Ведення пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу

17 грудня 2021
4174
Резюме

Оновлені рекомендації NICE-2021: індивідуалізований нагляд, контроль глікемії (цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну, самоконтроль рівня глюкози у крові, медикаментозне лікування), антитромбоцитарна терапія, контроль ускладнень захворювання.

Цукровий діабет (ЦД) 2-го типу — це хронічний метаболічний розлад, який характеризується інсулінорезистентністю та недостатнім виробленням інсуліну підшлунковою залозою, що призводить до гіперглікемії. ЦД 2-го типу зазвичай пов’язаний з гіподинамією, розвитком ожиріння, підвищенням артеріального тиску (АТ), дисліпідемією та схильністю до тромбоутворення. Визнано, що захворювання асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком внаслідок відтермінованих мікро- та макросудинних ускладнень, супроводжуючись зниженням якості та тривалості життя.

24 листопада 2021 р. Національним інститутом охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Великобританія, опубліковано перегляд клінічних рекомендацій з догляду та лікування дорослих осіб віком від 18 років з ЦД 2-го типу. Основну увагу приділено питанням навчання пацієнтів, порадам з харчування, можливості контролю ризиків розвитку серцево-судинних захворювань, рівня глюкози у крові, а також виявлення та лікування відтермінованих ускладнень ЦД [5]. Також в настанові розглянуто доказову базу щодо застосування інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) у дорослих осіб з ЦД 2-го типу та хронічною хворобою нирок (ХХН).

Індивідуальний нагляд

  1. Підхід до лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу має бути індивідуально адаптований, враховуючи їх потреби та обставини, особисті переваги, наявність супутніх захворювань, ризики від поліпрагмазії та імовірність користі від довготривалого лікування, зважаючи на ризик скороченої тривалості життя. Такий підхід є особливо важливим при наявності декількох супутніх захворювань. Індивідуальні потреби людини мають переоцінюватися при кожному огляді, враховуючи ефективність та безпеку фармакотерапії, призначеної пацієнту.
  2. При плануванні та наданні допомоги зважати на наявність будь-яких обмежень у людини, включаючи порушення зору.

Навчання пацієнтів

  1. При встановленні діагнозу і протягом подальшого періоду пацієнтам з ЦД 2-го типу та/або членам їх сімей чи опікунам (за необхідності) пропонувати структуроване навчання. Пояснити пацієнтам та особам, які доглядають за ними, що структурована освіта є невід’ємною частиною лікування ЦД.
  2. Будь-яка структурована освітня програма для дорослих з ЦД 2-го типу має передбачати наступне:
  • відповідати потребам людини, одночасно враховуючи актуальну доказову базу;
  • мати конкретну мету і навчальні завдання, а також підтримувати пацієнта, членів його сім’ї та осіб, які здійснюють догляд, у розвитку ставлення, переконань, знань та навичок самостійного контролю за перебігом ЦД;
  • структурований навчальний зміст, обґрунтований теоретично, доказово, підкріплений ефективними ресурсами і допоміжними матеріалами;
  • навчання забезпечується викладачами, підготовленими як за змістом програми, так і з питань теорії освіти залежно від віку і потреб людини;
  • інформація, яка надається, має бути якісною і проходити попередню оцінку за критеріями, що забезпечують узгодженість викладення;
  • результати навчання регулярно перевіряються.
  1. Програма має забезпечувати необхідними ресурсами підтримки надавачів освітніх послуг, передбачаючи можливість належної підготовки викладачів і час для розвитку і вдосконалення їх навичок.
  2. Надавати перевагу груповим навчальним програмам. Водночас забезпечити наявність альтернативних рівноцінних навчальних варіантів для осіб, які не можуть або не бажають долучитися до навчання в групі.
  3. Доступні програми навчання пацієнтів мають відповідати їх культурним, мовним та пізнавальним потребам, враховуючи місцеві особливості.
  4. Медичні працівники мають бути обізнані щодо наявних програм навчання, які є інтегрованими з рештою методів лікування.

Рекомендації з харчування та баріатрична хірургія

  1. Індивідуальні поради з особливостей харчування мають надаватися фахівцями з нутриціології.
  2. Поради з дієтичного харчування пропонувати відповідно до потреб, культурних особливостей та переконань людини, враховуючи її готовність до змін і вплив рекомендацій на якість життя.
  3. Надаючи поради дорослим з ЦД 2-го типу, наголошувати на рекомендаціях зі здорового збалансованого харчування, які стосуються населення в цілому. Заохочувати до збагачення раціону харчування вуглеводами з високим вмістом клітковини та низьким глікемічним індексом (фрукти, овочі, цільнозернові та бобові), додаючи нежирні молочні продукти і жирну рибу; обмежувати споживання продуктів, які містять насичені та трансжирні кислоти.
  4. Інтегрувати поради зі здорового харчування з персоналізованим планом лікування пацієнта, включаючи інші аспекти модифікації способу життя, такі як підвищення фізичної активності та схуднення.
  5. Для дорослих з ЦД 2-го типу, які мають надмірну масу тіла, встановити початкову мету зменшення маси тіла з 5 до 10%. Пам’ятати, що менший ступінь втрати маси тіла все ще може бути корисним, а більший ступінь у довготривалій перспективі є чинником сприятливих змін метаболізму.
  6. Індивідуалізувати рекомендації зі споживання вуглеводів і алкоголю, а також режиму харчування. Зниження ризику гіпоглікемії має бути першочерговою метою для людини, яка використовує інсулін або засоби, що сприяють секреції інсуліну.
  7. Дорослим з ЦД 2-го типу дозволяється обмежена заміна продуктів, які містять сахарозу, іншими вуглеводами в плані харчування, але необхідно уникати споживання продуктів з надмірною енергетичною цінністю.
  8. Не рекомендується вживати продукти з маркуванням «спеціально для людей з ЦД».
  9. При лікуванні пацієнтів з ЦД в умовах стаціонару або інших закладах догляду система харчування має передбачати узгодженість вмісту вуглеводів в основних стравах та перекусах.
  10. Рекомендації з приводу здорового способу життя подано у відповідних настановах [3, 4].
  11. Рекомендації з баріатричних втручань викладено в розділі з баріатричної хірургії для осіб з нещодавно діагностованим ЦД 2-го типу настанови NICE щодо діагностики та лікування ожиріння [2].

Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії

В питаннях діагностики, лікування та моніторингу за перебігом артеріальної гіпертензії (АГ) у пацієнтів з ЦД 2-го типу керуватися відповідними рекомендаціями [1].

Антитромбоцитарна терапія

  1. Не пропонувати застосування антитромбоцитарних засобів (ацетилсаліцилова кислота або клопідогрель) дорослим з ЦД 2-го типу за відсутності супутніх серцево-судинних захворювань (ССЗ).
  2. З питань первинної та вторинної профілактики ССЗ у дорослих з ЦД 2-го типу керуватися рекомендаціями з нагляду за пацієнтами з ССЗ та гострим коронарним синдромом (CG181 та NG185 відповідно).

Контроль глікемії

Вимірювання та цільові рівні глікозильованого гемоглобіну

Вимірювання

  1. У дорослих з ЦД рекомендовано визначати рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c):
  • з інтервалом 1 раз на 3–6 міс, враховуючи індивідуальні потреби, до моменту стабілізації рівня HbA1c при незмінному лікуванні;
  • з інтервалом 1 раз на 6 міс після стабілізації рівня HbA1c на тлі лікування.
  1. Використовувати методи вимірювання HbA1c відповідно до стандартів Міжнародної федерації з клінічної хімії (International Federation of Clinical Chemistry).
  2. Якщо моніторинг HbA1c неможливий через порушення обміну еритроцитів або аномальний тип гемоглобіну, оцінювати тенденцію змін показників рівня глюкози крові за допомогою одного з наступних методів:
  • рівень глюкози в плазмі крові з контрольованою якістю;
  • оцінка загального вмісту HbA1c (за наявності аномального гемоглобіну);
  • визначення вмісту фруктозаміну.
  1. Оцінити незрозумілі розбіжності між HbA1c та іншими еквівалентами вимірів глюкози у крові. Звернутися за порадою до фахівця-ендокринолога або спеціаліста з клінічної біохімії.

Цільовий рівень

  1. Залучати дорослих з ЦД 2-го типу до прийняття рішень у досягненні індивідуальних цільових значень HbA1c. Заохочувати пацієнтів до досягнення мети та підтримки результату, якщо будь-які небажані явища (включаючи гіпоглікемію) не погіршують якості їх життя.
  2. Інформувати пацієнтів щодо способу життя і можливих напрямів медикаментозного лікування для досягнення і підтримки цільового рівня HbA1c (розділ про дієтичні поради та баріатричну хірургію).
  3. У дорослих з ЦД 2-го типу, перебіг захворювання яких контролюється зміною способу життя і раціоном харчування у поєднанні з призначенням одного препарату і не супроводжується розвитком явищ гіпоглікемії, належним рівнем HbA1c має вважатися 48 ммоль/моль (6,5%). Для пацієнтів, медикаментозне лікування яких супроводжується симптоматикою гіпоглікемії, цільовими є значення HbA1c 53 ммоль/моль (7,0%).
  4. Якщо при призначенні одного препарату рівень HbA1c не контролюється належним чином, підвищуючись до 58 ммоль/моль (7,5%) або вище:
  • посилити контроль раціону харчування, способу життя та дотримання медикаментозного лікування;
  • заохочувати людину в досягненні рівня HbA1c 53 ммоль/моль (7,0%);
  • посилити медикаментозне лікування.
  1. Розглядати можливість зниження цільового рівня HbA1c (рекомендації 7–8) в кожному окремому випадку індивідуально, з особливою увагою до людей старшого віку або ослаблених пацієнтів:
  • у людей, для яких отримання довготривалих переваг щодо зниження ризиків захворювання є малоймовірним, враховуючи передбачувану тривалість життя;
  • для яких жорсткий контроль рівня глюкози у крові створює високий ризик наслідків гіпоглікемії (наприклад люди, яким загрожує травматизація внаслідок падіння; люди, які погано усвідомлюють гіпоглікемію, а також люди, які керують автомобілем або робота яких пов’язана з управлінням механізмами);
  • для яких призначення інтенсивного лікування є недоцільним, враховуючи численні супутні захворювання.
  1. Якщо пацієнти з ЦД 2-го типу досягають рівня HbA1c, нижчого за цільовий, уникаючи при цьому явищ гіпоглікемії, заохочувати їх до підтримки цих показників. Але враховувати можливість інших причин низького рівня HbA1c (наприклад погіршення функції нирок або раптове зменшення маси тіла).
  2. Щодо цільових показників HbA1c для вагітних з ЦД 2-го типу або тих, які планують вагітність, дотримуватися рекомендацій NICE з ЦД під час вагітності (NG3).

 Самоконтроль рівня глюкози в крові

  1. Наголошуючи на необхідності самоконтролю рівня глюкози крові у пацієнтів з ЦД 2-го типу, враховувати рекомендації з посібника для медичних працівників Агентства з ліцензування водіїв і транспортних засобів (Driver and Vehicle Licensing Agency — DVLA).
  2. Не рекомендовано пропонувати регулярний самоконтроль глікемії дорослим з ЦД 2-го типу, окрім випадків, коли:
  • пацієнт перебуває на інсулінотерапії;
  • людина має ознаки епізодів гіпоглікемії або
  • отримує пероральні ліки, які можуть підвищити ризик гіпоглікемії під час керування автомобілем або роботи з механізмами або
  • жінка вагітна чи планує завагітніти.
  1. Розглянути можливість короткочасного самоконтролю рівня глюкози крові у дорослих з ЦД 2-го типу (і за необхідності переглянути план терапії):
  • на початку лікування пероральними або внутрішньовенними кортикостероїдами або
  • для підтвердження підозри на гіпоглікемію.
  1. Враховувати, що дорослі з ЦД 2-го типу і гострими інтеркурентними захворюваннями мають підвищений ризик поглиблення гіперглікемії. За необхідності план терапії переглядати.
  2. Якщо пацієнти з ЦД 2-го типу самостійно стежать за рівнем глюкози у крові, структурований аналіз глікемії має проводитися принаймні 1 раз на рік, включаючи наступне:
  • оцінка навичок самоконтролю людини;
  • аналіз якості і частоти тестування;
  • перевірка того, що людина знає, як інтерпретувати результати глікемії та алгоритм власних дій при цьому;
  • вплив на якість життя;
  • постійні переваги для пацієнта;
  • тест-системи, які використовуються.

Медикаментозне лікування

Рекомендації в цьому розділі, які охоплюють інформацію з використання інгібіторів дипептидилпептидази‑4 (DPP‑4), агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (GLP‑1) і похідних сульфонілсечовини, стосуються кожного з препаратів, що належать до вказаних класів.

  1. Обговорити з пацієнтами переваги та ризики медикаментозного лікування, а також доступні його варіанти. Вибір лікарського засобу (лікування) ґрунтується на наступному:
  • ефективність фармакотерапії з огляду на метаболічну відповідь;
  • безпека фармакотерапії та переносимість препарату (-ів);
  • індивідуальні клінічні особливості пацієнта, наприклад, наявність супутніх захворювань, ризиків поліпрагмазії;
  • індивідуальні переваги та потреби людини;
  • доступні ліцензовані препарати або їх поєднання;
  • вартість (якщо підходять 2 препарати одного класу, обирати найменш вартісний).

Невідкладна терапія на будь-якому етапі лікування

  1. Якщо у дорослого пацієнта з ЦД 2-го типу спостерігаються симптоми гіперглікемії, розглянути можливість застосування інсуліну (рекомендації 32–34 цього розділу) або похідних сульфонілсечовини та переглянути лікування після досягнення контрольованої глікемії.

Початкова фармакотерапія

  1. Дорослим з ЦД 2-го типу пропонувати метформін зі стандартним вивільненням як початковий препарат.
  2. Протягом кількох тижнів для мінімізації ризику небажаних проявів з боку шлунково-кишкового тракту поступово підвищувати дозу метформіну зі стандартним вивільненням.
  3. Якщо при застосуванні метформіну зі стандартним вивільненням у людини спостерігається розвиток небажаних гастроінтестинальних явищ, розглянути можливість пробного призначення метформіну з модифікованим вивільненням.

Рекомендації Агентства з регулювання лікарських засобів та товарів медичного призначення (MHRA) щодо безпеки використання окремих препаратів

  • Піоглітазон — дотримуватись особливої обережності, якщо пацієнт має високий ризик розвитку побічних ефектів від застосування препарату. Піоглітазон асоціюється з підвищеним ризиком розвитку серцевої недостатності, раку сечового міхура та переломів кісток. Перед початком лікування слід ретельно оцінити відомі фактори ризику відносно розвитку вказаних ускладнень (зокрема, похилий вік).
  • Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) — дотримуватись рекомендацій з безпеки застосування щодо підвищення ризику ампутації нижніх кінцівок та діабетичного кетоацидозу.
  1. Переглянути дозування метформіну у дорослих з ЦД 2-го типу, якщо оцінена швидкість клубочкової фільтрації (eGFR) <45 мл/хв/1,73 м2:
  • відмінити призначення метформіну, якщо eGFR <30 мл/хв/1,73 м2;
  • призначати метформін з обережністю тим, у кого є ризик раптового погіршення функції нирок, і тим, у кого ризик зниження eGFR <45 мл/хв/1,73 м2.
  1. Якщо метформін протипоказаний або його призначення погано переноситься пацієнтом з ЦД 2-го типу, розглянути можливість початкового лікування одним із наступних препаратів:
  • інгібітор дипептидилпептидази‑4 (DPP‑4) або
  • піоглітазон, або
  • похідне сульфонілсечовини.

Враховувати, що за умов протипоказань або поганої переносимості метформіну клінічно ефективним та економічно доцільним є застосування репаглініду. Проте варто обговорити з пацієнтом питання про те, що не існує ліцензованої комбінації на основі метформіну, яка би містила репаглінід і яку можна запропонувати на першому етапі ескалації терапії.

  1. Не пропонувати і не продовжувати прийом піоглітазону пацієнтам з ЦД 2-го типу за наявності будь-якої з наступних умов:
  • серцева недостатність нині або серцева недостатність в анамнезі;
  • порушення функції печінки;
  • діабетичний кетоацидоз;
  • діагностований рак сечового міхура або дані про це захворювання в анамнезі;
  • макрогематурія невизначеної етіології.

Для деяких пацієнтів з ЦД 2-го типу застосування препаратів SGLT2 може бути доцільним за умови протипоказань до застосування метформіну або його непереносимості пацієнтом (детальніше щодо застосування канагліфлозину, дапагліфлозину та емпагліфлозину як монотерапії в лікуванні осіб з ЦД 2-го типу в настанові NICE TA390).

Застосування препаратів SGLT2 для осіб з ЦД 2-го типу та хронічним захворюванням нирок подано у відповідному розділі цієї настанови.

Перший етап ескалації фармакотерапії

  1. Якщо початкове призначення метформіну дорослим з ЦД 2-го типу не дозволяло підтримувати належний індивідуальний рівень HbA1c, розглянути можливість подвійної терапії наступними препаратами:
  • метформін та інгібітор DPP-4 або
  • метформін і піоглітазон, або
  • метформін і похідне сульфонілсечовини.
  1. При наявності протипоказань або поганої переносимості метформіну у пацієнта з ЦД 2-го типу, а початкове лікування не дозволяло підтримувати належний індивідуальний рівень HbA1c, розглянути можливість подвійної терапії наступними препаратами:
  • інгібітор DPP-4 та піоглітазон або
  • інгібітор DPP-4 і похідне сульфонілсечовини, або
  • піоглітазон і похідне сульфонілсечовини.

Враховувати, що препарати для подвійної терапії слід додавати поетапно, перевіряючи переносимість та ефективність кожного з них.

Для деяких осіб з ЦД 2-го типу може бути доцільним застосування комбінацій лікарських засобів, включаючи інгібітори SGLT2, що викладено в рекомендаціях NICE (TA315; TA336).

Другий етап ескалації фармакотерапії

  1. Якщо подвійна терапія метформіном та іншим пероральним препаратом не дозволяє належним чином контролювати індивідуальний рівень HbA1c, розглянути можливість:
  • застосування потрійної комбінації лікарських засобів на основі наступних поєднань:
  • метформін, інгібітор DPP-4 і похідне сульфонілсечовини або
  • метформін, піоглітазон і похідне сульфонілсечовини, або
  • розпочати інсулінотерапію (деталізовано в пункті 32–34 цього розділу).
  1. Якщо потрійна терапія із застосуванням метформіну та 2 інших пероральних препаратів (пункт 27) неефективна, не переноситься або протипоказана, розглянути можливість комбінованої терапії на основі метформіну, похідного сульфонілсечовини та агоністу рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (GLP-1) у дорослих з ЦД 2-го типу, які:
  • мають індекс маси тіла (ІМТ) ≥35 кг/м2 (відповідним чином скоригувати цей показник для осіб різних етнічних груп) та специфічні психологічні чи інші медичні проблеми, пов’язані з ожирінням, або
  • мають ІМТ <35 кг/м2 та для яких:
  • інсулінотерапія мала би значні професійні наслідки або
  • зменшення маси тіла може сприяти кращому перебігу супутніх захворювань, пов’язаними з ожирінням.
  1. Продовжувати лікування на основі агоніста рецепторів GLP-1, лише якщо у пацієнта з ЦД 2-го типу відзначали сприятливу метаболічну відповідь (зниження HbA1c щонайменше на 11 ммоль/моль (1,0%) і зменшення маси тіла щонайменше на 3% від початкової маси тіла за 6 міс).
  2. У дорослих з ЦД 2-го типу, якщо метформін протипоказаний або не переноситься, і якщо подвійна терапія 2 пероральними препаратами (пункт 26) не дозволяє контролювати належний індивідуальний рівень HbA1c, розглянути можливість призначення інсулінотерапії.
  3. Призначати поєднання агоніста рецепторів GLP-1 та інсулінотерапії лише під наглядом фахівця-ендокринолога та постійним наглядом багатопрофільної команди спеціалістів.

Для деяких пацієнтів з ЦД 2-го типу може бути доцільним застосування комбінацій лікарських засобів, включаючи інгібітори SGLT2 (викладено в рекомендаціях NICE — TA288, TA 315, TA336, TA418).

Застосування препаратів SGLT2 для осіб з ЦД 2-го типу та хронічним захворюванням нирок подано у відповідному розділі цієї настанови.

Інсулінотерапія

  1. Розпочинаючи інсулінотерапію у дорослих з ЦД 2-го типу, застосовувати структуровану методику, яка передбачає активне титрування інсуліну і зосереджена на наступному:
  • техніка ін’єкцій, включаючи чергування місць ін’єкцій та уникнення повторних ін’єкцій в одному і тому ж місці;
  • постійна телефонна підтримка;
  • самоконтроль;
  • титрування дози до цільових рівнів;
  • розуміння важливості дотримання раціону харчування;
  • оцінка здатності до керування автотранспортом (посібник для медичних працівників Агентства з ліцензування водіїв і транспортних засобів — DVLA);
  • контроль розвитку гіпоглікемії;
  • моніторинг різких змін рівня глюкози у крові;
  • підтримка досвідченого лікаря.
  1. Розпочинаючи інсулінотерапію у дорослих з ЦД 2-го типу, продовжувати пропонувати призначення метформіну пацієнтам, які не мають протипоказань або непереносимості до вказаного препарату. Переглянути постійну потребу в інших препаратах для зниження рівня глюкози в крові.
  2. Розпочинати інсулінотерапію дорослим з ЦД 2-го типу з визначення виду інсуліну та схем призначення:
  • запропонувати ін’єкції NPH-інсуліну один раз або двічі на добу відповідно до потреби;
  • подумати про можливість застосування як NPH-інсуліну, так і інсуліну короткої дії (особливо якщо рівень HbA1c становить ≥75 ммоль/моль (9,0%)):
  • окремо або
  • як попередньо змішаний (двофазний) препарат людського інсуліну;
  • як альтернативу NPH-інсуліну розглянути можливість використання інсуліну детемір або інсуліну гларгіну, якщо:
  • для введення інсуліну людина потребує допомоги опікуна чи медичного працівника, а використання інсуліну детемір або інсуліну гларгін зменшить частоту ін’єкцій з 2 до 1 разу на добу, або
  • спосіб життя людини обмежений повторюваними епізодами гіпоглікемії, або
  • в іншому випадку людина потребуватиме ін’єкції NPH-інсуліну двічі на добу у поєднанні з пероральними препаратами, що знижують рівень глюкози;
  • розглянути можливість призначення попередньо змішаних (двофазних) препаратів, які містять аналоги інсуліну короткої дії, а не попередньо змішані (двофазні) препарати, які включають препарати інсуліну людини короткої дії, якщо:
  • пацієнт бажає вводити інсулін безпосередньо перед їжею або
  • гіпоглікемія викликає труднощі, або
  • рівень глюкози крові помітно підвищується після їди.
  1. Розглянути можливість переходу на інсулін детемір або інсулін гларгін з NPH-інсуліну у дорослих з ЦД 2-го типу:
  • які не досягають цільового HbA1c через значну гіпоглікемію або
  • які потерпають від вираженої гіпоглікемії, використовуючи NPH-інсулін, незалежно від досягнутого рівня HbA1c, або
  • які не можуть використовувати пристрій, необхідний для ін’єкції NPH-інсуліну, але які могли би вводити свій власний інсулін безпечно і точно, якщо було зроблено перехід на один із аналогів інсуліну тривалої дії, або
  • які потребують допомоги опікуна чи медичного працівника для здійснення ін’єкцій інсуліну і перехід на один із аналогів інсуліну тривалої дії зменшить кількість щоденних маніпуляцій.
  1. Відстежувати потребу в інсуліні короткої дії перед прийомом їжі у пацієнтів, яким призначено базальну схему інсулінотерапії, — NPH-інсулін, інсулін детемір або інсулін гларгін чи попередньо змішаний (двофазний) інсулін.
  2. Дорослі з ЦД 2-го типу, які отримують попередньо змішаний (двофазний) інсулін, мають перебувати під наглядом, зважаючи на необхідність подальшої ін’єкції інсуліну короткої дії перед прийомом їжі або можливої зміни базального режиму болюсного введення NPH-інсуліну, або інсуліну детемір, або інсуліну гларгін, якщо контроль глікемії контролюється недостатньою мірою.

Введення інсуліну

  1. Рекомендації щодо введення інсуліну для дорослих з ЦД 2-го типу подано в рекомендаціях NICE щодо ЦД 1-го типу (NG17).

Контроль за розвитком ускладнень

Гастропарез

  1. Розглянути імовірність розвитку гастропарезу у пацієнтів з ЦД 2-го типу на тлі нестабільного рівня глюкози у крові або зі здуттям шлунка чи блюванням нез’ясованого походження, беручи до уваги можливі альтернативні діагнози.
  2. Пацієнтам з ЦД 2-го типу та блюванням, викликаним гастропарезом, пояснити, що:
  • докази ефективності застосування будь-яких доступних антиеметиків відсутні;
  • декому може допомагати прийом домперидону, еритроміцину або метоклопраміду;
  • найбільш вагомі докази ефективності описано щодо домперидону, але лікарі мають враховувати профіль безпеки препарату, зокрема його вплив на серцеві ризики та потенційну взаємодію з іншими лікарськими засобами.
  1. Для лікування блювання, спричиненого гастропарезом у дорослих з ЦД 2-го типу:
  • розглянути можливість почергового застосування еритроміцину та метоклопраміду;
  • розглядати доцільність призначення домперидону лише у виняткових випадках (якщо домперидон є єдиним ефективним засобом лікування) та відповідно до вказівок MHRA.
  1. За підозри на розвиток гастропарезу розглянути можливість направлення пацієнта до профільних відділень, якщо:
  • диференційний діагноз викликає сумніви або
  • пацієнта турбує постійне або виражене блювання.

Больова діабетична нейропатія

  1. Рекомендації щодо лікування больової ​​діабетичної периферичної нейропатії у дорослих з ЦД 2-го типу подано в настанові NICE з нейропатичного болю у дорослих (CG173).

Автономна діабетична нейропатія

  1. Розглянути імовірність додаткового ураження симпатичної нервової системи у дорослих з ЦД 2-го типу, які не мають попереджувальних ознак розвитку гіпоглікемії.
  2. Обміркувати можливість вегетативної нейропатії з ураженням автономної інервації кишечнику у пацієнтів з ЦД 2-го типу та скаргами на діарею, яка часто виникає вночі.
  3. Застосовуючи трициклічні та антигіпертензивні лікарські засоби у дорослих з ЦД 2-го типу і вегетативною нейропатією, варто пам’ятати про підвищену імовірність розвитку таких побічних явищ, як ортостатична гіпотензія.
  4. Дослідити можливість розвитку вегетативної нейропатії з ураженням іннервації тканин сечового міхура у дорослих з ЦД 2-го типу та порушеннями сечовипускання.
  5. В лікуванні проявів вегетативної нейропатії враховувати можливість спеціальних втручань, на що вказують окремі симптоми (наприклад патологічне потовиділення або нічна діарея).

Діабетична стопа

  1. Рекомендації щодо запобігання та лікування вказаних порушень подано в окремій настанові NICE (NG19).

Хронічна хвороба нирок

  1. Дорослим з ХХН і ЦД 2-го типу пропонувати призначення блокатора рецепторів ангіотензину (БРА) або інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) (титрування до найвищої ліцензованої дози, яку людина може переносити), якщо альбуміново-креатиніновий коефіцієнт (ACR) становить ≥3 мг/ммоль, відповідно до настанови NICE щодо ХХН (NG203).
  2. Дорослим з ЦД 2-го типу та ХХН, які приймають БРА або іАПФ (титрований до найвищої ліцензованої дози, яку вони можуть переносити), запропонувати інгібітор SGLT2 (на додаток до БРА або інгібітора АПФ), якщо:
  • ACR становить > 30 мг/ммоль і
  • препарати ліцензовано (включаючи відповідні рівні eGFR).
  1. Дорослим з ЦД 2-го типу та ХХН, які приймають БРА або іАПФ (титрований до найвищої ліцензованої дози, яку вони можуть переносити), запропонувати інгібітор SGLT2 (на додаток до БРА або інгібітора АПФ), якщо:
  • ACR становить 3–30 мг/ммоль і
  • препарати ліцензовано (включаючи відповідні рівні eGFR).
  1. Додаткові рекомендації з лікування захворювань нирок у дорослих з ЦД 2-го типу наведено в настанові NICE з ХХН (NG203).

Захворювання очей

  1. При встановленні діагнозу ЦД 2-го типу пацієнти мають бути направлені лікарем загальної практики на огляд до фахівця-офтальмолога.
  2. Заохочувати пацієнтів до проходження офтальмологічного огляду, пояснюючи, що це надає змогу зберегти здоров’я очей і запобігти проблемам із зором. Пояснювати, що скринінг є ефективним методом виявлення ранніх порушень, дозволяючи розпочати лікування на початковому етапі змін.
  3. Забезпечити невідкладний огляд офтальмологом у разі виникнення наступних ситуацій:
  • раптова втрата зору;
  • рубеоз райдужної оболонки;
  • крововилив у сітківку або склоподібне тіло;
  • відшарування сітківки.
  1. За будь-яких умов при раптовому зниженні гостроти зору направляти пацієнта на огляд до офтальмолога відповідно до критеріїв і термінів Національного скринінгового комітету.

Список використаної літератури

  1. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG136].
  2. National Institute for Health and Care Excellence (2014) Obesity: identification, assessment and management. Clinical guideline [CG189].
  3. National Institute for Health and Care Excellence (2013) Physical activity: brief advice for adults in primary care. Public health guideline [PH44].
  4. National Institute for Health and Care Excellence (2015) Preventing excess weight gain. NICE guideline [NG7].
  5. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline [NG28].

Наталія Савельєва-Кулик
Редакція журналу «Український медичний часопис»