Практична педіатрія від А до Я

15 грудня відбулася Фахова школа «Практична педіатрія від А до Я», остання цього року. До роботи школи долучилися провідні спеціалісти з різних сфер педіатрії, які поділилися насамперед практичним досвідом вирішення суперечливих клінічних педіатричних питань. Спікерами школи виступили Сергій Крамарьов, д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця, Марина Маменко, д.м.н., професор, декан педіатричного факультету Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗ) ім. П.Л. Шупика, голова правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», Інна Гогунська, д.м.н., заступник керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка» НАМН України, Наталія Самоненко, завідувач консультативного відділу Центру орфанних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ», м. Київ, Тетяна Уманець, д.м.н., провідний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової» НАМН України, Наталія Молочек, к.м.н., доцент кафедри біомедицини ННЦ «Інститут біології та медицини» Київського національного університету ім. Тараса Шевченка, Людмила Квашніна, д.м.н., професор, керівник відділення проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової» НАМН України, Олег Шадрін, д.м.н., професор, керівник відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової» НАМН України, Сергій Зайков, д.м.н., професор кафедри фтизіатрії і пульмонології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, Вячеслав Бережний, д.м.н., професор кафедри педіатрії № 2 НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, Ольга Бєлоусова, д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, Микола Хайтович, д.м.н., професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ ім. О.О. Богомольця та інші.

У рамках школи було розглянуто практичні питання, з якими лікар первинної ланки стикається щодня. Найбільш цікаві, на наш погляд, доповіді стисло наведено нижче.

Тетяна Уманець висвітлила практичні моменти прийняття клінічного рішення щодо бронхіальної астми (БА) з акцентом на особливі умови, які склалися під час пандемії. Відповідно до даних Всесвітньої організації охорони здоров’я БА відмічають у близько 235 млн осіб у світі. А у дітей шкільного віку БА становить чи не найпоширенішу хронічну патологію. При цьому поширеність БА у дітей віком до 5 років становить 3,6%. І якщо у дорослих осіб та у дітей віком >12 років існують сталі діагностично-лікувальні стратегії, які уможливлюють контроль патологічного стану, то діагностика у дітей віком <5 років викликає труднощі. Найбільші складнощі при діагностиці БА у лікаря виникають у віковій категорії до 5 років. А у 80% дітей БА маніфестує до 6 років. Проблематика БА у дітей молодшого віку полягає в підвищенні частоти звернення за медичною допомогою. Спираючись на клінічний досвід, Т. Уманець звернула увагу на підвищення майже в 10 разів частоти госпіталізацій у дітей віком <5 років з порушенням респіраторної функції порівняно з іншими віковими групами. Актуальність вчасного та адекватного контролю БА полягає у зниженні ризику настання незворотної обструкції в дорослому житті, яка формується внаслідок ремоделювання дихальних шляхів у віці 12 міс–3 роки.

Наразі етіологічний фактор виникнення БА залишається нез’ясованим та гетерогенним. У близько 60% дітей з БА відмічають в анамнезі клінічні прояви атопічного маршу. У 31% дітей БА формується за фенотипом бронхообструктивного синдрому. І лише у 9% дітей виявлено класичний перебіг БА. Значуще ускладнює диференційну діагностику у дітей молодшого віку і перехрест симптомів з іншими респіраторними захворюваннями. Свистяче дихання (візинг), кашель, задишка часто відмічаються і за відсутності БА, зокрема при гострих вірусних респіраторних інфекціях (ГРВІ). Крім того, існують вікові обмеження для проведення спірометрії, що теж ускладнює верифікацію діагнозу БА. Усі ці фактори негативно впливають на вчасну діагностику БА та зумовлюють асиметрію виявлення патології з переважанням гіподіагностики (70%). При цьому майже третині дітей (30–35%) діагноз БА встановлюють безпідставно.

Як запідозрити астму?

Насамперед необхідно звернути увагу на повторюваність симптомів поза епізодом ГРВІ та оцінити обтяженість алергологічного анамнезу дитини та/або родини. Аби встановити діагноз БА, лікар мусить самостійно встановити симптоми бронхіальної обструкції та її зворотність на тлі застосування β-агоністів короткої дії та/або інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) під час загост­рення. Клінічна відповідь на базисну терапію в суперечливих випадках теж свідчить про наявність БА. Важливо пересвідчитися у відсутності симптомів альтернативного діагнозу, особливо у дітей віком <3 років. Увагу варто звернути на характер кашлю, його періодичність та час виникнення, локальні фізикальні зміни в легенях. На користь БА свідчать епізодичний сезонний візинг та анамнестичні дані щодо передчасного народження дитини. У маленьких дітей діагноз БА встановлюється за результатами клінічного дослідження.

Діагностичні інструменти

Т. Уманець, спираючись на власний досвід, акцентувала увагу на особливостях застосування в рутинній практиці чутливого інструменту — визначення прогностичного астма-індексу. Оцінка ризику БА у дитини віком <5 років рекомендована за схемою, яка зображена на рис. 1.

Рисунок 1. Схема оцінки ризику виникнення БА у дітей молодшого віку

У яких дітей необхідно розглянути пробну базисну терапію?

• Насамперед це діти з високою ймовірністю БА і погано контрольованими респіраторними симптомами та/або такі, у яких частота епізодів візингу >3 за сезон.
• Тяжкий перебіг вірус-індукованих епізодів бронхообструкції.
• За умови застосування β-агоністів кожні 6–8 тиж базисна терапія необхідна для підтвердження діагнозу.

Сучасний підхід до вибору препаратів для базисної терапії

На сучасному етапі в патофізіології бронхоспазму увагу приділяють активації лейкотрієнових рецепторів медіаторами запалення цистеїл-лейкотрієнами. У результаті виникає персистуюче запалення, яке клінічно виявляється бронхоспазмом, гіперсекрецією слизу та зменшенням розтягування легень. Вазоконстрикція легеневих судин та набряк слизової оболонки респіраторних шляхів підтримують гіперреактивність бронхів та підвищують чутливість до дії тригерів. Як наслідок, активізується проліферація епітелію та гладких м’язів бронхіального дерева. Зважаючи на особливості патофізіології бронхоспазму, базисною терапією при БА є застосування низьких доз інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) або антилейкотрієнових препаратів (АЛТ). Перевагами АЛТ є пероральна форма, що значуще підвищує прихильність дітей до лікування. Крім того, АЛТ розглядаються в якості альтернативи ІКС у дітей, які не можуть користуватися індивідуальними інгаляторами, у дітей із супутнім алергічним ринітом або з обструкцією після фізичного навантаження.

Які особливості ведення пацієнтів молодшого віку з БА під час пандемії респіраторної інфекції?

Результати дослідження PREVIA свідчать, що призначення монтелукасту дітям віком 2–5 років з вірус-індукованою бронхообструкцією інтермітуючого перебігу знижувало частоту загост­рень на 31,9% (p≤0,001). Відповідно, частота застосування ІКС в інтервенційній групі знижувалася на 31,6% порівняно з конт­рольною (р<0,024). Застосування монтелукасту значуще знижувало рівень еозинофілії периферичної крові, в середньому на 7,7% (р=0,01). Загальна кількість днів без нападів в інтервенційній групі становила 75,8% проти 12,7% у контрольній (різниця 3,48%, 95% довірчий інтервал –0,13 –7,08, р=0,059).[1]. Проспективний аналіз частоти захворюваності на ГРВІ надав результати щодо зниження частоти епізодів респіраторних інфекцій на 29% в інтервенційній групі порівняно з контрольною (р=0,07). На рис. 2 представлена частота загострень в інтервенційній та контрольній групі.

Рисунок 2. Частота загострень бронхообструктивних епізодів впродовж 12 міс у дітей віком 2–5 років в інтервенційній та контрольній групі

Загалом дослідники дійшли висновку, що застосування монтелукасту позитивно вплинуло на функцію зовнішнього дихання незалежно від фенотипу БА у дітей.

Чи всі монтелукасти однакові?

При виборі АЛТ важливо звертати увагу на допоміжні речовини, які значуще впливають на біодоступність та токсичність препарату. Спираючись на власний досвід, Т. Уманець повідомила, що оригінальні монтелукасти рідко спричиняють побічні ефекти, а негативний вплив на нейропсихічну сферу відмічали у дітей з хронічною патологією нервової системи.

Традиційно відповідаючи на запитання, Т. Уманець зазначила, що вже підготовлено наказ МОЗ, відповідно до якого виявлення БА та призначення ініціальної базисної терапії входить в компетенцію сімейного лікаря або педіатра. Тривалість застосування базисної ініціальної терапії — 3 міс з оцінкою клінічної відповіді через кожні 6–8 тиж. Якщо клінічна відповідь задовільна, то відповідно останньої редакції Глобальної ініціативи з лікування астми (GINA, 2019) базисну терапію продовжують наступні 6 міс [2]. Щодо ефективності АЛТ при риніті, раціонально застосовувати монтелукаст після виявлення алергічного риніту.

Людмила Квашніна присвятила доповідь актуальному питанню особливостей адаптації гіперактивних дітей до навчального процесу та раціональному збагаченню харчового раціону дітей різного віку добавками з вмістом вітамінів та мінералів. Змістовна доповідь Наталії Молочек доповнила уявлення про раціональне харчування дітей та його вплив на мінеральний обмін з точки зору міждисциплінарного підходу. Сергій Крамарьов поділився досвідом застосування стратегії фітонірингу у пацієнтів з інфекційними тонзилофарингітами. Доповідач приділив багато уваги лікуванню лихоманки у дітей та особливостям застосування муколітиків при інфекційному ураженні респіраторних шляхів. Олег Шадрін розповів про сучасний підхід до застосування пробіотиків у дітей, які часто хворіють на ГРВІ. Марина Маменко деталізувала проблематику перебігу COVID-19 у дітей.

Список використаної літератури

• 1. Bisgaard H., Zielen S., Garcia-Garcia M.L. et al. (2005) Montelucast Reduces Asthma Exacerbations in 2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma. Am. J. Resp. Crit. Care. doi.org/10.1164/rccm.200407-894OC.
• 2. Reddel H.K., FitzGerald J.M., Bateman E.D. et al. (2019) GINA 2019: a fundamental change in asthma management. European Respiratory Journal, 53: 1901046; DOI: 10.1183/13993003.01046-2019.