою причиною виходу учасників із досліджень SCALE, може бути корисно нагадати пацієнтам, що більшість (~93%) цих ПЕ зазвичай є тимчасовими та легкими і не призводять до припинення лікування [49, 57]. Лікарі повинні інформувати пацієнтів про те, що модифікація дієти, наприклад часті прийоми їжі (~1/3 звичайного розміру порції 3–5 разів на день), що складається з білкової їжі з овочами та/або фруктами й уникнення вживання жирної їжі можуть звести до мінімуму ПЕ з боку ШКТ і зменшити занепокоєння пацієнтів. Також можуть бути призначені протиблювотні засоби, якщо це необхідно. З часом розмір і частоту прийому їжі можна скоригувати.

Деякі пацієнти відчувають посилення гастроезофагеального рефлюксу та закрепу на початку терапії. Вжиття запобіжних заходів щодо рефлюксу (прийом їжі меншими порціями, припинення прийому їжі за 2 год до сну), додавання харчових волокон для запобігання запору можуть бути корисними, особливо якщо у пацієнта ці стани були наявні до початку лікування ліраглутидом. Показано, що клітковина має ефект насичення і також може допомогти у зменшенні маси тіла. Препарати магнію також здатні полегшити супутні симптоми. У пацієнтів із ПЕ з боку ШКТ, включаючи нудоту, блювання або діарею, важливо підтримувати належну гідратацію, щоб запобігти можливому пошкодженню нирок. Оскільки природна гідратація через прийоми їжі може бути обмежена при застосуванні арГГП-1, пацієнтам рекомендується додаткова гідратація (збільшення споживання рідини або пероральна регідратація).

Щоб заспокоїти пацієнтів на початку лікування, корисно обговорити дії у разі пропуску дози препарату, а також можливе зниження дози перед подальшими спробами підвищити її до рекомендованої цільової дози 3,0 мг. Якщо дозу препарату пропущено, слід відновити схему дозування 1 раз на добу, як призначено, у наступний запланований прийом. Якщо після застосування попередньої дози ліраглутиду 3,0 мг минуло >3 днів, пацієнтам слід відновити дозу 0,6 мг/добу і повільно підвищувати її до переносимої. Пацієнти повинні бути поінформовані про те, що шприц-ручку не потрібно охолоджувати між використаннями. Усунення занепокоєння щодо відсутності необхідності доступу до холодильника може допомогти підвищити комплаєнтність і зменшити страх щодо подорожі з ліками. Підвищити дотримання пацієнтами режиму лікування може й рекомендація зберігати шприц-ручку в місці, де вони не забудуть її взяти, наприклад у ванній кімнаті чи ящику біля ліжка, а також встановлення нагадування на телефоні.

Корисно провести навчання з використання шприц-ручки, особливо якщо людина вперше застосовує лікування, що потребує ін’єкцій. Це включає демонстрацію належної техніки ін’єкції (включаючи відповідні місця введення та чергування місць ін’єкції) під час візиту в офіс, встановлення дози, поводження з голками та їх утилізацію. Нагадування пацієнту, що препарат не можна застосовувати перорально через всмоктування в ШКТ, може допомогти зменшити занепокоєння щодо застосування ін’єкційної форми. Обговорення та демонстрація малого розміру голки (30–32 калібру та 4–8 мм у довжину) і лише невеликої кількості розчину, що вводиться (тобто введення практично безболісне), також можуть сприяти зменшенню занепокоєння. Нарешті у пацієнтів може скластися враження, що ін’єкційні препарати є більш «серйозними», або пов’язувати їх застосування з погіршенням стану здоров’я. Підтвердження того, що це не так, може допомогти отримати згоду розпочати лікування. Якщо лікар не має часу, щоб виконати всі ці кроки, варто навчити медичного асистента проводити такі демонстрації і відповідати на будь-які запитання пацієнта.

Також важливо пам’ятати про рекомендації щодо припинення лікування, які вказують на те, що застосування ліраглутиду 3,0 мг слід припинити, якщо пацієнти не досягли зменшення маси тіла на 4% після 16 тиж лікування, оскільки малоймовірно, що вони досягнуть і підтримають клінічно значуще зменшення маси тіла при продовженні лікування [55].

Практичні рекомендації щодо лікування ліраглутидом 3,0 мг підсумовано в табл. 2.

Таблиця 2. Практичні рекомендації щодо початку та підтримки лікування ліраглутидом 3,0 мг у пацієнтів із ожирінням

Підтримання прихильності до лікування ліраглутидом 3,0 мг

Важливо нагадати пацієнтам, що фармакотерапія для зменшення маси тіла — не «швидке рішення», а тривалий варіант лікування ожиріння як хронічного та складного захворювання. Опис механізму дії ліраглутиду і того, як це пов’язано з його ефективністю, може допомогти заохотити пацієнтів продовжувати призначене лікування. Варто також нагадати, що зменшення маси тіла на 5–10% і лікування ожиріння мають багато переваг для здоров’я, наприклад запобігання розвитку ЦД 2-го типу у пацієнтів із переддіабетом. Крім того, показано, що ліраглутид 3,0 мг не підвищує серцево-судинний ризик у дорослих із надмірною масою тіла або ожирінням і принаймні одним супутнім захворюванням, пов’язаним із масою тіла, і знижує супутні фактори ризику (артеріальний тиск, рівень ліпідів) [56–60, 70]. Також ліраглутид забезпечує кардіоренальну користь для осіб із ЦД 2-го типу [71–73]. Багато пацієнтів із ожирінням добре реагують, розуміючи, що зменшення маси тіла — не єдина перевага препарату.

Що стосується зменшення маси тіла, пацієнти зазвичай бажають досягти цілі більше ніж 5–10%. Управління цим очікуванням є критично важливим компонентом лікування ожиріння. Нагадування пацієнтам про їхні успіхи та відзначення їх досягнень є вкрай важливими для підтримки зменшення маси тіла. Демонстрація пацієнтам графіка зменшення маси тіла з плином часу та покращання метаболічних маркерів, таких як глікозильований гемоглобін у пацієнтів із ЦД 2-го типу або переддіабетом, або балансу рівнів ліпідів, можуть мотивувати дотримуватися лікування. Крім того, обговорення з пацієнтами покращання стану, пов’язаного з ожирінням, і загальної якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, можуть допомогти показати, наскільки далеко вони просунулися. Нагадування, що після припинення застосування ліків більшість пацієнтів зазвичай з часом відновлюють масу тіла, може бути корисним у дотриманні тривалого лікування разом зі зміною способу життя. Будь-яке зменшення маси тіла врешті-решт досягає плато завдяки метаболічній адаптації, і якщо потрібно ще більше зменшити масу тіла, можуть знадобитися подальші втручання. Однак для визначення найкращих стратегій вирішення проблеми плато зменшення маси тіла у пацієнтів, які застосовують ліраглутид, необхідні подальші дослідження, тому на цьому етапі лікар повинен керуватися особистим досвідом.

Висновок

Ожиріння — хронічне захворювання, яке можна конт­ролювати, але не вилікувати, і яке може суттєво вплинути на стан здоров’я і самопочуття пацієнтів. Завдяки довгостроковій ефективності та профілю безпеки, підтвердженими даними клінічних досліджень та реальної практики, ліраглутид 3,0 мг є привабливим варіантом лікування для пацієнтів із ожирінням з точки зору як значного зменшення маси тіла, так і покращання інших станів, пов’язаних із ожирінням. Лікарі ПМД відіграють важливу роль у підтримці пацієнтів на початку терапії ліраглутидом та підтримці його застосування, мінімізуючи ризик розвитку ПЕ і забезпечуючи найкращі загальні результати для здоров’я.

Список використаної літератури

1. Jastreboff A.M., Kotz C.M., Kahan S. et al. (2019) Obesity as a disease: the obesity society 2018 position statement. Obesity (Silver Spring), 27: 7–9.
2. www.ama-assn.org/sites/ama-assn.org/files/corp/media-browser/public/hod/a12-resolutions_0.pdf.
3. Kaplan L.M., Golden A., Jinnett K. et al. (2018) Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the national action study. Obesity (Silver Spring), 26: 61–69.
4. Hales C.M., Fryar C.D., Carroll M.D. et al. (2018) Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007–2008 to 2015–2016. JAMA, 319: 1723–1725.
5. www.fda.gov/media/71252/download.
6. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M. et al. (2016) AACE/ACE comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity: executive summary. Endocr. Pract., 22: 842–884.
7. Collaboration P.S., Whitlock G., Lewington S. et al. (2009) Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet, 73: 1083–1096.
8. Lauby-Secretan B., Scoccianti C., Loomis D. et al. (2016) Body fatness and cancer — viewpoint of the IARC working group. N. Engl. J. Med., 375: 794–798.
9. Steele C.B., Thomas C.C., Henley S.J. et al. (2017) Vital signs: trends in incidence of cancers associated with overweight and obesity — United States, 2005–2014. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 66: 1052–1058.
10. Caleyachetty R., Thomas G.N., Toulis K.A. et al. (2017) Metabolically healthy obese and incident cardiovascular disease events among 3.5 million men and women. J. Am. Coll. Cardiol., 70: 1429–1437.
11. Wing R.R., Lang W., Wadden T.A. et al. (2011) Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care, 34: 1481–1486.
12. Church T.S., Kuk J.L., Ross R. et al. (2006) Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology, 130: 2023–2030.
13. Li C., Ford E.S., Zhao G. et al. (2010) Prevalence of self-reported clinically diagnosed sleep apnea according to obesity status in men and women: national health and nutrition examination survey, 2005–2006. Prev. Med., 51: 18–23.
14. Hjellvik V., Tverdal A., Furu K. (2010) Body mass index as predictor for asthma: a cohort study of 118,723 males and females. Eur. Respir. J., 35: 1235–1242.
15. Guh D.P., Zhang W., Bansback N. et al. (2009) The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 9: 88.
16. Messier S.P., Resnik A.E., Beavers D.P. et al. (2018) Intentional weight loss in overweight and obese patients with knee osteoarthritis: is more better? Arthritis Care Res. (Hoboken), 70: 1569–1575.
17. Simon G.E., Von Korff M., Saunders K. et al. (2006) Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Arch. Gen. Psychiatry, 63: 824–830.
18. Luppino F.S., de Wit L.M., Bouvy P.F. et al. (2010) Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch. Gen. Psychiatry, 67: 220–229.
19. Hopman W.M., Berger C., Joseph L. et al. (2007) The association between body mass index and health-related quality of life: data from CaMos, a stratified population study. Qual. Life Res., 16: 1595–1603.
20. Wright F., Boyle S., Baxter K. et al. (2013) Understanding the relationship between weight loss, emotional well-being and health-related quality of life in patients attending a specialist obesity weight management service. J. Health Psychol., 18: 574–586.
21. He Mw.B., Christensen S., Seger J. et al. (2019) Obesity algorithm slides, presented by the obesity medicine association. obesitymedicine.org/obesity-algorithm/.
22. Fothergill E., Guo J., Howard L. et al. (2016) Persistent metabolic adaptation 6 years after «The Biggest Loser» competition. Obesity (Silver Spring), 24: 1612–1619.