Незважаючи на успіхи сучасної медицини, гіпертонічний криз (ГК) продовжує залишатися актуальною проблемою кардіології, оскільки смертність, пов’язана з ГК, залишається дуже високою. Статистичні дані свідчать, що ускладнений ГК є однією з основних причин смерті та інвалідизації не лише у світі, а й в Україні. Щороку відмічається понад 110 тис. випадків ГК, третину з яких відмічають в осіб працездатного віку. Враховуючи актуальність проблеми, потреба у проведенні освітніх професійних заходів для лікарів різних спеціальностей, які здійснюють менеджмент пацієнтів кардіологічного профілю, не викликає сумнівів.
Ярослав Куреза, Олена Коваль, Віталій Кирилюк, Галина Цимбалюк
2 грудня 2021 р. у цифровому форматі відбулася конференція «Гіперкриз під контролем». У рамках заходу Віталій Кирилюк, доктор медичних наук, завідувач відділення підготовки інструкторів ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», інструктор Європейської ради реанімації, Галина Цимбалюк, кандидат медичних наук, завідувач центру симуляційного навчання Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, директор курсу ALS, лікар з медицини невідкладних станів, член координаційної ради всеукраїнської громадської організації (ВГО) «Всеукраїнська рада реанімації та екстреної медичної допомоги», Олена Коваль, доктор медичних наук, професор, кафедра внутрішньої медицини № 3 Дніпровського державного медичного університету, та Ярослав Куреза, лікар швидкої медичної допомоги КНП «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», обговорили найактуальніші теми кардіології, а саме:
- клінічний маршрут пацієнтів з ускладненим ГК;
- менеджмент ускладненого ГК на етапі екстреної медичної допомоги;
- цікаві клінічні кейси пацієнтів з ГК;
- питання діагностики та лікування осіб з інфарктом міокарда з елевацією (STEMI) та без елевації сегменту ST (NSTEMI) на госпітальному етапі.
Відкриваючи конференцію, Віталій Кирилюк привітав учасників та зазначив, що в останні 2 роки в нашій країні та всьому світі увага до екстреної медичної допомоги значно зросла, що пов’язано з чисельними факторами, і не останню роль у цьому зіграла і пандемія COVID-19. Наразі в Україні відбувається реформування системи екстреної медичної допомоги, для того щоб зробити її пацієнтоорієнтованою та налагодити її роботу так, щоб вона давала максимально більше шансів пацієнтам вижити та отримати якісну медичну допомогу. Це стосується як догоспітального, так і госпітального етапів медичної допомоги. Сьогодні в Україні вже почали формуватися відділення «emergency department», які зможуть забезпечити надання якісної екстреної медичної допомоги.
У рамках конференції Галина Цимбалюк представила доповідь «Менеджмент пацієнта з ускладненим ГК на етапі екстреної медичної допомоги».
ГК — підвищення артеріального тиску до значень, які відповідають артеріальній гіпертензії (АГ) тяжкого ступеня, що може поєднуватися із новим або прогресуючим порушенням функції органу-мішені. При цьому абсолютне значення артеріального тиску (АТ) не є наскільки важливим, як симптоми ГК з ураженням органу-мішені. Неускладнений ГК зазвичай має перебіг з мінімальними суб’єктивними симптомами на тлі істотного підвищення АТ.
Згідно з епідеміологічними даними поширеність АГ у всьому світі сягає 30% (понад 1,3 млрд осіб), з яких у 1–2% хворих відмічають ГК протягом усього життя. За даними Міністерства охорони здоров’я України, станом на 2018 р. в Україні кожен третій дорослий має підвищений рівень АТ. Як відомо, АГ є ключовим фактором ризику розвитку інсульту, інфаркту міокарда, судинних захворювань та хронічного ураження нирок. Виїзди бригад екстреної медичної допомоги з приводу АГ становлять у середньому до 13–17% від загальної кількості виїздів, з яких ускладненими є 11–13%.
Сучасні протоколи екстреної медичної допомоги щодо менеджменту пацієнтів з ГК включають проведення первинного огляду, внаслідок якого можна визначити прояви ГК: неускладнений або ускладнений. Неускладнений ГК характеризується мінімальними суб’єктивними та об’єктивними симптомами на тлі істотного підвищення АТ, не супроводжується гострим ураженням органів-мішеней, не потребує екстреної госпіталізації та вимагає зниження АТ протягом кількох годин. Про ускладнений ГК свідчить наявність клінічно значущого і потенційно фатального ушкодження органів-мішеней.
Ураження органів-мішеней при ускладненому ГК:
- гострий мозковий інсульт;
- гострий коронарний синдром;
- лівошлуночкова недостатність та/або набряк легень;
- підозра на розшарування аорти;
- прееклампсія та еклампсія.
Тактика на початковому етапі при неускладненому та ускладненому ГК відрізняється за метою лікування. Так, при неускладненому ГК відсутня потреба в госпіталізації пацієнта і в судинному доступі, тоді як ключовою метою при ускладненому ГК є зниження середнього значення АТ не більше ніж на 25% (протягом декількох хвилин і до 1 год), а згодом — досягнення стабільного стану пацієнта, що полягає у зниженні показників систолічного АТ <160 мм рт. ст. та діастолічного АТ 100–110 мм рт. ст. впродовж наступних 2–6 год. Далі спікер детально зупинилася на найбільш частих ускладненнях ГК.
Гострий мозковий інсульт. В останні роки менеджмент пацієнтів з гострим мозковим інсультом на первинному етапі значно змінився. І якщо раніше, років 5–10 тому, гострий мозковий інсульт на догоспітальному етапі був вироком, то сьогодні пацієнти мають шанси на виживання та відновлення працездатності, зіставні з інфарктом міокарда або травмою. При цьому критичним у прогнозі пацієнта з гострим мозковим інсультом є саме тактика надання медичної допомоги на догоспітальному етапі. Саме тому дуже гостро стоїть питання щодо контролю АТ при підозрі на гострий мозковий інсульт. Клініцист повинен розуміти, що дуже часто АГ є наслідком інсульту, а не навпаки. Тобто підвищення АТ диктується організмом як компенсаторна реакція на виникнення ішемії. Відповідно, необхідно бути вкрай обережним при зниженні АТ у пацієнтів з підозрою на гострий мозковий інсульт порівняно з лікуванням інших типів ГК, оскільки занадто швидке/значне зниження систолічного АТ здатне знизити центральний перфузійний тиск до рівня, який може спричинити ураження головного мозку. Сучасні рекомендації зазначають, якщо у пацієнта рівень систолічного АТ >220 мм рт. ст. або діастолічного АТ >120 мм рт. ст., обґрунтованим є зниження АТ на 15% протягом перших 24 год. У випадку, якщо систолічний АТ <220 мм рт. ст. і діастолічний АТ <120 мм рт. ст., доцільно забезпечити ретельний нагляд за показниками без прямого втручання з метою зниження АТ.
Інфаркт міокарда. Наступне ускладнення, яке дуже часто супроводжує ускладнений ГК, — гострий коронарний синдром, або інфаркт міокарда. Необхідні дії на догоспітальному етапі включають:
- забезпечення положення пацієнта лежачи із піднятою злегка головою;
- проведення оксигенотерапії пацієнтам із сатурацією <95%;
- забезпечення венозного доступу (катетеризація периферичної вени);
- нітрогліцерин;
- ацетилсаліцилова кислота (за наявності протипоказань, можливе застосування клопідогрелю в дозі 300 мг);
- всім пацієнтам, які транспортуються для проведення первинного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), якомога раніше показана подвійна антиагрегантна терапія (за відсутності протипоказань): тікагрелор на фоні прийому ацетилсаліцилової кислоти або клопідогрелю;
- блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, метопролол, есмолол) усім пацієнтам з гострим коронарним синдромом за відсутності протипоказань;
- наркотичні анальгетики (перевага надається морфіну);
- при вираженій тривожності можливе застосування діазепаму;
- подальші дії визначаються результатами електрокардіограми;
- проводити контроль рівня АТ: для підвищення АТ перевага надається внутрішньовенному крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2–10 мкг/кг/хв під контролем частоти серцевих скорочень та АТ, який можна поєднувати з внутрішньовенним крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5–5 мкг/кг/хв.
Препаратами вибору першої лінії лікування ГК, ускладненого ішемією міокарда або інфарктом, є комбінація есмололу в дозі 250–500 мкг/кг/хв внутрішньовенно протягом 1 хв, далі інфузія 50–100 мкг/кг/хв протягом 4 хв та нітрогліцерин. При неефективності препаратами другої лінії рекомендоване застосування лабеталолу та нітрогліцерину, третьої лінії — нітропрусиду.
