Менеджмент хронічного больового синдрому: погляд з точки зору лікаря-невролога

Зимова школа з травматології

9–10 грудня 2021 р. у цифровому форматі відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «V Зимова школа з травматології» (далі — Школа). Зі вступним словом до учасників конференції звернувся Сергій Страфун, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, лікар ортопед-травматолог, який привітав з початком конференції та зазначив, що, на жаль, внаслідок пандемії COVID-19 вже другий рік поспіль Школа проходить в онлайн-форматі. Нинішня конференція присвячена міждисциплінарним проблемам, оскільки значна кількість захворювань лікуються спеціалістами різних галузей медицини. Наприклад, остеоартрит, який є найпоширенішим захворюванням суглобів та основ­ною причиною інвалідності серед осіб літнього віку, лікується як ортопедами-травматологами, так і ревматологами, невропатологами та сімейними лікарями. Відповідно, різні фахівці підходять по-різному до принципів лікування захворювань, зокрема хронічного больового синдрому, остеопоротичних переломів. Тому в рамках Школи, окрім суто ортопедотравматологічної патології, висвітлюватимуться і проблемні питання міждисциплінарних захворювань.

У рамках конференції Михайло Орос, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, представив доповідь «Менеджмент хронічного больового синдрому», в якій розглянув проблему контролю болю з точки зору лікаря-невролога.

На сьогодні існує 4 типи найбільш поширеного болю: лицьовий біль, головний біль/мігрень, біль у шиї та біль у попереку. Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain — IASP) визначає біль як неприємний сенсорний і емоційний досвід, пов’язані і вразливі переживання, асоційовані з фактичним або потенційним пошкодженням тканин [1]. Біль — завжди особистий досвід, на який тією чи іншою мірою впливають біологічні, психологічні та соціальні фактори. При цьому біль і ноцицепція — різні явища, оскільки про біль не можна судити лише за активністю сенсорних нейронів. Через свій життєвий досвід людина пізнає поняття болю. І хоча зазвичай біль відіграє адаптивну роль, він також може шкідливо діяти на функціонування людини, а також на її соціальне і психологічне благополуччя.

Класифікація болю за анатомічними ділянками:

• місцевий: біль на обмеженій ділянці, біль при пальпації поверхневих тканин, зазвичай відповідає ділянці ураження;
• дифузний: широко розповсюджена за межі болю зона ураження, яка включає більш глибокі тканини, біль у стані спокою;
• нейропатичний: відповідає дерматомі, нейротомі, з сенсорними порушеннями;
• біль відбивання: в поверхневих/глибоких тканинах, легкі сенсорні порушення.

Існує також патофізіологічна класифікація болю за його типом, яка визначає дисфункціональний біль (центральна сенсибілізація), ноцицептивний біль (соматична/вісцеральна сенсибілізація), нейропатичний біль (периферичний і центральний) та співіснування всіх типів болю (змішаний біль) (рис. 1) [2, 3].

Рисунок 1. Патофізіологічна класифікація болю

При менеджменті пацієнтів із больовим синдромом дуже важливим є проведення оцінки локалізації та іррадіації болю, протяжності, інтенсивності та впливу на якість життя (дисфункція, сон, тривога, депресія або вплив на когнітивну функцію), визначення, що полегшує або, навпаки, посилює больові відчуття, а також наявність супутніх симптомів. Тривалий невщухаючий біль зумовлює формування у хворих психоемоційних порушень, які, у свою чергу, підтримують перехід гострого болю в хронічний больовий синдром. Нейропатичний біль — пошкодження соматосенсорної частини нервової системи, ключовим механізмом формування якого є генерація ектопічних імпульсів (Na-канали). Процес хронізації болю пов’язаний з:

• сенсибілізацією ноцицепторів і підвищенням щільності в ділянці ураження;
• хибним колом у матриці болю: сенсибілізація центральної нервової системи та інші наслідки нейропластичності (активації нейроглії);
• активацією симпатичних волокон;
• розладами антиноцицептивної системи;
• механічним статусом (наприклад ортопедична патологія або системні фактори, які включають гіпофункцію щитоподібної залози, депресію) (рис. 2).

Рисунок 2. Патогенез болю

При менеджменті пацієнтів із хронічним болем вкрай важливо визначити провідну причину його розвитку, оскільки різні лікарські засоби можуть впливати на різні ланки патогенезу. І лише після визначення етіології болю слід призначати мультимодальне лікування (контроль) болю, яке включає:

• гігієну сну;
• модифікацію способу життя;
• нефармакологічну терапію;
• стрес-менеджмент;
• фармакотерапію;
• інтервенційні методи/хірургічне лікування;
• альтернативні методи лікування [4].

Фармакологічний контроль болю включає застосування міо­релаксантів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), анальгетиків, локальних анестетиків, антидепресантів, протиепілептичних препаратів та антагоністів NMDA-рецепторів (рис. 3).

Рисунок 3. Фармакологічний контроль болю

Список використаної літератури:

• 1. IASP (2020) IASP Announces Revised Definition of Pain. IASP, July 16. http://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/
• 2. Freynhagen R., Baron R. (2009) The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr. Pain Headache Rep.; 13(3): 185–90. doi: 10.1007/s11916-009-0032-y.
• 3. Jensen T.S., Baron R., Haanpää M. et al. (2011) A new definition of neuropathic pain. Pain; 152(10): 2204–2205. doi: 10.1016/j.pain.2011.06.017.
• 4. Gatchel R.J., Peng Y.B., Peters M.L. et al. (2007) The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol. Bull.; 133(4): 581–624. doi: 10.1037/0033-2909.133.4.581.