9 декабря 2011 г. в Киеве состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика».
Открыли конференцию Виктор Мариевский, директор Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, и Александр Кравчук, первый заместитель Главного государственного санитарного врача Украины. Они отметили важность квалифицированного, соответствующего требованиям Европейского Союза (ЕС) подхода к проблемам гриппа и других респираторных вирусных инфекций (РВИ). В Украине свыше 8 млн человек ежегодно болеют РВИ, в том числе гриппом. Для снижения заболеваемости необходимы изменения не только на государственном уровне (принятие Национальной программы профилактики РВИ, пересмотр нормативной документации в соответствии с современными научными наработками и рекомендациями ЕС, внедрение информационных технологий для обработки данных заболеваемости и др.). Также пора изменить отношение медицинского персонала и населения в целом к вопросам профилактики РВИ. Докладчики выразили надежду, что этому будет способствовать и нынешнее мероприятие.
Гость конференции Перниль Йоргенсен, представитель Европейского бюро ВОЗ, провела обзор характера эпидемического сезона (далее — эпидсезон) 2010–2011 гг. в Европе (см. также ) и указала на отсутствие заболеваемости гриппом в Европе на момент проведения данной конференции.
Итоги эпидемиологического надзора (далее — эпиднадзор) за заболеваемостью гриппом в России в 2009–2011 гг. представила Надежда Коновалова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-исследовательского института (НИИ) гриппа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РФ). НИИ гриппа, являясь Национальным центром ВОЗ по гриппу и острым РВИ, формирует сводную информацию о заболеваемости РВИ в стране и предоставляет ее как в Европейское Региональное бюро ВОЗ, так и в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Так, анализ эпидемической ситуации по состоянию на 4 декабря 2011 г. показал приближение заболеваемости РВИ в городах РФ к пороговым значениям. При этом суммарная частота диагностирования гриппа А (Н3N2) составила 0,2%, гриппа В — 0,3%, гриппа А (Н1N1) — 0,05%, РВИ негриппозной этиологии — 22,5–25,2% от числа обследованных больных. В результате анализа возрастной структуры умерших от лабораторно подтвержденного гриппа в эпидемии 2009–2010 и 2010–2011 гг. отмечена высокая летальность лиц трудоспособного возраста. Так, в эпидсезон 2009–2010 гг. летальность от осложнений, вызванных гриппом в возрастной группе 18–64 года, составила 91,6%, в 2010–2011 г. — 84,1%. При этом у умерших отмечалась фоновая хроническая патология с преимущественным поражением эндокринной регуляции, в том числе ожирением, а также наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы и иммунодефицитом, в том числе связанным с беременностью. С целью проведения иммунопрофилактики в РФ используется 3-валентная противогриппозная вакцина, рекомендованная ВОЗ для Северного полушария на эпидсезон 2010–2011 гг. и 2011–2012 гг. Что касается препаратов выбора для лечения гриппа, то докладчик привела данные исследования лаборатории молекулярных основ химиотерапии НИИ гриппа, которые подтвердили в эпидсезоне 2010–2011 гг. 100% устойчивость 82 образцов вирусов гриппа А к римантадину, тогда как к занамивиру определена чувствительность всех исследуемых образцов: как 80 вирусов гриппа А, так и 17 — гриппа В.
Пути совершенствования национальной системы эпиднадзора за РВИ озвучил в своем докладе Андрей Александрин, директор Центра гриппа и острых респираторных вирусных инфекций Государственного учреждения «Центральная санитарно-эпидемиологическая станция Министерства здравоохранения Украины», в частности, предложив внести в резолюцию конференции наиболее актуальные вопросы, решение которых позволит повысить уровень профилактики РВИ в стране, а именно:
1. Унифицировать нормативно-правовую базу в сфере эпиднадзора за РВИ.
2. Определить единого координатора по вопросам мероприятий по предупреждению и распространению вирусных заболеваний.
3. Подготовить Национальную программу профилактики РВИ.
Ведущую роль лабораторного контроля в системе эпиднадзора подчеркнула Светлана Доан, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины. Она напомнила, что еще в 1947 г. на Международной конференции в Копенгагене ВОЗ приняла решение о создании глобальной сети лабораторий по изучению гриппа. В настоящее время 5 Всемирных центров гриппа (Англия, США, Австралия, Япония, Россия) координируют работу по эпиднадзору за гриппом. В программе ВОЗ по наблюдению за гриппом принимают участие 122 национальные лаборатории в 83 странах, которые выделяют вирус гриппа от больных, предварительно характеризуют изоляты и передают в один из центров для более глубокого исследования. Такая система по эпиднадзору обеспечивает центральные лаборатории ВОЗ штаммами вируса гриппа для изучения его эволюции (филогенетический анализ) в масштабах всей планеты, а также позволяет осуществлять выбор штаммов для современных вакцин. В Украине аккредитованной ВОЗ референс-лабораторией является отдел респираторных и других вирусных инфекций Института эпидемиологии НАМН Украины. Так, филогенетический анализ вирусов гриппа, вызвавших последние эпидемии гриппа в Украине, показал, что первые пандемические вирусы гриппа А (Н1N1) были занесены в Украину из Европы, а те, что вызвали основной осенний подъем заболеваемости — из России.
Докладчик подчеркнула, что с наступлением эпидсезона РВИ особое значение приобретает ранняя диагностика гриппа. Ее применение в практике врача позволяет откорригировать схему лечения больного и способствует снижению частоты осложнений. На сегодня разработан и может применяться в медицинской практике иммунохроматографический экспресс-метод, позволяющий в течение 10–15 мин выявлять в назофарингеальном смыве антигены вирусов гриппа А и В. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 85 и 97% соответственно.
Этиопатогенетические подходы к лечению и профилактике РВИ осветил Александр Гриневич, профессор, директор Государственного научного учреждения «Государственный центр инновационных биотехнологий». Он подчеркнул, что учитывая особенности течения и развития РВИ, особенности иммунитета, экологическую ситуацию, разнообразие лекарственных средств и возможности синергического применения различных препаратов, необходимо выбрать базисный препарат для лечения и профилактики РВИ. Он должен быть безопасным, иметь прямое противовирусное действие на все типы ДНК- и РНК-содержащих вирусов, воздействовать на основные патогенетические звенья инфекции (включая защиту фарингеальных ворот, блокирование нейраминидазы вируса гриппа), иметь иммунологическое действие без развития рефрактерности иммунной системы, высокую степень безопасности, а также экономическую доступность.
Ключевым в выступлении А. Гриневича был вопрос необходимости изучения иммунологической рефрактерности при применении противовирусных препаратов с иммунологическим механизмом противовирусного действия. Он напомнил, что этот термин обозначает подавление способности иммунокомпетентных клеток вырабатывать интерферон при повторной индукции чужеродными факторами. А. Гриневич констатировал, что, изучая доступную медицинскую литературу, к сожалению, не удалось найти результаты исследований противовирусных препаратов, стимулирующих выработку интерферона, которые бы подтвердили отсутствие развития рефрактерности иммунных клеток при их применении.
Решающее значение врачей первичного звена в предупреждении возникновения эпидемий РВИ подчеркнула Екатерина Булавинова, медицинский эксперт Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ). Она указала на главные вопросы, недооценка или недопонимание которых приводит к пассивному отношению населения к необходимости профилактики РВИ. Ни население, ни врачи не считают, что грипп — такая же угрожающая жизни инфекция, как дифтерия. Одним из основных осложнений гриппа является быстроразвивающаяся пневмония с выраженным гипоксическим синдромом и вторичными бактериальными осложнениями. Например, в период пандемии гриппа 2009–2010 гг. взрослые лица умирали преимущественно от гипоксического синдрома, детская же летальность была в большей степени обусловлена вторичными бактериальными пневмониями. И если у врачей Западных регионов Украины, Донецкой области, Киева после увиденных воочию осложнений существует настороженность по отношению к РВИ, то в других регионах в большинстве случаев проявляется недопонимание проблемы. Так, в медицинской среде часто можно услышать сомнения по поводу эффективности иммунопрофилактики в связи с несоответствием штаммов гриппа вакцины реально циркулирующим либо из-за наличия частых генных мутаций вируса в природе (драфт, шифт). Часто они перестраховываются, не назначая вакцинирования, аргументируя это наличием необоснованных противопоказаний (активизация аутоиммунных реакций, атопического дерматита), а также сомневаются в возможности сочетания вакцинации против гриппа и других плановых прививок.
Е. Булавинова подчеркнула, что, рекомендуя пациентам своевременную иммунопрофилактику гриппа, врач следует принципам доказательной медицины. А поскольку на сегодня прослойка вакцинированных против гриппа в стране составляет менее 1%, а среди населения преобладают факты самолечения препаратами с недоказанной противовирусной эффективностью, то речь идет не о коллективном иммунитете, а об индивидуальной специфической защите. Защита особенно необходима как самим медработникам, так и контингенту, относящемуся к группам риска (см. также ). Так, беременные в 4 раза больше других подвержены осложнениям гриппа, а в период пандемии — в 10 раз. В связи с этим вакцинация инактивированной поливалентной вакциной показана в любой триместр беременности. Во многих странах обязательной является иммунопрофилактика медицинского персонала (врачи-инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, неонатологи, акушеры-гинекологи). Это связано с заботой о здоровье врачей, с одной стороны, а также с предупреждением распространения врачами РВИ среди пациентов — с другой. Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 16.09.2011 г. № 595 , вакцинацию против гриппа разрешается проводить в один день с очередной плановой прививкой. Е. Булавинова напомнила, что иммунопрофилактика гриппа не рекомендуется лишь в случае наличия аллергической реакции у пациента на куриный белок и при тяжелых состояниях иммуносупрессии (например у больных онкогематологического профиля), при которых показана только противовирусная химиотерапия. В остальных случаях (при артериальной гипертензии, постинфарктных состояниях и т.п.) вакцинация против гриппа, если не защитит от факта заболевания этой инфекцией (противовирусная эффективность вакцины у детей и взрослых составляет 70–90%, у лиц пожилого возраста — 30–40%), то на 80% предупредит возникновение постгриппозных осложнений с летальным исходом.
Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека
