Медична освіта в Україні: системні проблеми і можливі шляхи їх вирішення

Вступ

Досвід навчання в медичному закладі вищої освіти (ЗВО) в Україні та отримання післядипломної освіти в університетських клініках (УК) різних країн світу дає можливість порівняти підходи до навчального процесу та принципові засади набуття медичної освіти. Сьогодні нерідко висловлюється думка про необхідність всіляко підтримувати традиції, не дивитися на «чужі» приклади, які ніколи не «приживуться» у нашій країні. На тлі такої невизначеності медична освіта перетворилася на «візок, який тягнуть у різні боки».

Нагадаємо, що Україна з часів Радянського Союзу взяла за основу так звану пруську модель освіти (яку, у свою чергу, отримано від Російської Імперії), що вважалася прогресивною в середині–наприкінці XIX ст. Тобто протягом 170 років навчання проводиться за таким принципом: уніфікована програма предмета, практично ніколи не інтегрована з іншими предметами, виконання завдань виключно затвердженим методом, затверджений перелік додаткової літератури, тобто рух тільки в чітко визначеному напрямку. Це стосується і вищої, і середньої освіти. Окремі винятки, зокрема на рівні дошкільних навчальних закладів та закладів середньої освіти, що працюють по-іншому, не приносять користі, якщо їх випуск­ники згодом потрапляють у заклад освіти, який працює за тією самою «пруською» моделлю. Це швидко призводить до демотивації, неспроможності пристосуватися до жорстких правил, знаходячись в оточенні вчителів/викладачів та учнів/студентів, які не розуміють або не хочуть розуміти, що навчальний процес може бути організований по-іншому. Зазначимо, що сама Німеччина відмовилася від «пруської» моделі освіти вже за часів Веймарської республіки.

Сьогодення медичної освіти

В українських медичних ЗВО в навчальній програмі студентів молодших курсів наявна велика кількість предметів, які швидше за все не пов’язані з майбутньою медичною діяльністю, проте на їх вивчення витрачається багато часу. Теоретичні дисципліни вивчають до III, а іноді і IV року навчання, тоді як практично в усьому світі теоретичний курс триває 2 роки і має як горизонтальну, так і вертикальну інтеграцію з акцентом на реальній медичній доцільності. Наприклад, у програмі немає окремого вивчення біології або мікробіології протягом 1 року. Немає розподілу на нормальну та топографічну анатомію, адже навчання має на меті готувати лікарів до практичної роботи. Наприклад, студенти вивчають анатомію кістки з огляду на її рентгенологічне зображення ще до власне вивчення предмета «рентгенологія». Не вивчають окремо скелет кінцівки, через 5 міс — м’язи і ще через 5 — нерви та судини. Вже на I курсі навчання проходить комплексно, з використанням зображень комп’ютерної томографії, технік ультра­звукового дослідження, з потужною комп’ютерною симуляційною підтримкою. Питання на заняттях з анатомії теж формулюють по-іншому, наприклад: «Як буде виглядати хода людини при травмі тієї чи іншої ділянки?», «Яка небезпека при обробці рани з боку нервів та судини в тій чи іншій ділянці?», «Як зупинити кровотечу зі шлунка шляхом емболізації в тій чи іншій ділянці?» тощо. Незрозумілим є окреме вивчення гістології та патологічної анатомії в українських медичних ЗВО, тоді як в інших країнах водночас вивчають нормальну структуру тканин та їх патологічні зміни при тих чи інших захворюваннях з інтеграцією з нормальною анатомією, комплексно. Так само вивчають одночасно нормальну і патологічну фізіологію, в розрізі з будовою органів та тканин з огляду на конкретні патологічні стани.

У медичних ЗВО інших країн практично відсутні предмети, які дублюють програму середньої освіти, наприклад історія. Володіння іноземною мовою — обов’язкова умова вступу до ЗВО, але її поліпшення — особиста справа студента. Фізику вивчають виключно з прикладною метою (принципи радіології, ультразвукового дослідження, лазерної коагуляції тощо), математику — як інструмент обробки статистичних даних, аналізу та порівняння отриманих результатів.

Велику увагу приділяють вивченню психології; без заліку з цього предмета не допускають до роботи з пацієнтами. Студентів вчать, як поводити себе в лікарні, у присутності колег, які слова вживати при опитуванні хворого, які емоції мають бути на обличчі, як повідомляти хороші і погані новини, етичній поведінці. Адже порушення засад деонтології та медичної етики може призвести до анулювання ліцензії лікаря.

У медичних ЗВО інших країн більшість (70–80%) «домедичних» предметів вивчають в умовах УК, 20–30% — в ауди­торних приміщеннях. Після 2 років такого навчання студенти переходять у так звану медичну школу, де вивчають клінічні дисципліни. На цьому етапі різниця в освіті стає разючою: закінчується система аудиторних занять «вчитель — клас», починається «наставництво», яке триває 3,5–4 роки. В Україні в умовах сьогодення процес наставництва фактично відбувається в інтернатурі та після її завершення, тобто в післядипломний період. Тут варто наголосити про 6-річний термін навчання в українських медичних ЗВО. Історично на VI курсі студенти проходили навчання вже конкретно за напрямками: хірургія, терапія, акушерство-гінекологія. Проте з 1990 р. субординатуру було відмінено, а з 1992 р. введено інтернатуру — 2 або 3 роки, залежно від спеціальності. У результаті 6-й рік залишився без реального навантаження, і студенти, за рідкісним винятком, втрачають його в сенсі реального навчання та оволодіння практичними навичками.

Окремо слід зупинитися на принципі роботи УК, які є базами для навчального процесу, фінансуються університетами або в рамках співфінансування з муніципальними адміністраціями з умовою надання медичної допомоги мешканцям міста. Останнім часом у країнах Західної Європи також популярна модель державно-приватного партнерства (public-private partnership), але особливості фінансування — окрема велика тема. Штат УК складається з викладачів медичного університету; керівники кафедр є керівниками клінічних підрозділів. У цих підрозділах працюють також штатні співробітники університету (за фахом). Основна «робоча сила» УК — лікарі, які проходять спеціалізацію (її тривалість, наприклад у хірургічному напрямку, може становити 5–6 років). Існує чітка ієрархія відповідно до року навчання. Саме ці клінічні ординатори навчають студентів III–VI курсів, і їх педагогічна майстерність, здатність дати практичні та теоретичні знання оцінюються на рівні лікарських навичок. Найкращі клінічні ординатори залишаються працювати в УК, що почесно й фінансово вигідно. Клінічні ординатори є наставниками студентів, проводять з ними амбулаторні прийоми, обходи, операції. Вони несуть відповідальність за опанування студентами практичних навичок, вміння вести медичну документацію. Головний принцип такого навчання: «Роби, як я».

Практично-орієнтоване навчання також дозволяє застосовувати систематизацію знань та розуміти медичні процеси від простого до складного, використовуючи модель SOLO таксономії: S1 «простий», S2 «складний», S3 «пов’язаний із» та S4 «розширений» [1]. Наявність УК дозволяє вивчити практичні підходи до менеджменту пацієнтів спочатку через теоретичну підготовку з наступним самостійним виконанням процедур, використовуючи систему Міллера: M1 «знати», M2 «знати, як робити», M3 «бути в змозі показати, як робити» та M4 «бути в змозі зробити професійно» [2]. Наразі такі педагогічні засади в системі медичних ЗВО не можуть застосовуватися рутинно без наявності УК.

Українські медичні ЗВО вміло перелаштувалися під сучасні вимоги, в усіх навчальних програмах розгорнуто прописано рівні компетентностей, навичок, які отримають студенти після закінчення навчання, і цей перелік зіставний з таким зарубіжних медичних ЗВО. Проте існуюча система за своєю суттю не здатна забезпечити належний рівень реальних медичних знань та навичок. Існуючі віт­чизняні УК являють собою або приватні/напівприватні заклади, або невеликі заклади, на базі яких неможливо забезпечити весь обсяг медичної освіти. У більшості випадків клінічні навички отримуються на так званих клінічних базах закладів охорони здоров’я. Здебільшого це — ті ж самі навчальні аудиторії, в яких викладачі питають за програмою, а студенти — відповідають. Тобто матеріал «проходять», сидячи в класах. Деякі викладачі хірургічних та терапевтичних спеціальностей «відробляють» навчальні години, проте роками не бачать реальних пацієнтів, не заходять в операційну навіть у якості асистентів, при ретельному заповненні відомостей про «здачу» студентами практичних навичок.

Ситуація погіршилася через впровадження незважених та не до кінця продуманих кроків реформи: у 2020 р. навіть найкваліфікованіші викладачі не могли підійти до пацієнтів, якщо хоча би за найменшим сумісництвом не рахувалися в цій лікарні. Цю проблему було юридично врегульовано протягом року, проте вона може повторитися з іншими варіаціями: юридичні колізії дозволяють.

Інше важливе питання щодо роботи клінічних баз — співіснування з комунальними та державними закладами охорони здоров’я. Місцева влада відповідно до існуючого правового поля вимагає орендну плату за площу, яку використовують кафедри. Один із аргументів — платна форма навчання студентів, тобто наявність позабюджетних коштів у ЗВО. Медичні ЗВО не бажають іти на це з багатьох причин, і ця ситуація не врегульована й до сьогодні. «Жертвами» в результаті стають студенти: в приватних клініках пацієнти відмовляються від огляду студентами (мають законне право), в державних — самі викладачі часто не мають доступу до хворих.

Окремо нагадаємо про вітчизняні науково-дослідні установи медичного напрямку. Таких інституцій у розвинених країнах світу не існує. Практично всі наукові, прикладні розробки, впровадження здійснюються в університетах та УК, і цілі вітчизняні науково-дослідні інститути були б представлені відокремленими підрозділами УК. Наявність численних дослідницьких лабораторій у таких інститутах викликає нерозуміння у західних партнерів, адже очевидно, що організація дослідницьких лабораторій у рамках УК дозволить оптимізувати використання бюджетних коштів і за цей рахунок облаштувати їх на сучасному рівні з гідною оплатою праці. У багатьох українських науково-дослідних інститутах зберігається високий рівень надання медичної допомоги, проте навчальний потенціал цих закладів не використовується й на 10%.

Таким чином, в Україні медичні ЗВО випускають велику кількість молодих лікарів, проте далеко не всі з них можуть виконати елементарні лікарські та сестринські маніпуляції, зробити інформативний огляд пацієнта та хоча б визначити напрям лікування. Результати маємо змогу бачити вже сьогодні. Вже зараз на ринку праці існує дефіцит грамотних вмілих лікарів, але катастрофічною ситуація може стати через 5–10 років. У країнах Європи теж існує дефіцит медичних кадрів, але він пов’язаний з небажанням молоді надтяжко вчитися і працювати в молоді роки для досягнення щедрих, але примарних перспектив через 15–20–25 років. Але при цьому практично 100% випускників ЗВО мають міцні практичні навички та знання.

Висновок

Шляхи вирішення вказаної системної проблеми залежать від кінцевої мети, визначеної на державному рівні. Найпростіший шлях — нічого не міняти: навчальні заклади готують недостатньо кваліфіковані кадри, яким не треба достойно платити. Інший шлях — радикальна перебудова: тяжкий, з очікуваним спротивом, необхідністю скорочення та об’єднання великої кількості кафедр, звільнення викладачів без реальної практики; з боку державних та муніципальних органів — організація УК на базах великих лікарень чи побудова власних, значні фінансові витрати на початкових етапах. Слід розуміти, що фахівці з міцними знаннями можуть влаштуватися на роботу в інших країнах з більш конкурентоспроможною заробітною платою. Багато помилок можна виключити, взявши за основу модель вже існуючої системи медичної освіти, наприклад німецької чи шведської, починаючи з навчальних планів та програм і закінчуючи проєктами лікарень та моделлю фінансування. Головне — воля та розуміння всіх учасників процесу і неповторення помилок, адже від змін мають виграти всі, і в першу чергу — населення країни.

Раціональне реформування системи медичної освіти з урахуванням досвіду західних країн, створення умов для фактичного впровадження засад Болонської системи дозволять готувати кваліфікованих лікарів.

Список використаної літератури

• 1. Biggs J.B., Collis K.F. (2014) Evaluating the quality of learning: The SOLO taxonomy (Structure of the Observed Learning Outcome): Academic Press.
• 2. Witheridge A., Ferns G., Scott-Smith W. (2019) Revisiting Miller’s pyramid in medical education: the gap between traditional assessment and diagnostic reasoning. Int. J. Med. Educ., 10: 191–192. doi: 10.5116/ijme.5d9b.0c37.

Надійшла до редакції/Received: 21.09.2022
Прийнято до друку/Accepted: 29.09.2022