Міжнародний конгрес з інфузійної терапії. Терапевтичні стратегії при COVID-19 | Український Медичний Часопис

9 грудня відбувся «Міжнародний конгрес з інфузійної терапії. Терапевтичні стратегії при COVID-19», під час якого розглянуто актуальні питання вибору діагностично-лікувальної стратегії у пацієнтів з респіраторною інфекцією, викликаною коронавірусом. Обговорювалися особливості клінічного перебігу та раціональної терапії.

9 грудня відбувся Міжнародний конгрес з інфузійної терапії з акцентом на особливостях вибору терапевтичної стратегії у пацієнтів з COVID-19. У конгресі взяли участь Ольга Голубовська, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних захворювань Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, професор, Сергій Дубров, доктор медичних наук, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, професор, Олег Лоскутов, доктор медичних наук, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика, професор, Катерина Юрко, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних захворювань Харківського державного медичного університету, Ярослав Дзюблик, провідний науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», Лариса Мороз, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних захворювань Вінницького національного університету ім. М.І. Пирогова, професор, Едуард Ходош, доктор медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти, Олексій Нестеренко, доктор медичних наук, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету МОЗ України, Людмила Конопкіна, доктор медичних наук, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Дніпровського державного медичного університету, професор. Програма конгресу включала обговорення актуальних клінічних питань:

особливості лікування респіраторної інфекції, викликаної «дельта»-штамом;
раціональна антибіотикотерапія при SARS-CoV-2-асоційованому ураженні легень;
патофізіологія «цитокінового шторму»;
особливості лікувальної стратегії при бактеріальних ускладненнях респіраторної інфекції;
лікування вірус-індукованої бронхообструкції;
як знизити ризик госпіталізації пацієнтів з ознаками коронавірусної інфекції.

У своїй доповіді Ольга Голубовська висвітлила особливості лікування SARS-CoV-2, викликаного «дельта»-штамом. Доповідач поділилася власним клінічним досвідом спостереження та лікування пацієнтів з ускладненим перебігом респіраторної інфекції та зауважила, що застосування противірусних препаратів на ранніх етапах хвороби покращує прогноз. Враховуючи прогресуючий «обвальний» перебіг COVID-19, викликаний «дельта»-штамом, залишається актуальним питання вибору ефективного менеджменту пацієнтів. Поширення нераціонального застосування антибіотиків під час пандемії загострило друге важливе питання — загрозу розвитку антибіотикорезистентності. Зважаючи на потенційно тяжкі наслідки антибіотикорезистентності, на конгресі велику увагу було приділено питанням раціональної антибіотикотерапії.

З доповіддю на цю актуальну тему виступив Олексій Нестеренко. На думку доповідача, в результаті пандемії респіраторної інфекції слід очікувати на спалах резистентності до антибіотиків внаслідок безконтрольного застосування антибактеріальних препаратів населенням та необґрунтованого призначення лікарями. Неправильне призначення антибіотиків призводить до подовження перебігу респіраторної інфекції та підвищує частоту госпіталізацій. У свою чергу, додаткові госпіталізації підвищують частоту втрачених можливостей для пацієнтів із захворюваннями неінфекційного генезу внаслідок перевантаження медичної системи.

У переважній більшості випадків гострої респіраторної інфекції призначення препаратів з антибактеріальною дією вважається нераціональним. Виняток становить перебіг респіраторної інфекції помірної тяжкості у разі обґрунтування клінічної підозри або підтвердження наявності ускладнення бактеріальної етіології. Відповідно до світового досвіду частка пацієнтів з бактеріальними ускладненнями становить <10% загальної чисельності пацієнтів із респіраторною інфекцією, а провідним фактором ризику коінфікування залишається знаходження пацієнта у відділенні інтенсивної терапії. Відповідно до оновленого протоколу показанням до емпіричної антибактеріальної терапії у хворих з COVID-19 є клінічні ознаки бактеріальної коінфекції та/або суперінфекції — клінічні симптоми негоспітальної бактеріальної пневмонії, вентиляторасоційованої пневмонії, інфекції сечовидільних шляхів, сепсису, септичного шоку [4]. Остаточне прийняття клінічного рішення щодо проведення антибактеріальної терапії приймається на підставі оцінювання індивідуального ризику пацієнта.

Доповідач проаналізував традиційні методи діагностики, які можуть стати в нагоді при прийнятті рішення щодо початку антибактеріальної терапії. Передусім слід орієнтуватися на результати лабораторного дослідження загального аналізу крові, бактеріального дослідження мокротиння та бронхоальвеолярного лаважу, сечі та ліквору. З фактом інфікування пов’язане зростання рівня прокальцитоніну, але референтних значень для розрізнення бактеріальної та вірусної інфекції дотепер не визначено. Підвищення показників С-реактивного білка є маркером запалення. Але для прийняття рішення щодо застосування антибактеріальної терапії визначення показників С-реактивного білка вважається нераціональним і не рекомендовано.

Відповідно до оновленої редакції протоколу МОЗ клінічна картина сепсису або септичного шоку потребує прийняття клінічного рішення щодо застосування антибіотиків у межах першої години. За умови виявлення критеріїв високого індивідуального ризику антибіотикотерапію рекомендовано розпочати в перші 4 год. Оцінку клінічної відповіді слід проводити через 72 год після старту антибактеріальної терапії з метою деескалації. Тривалість емпіричної антибіотикотерапії не перевищує 3–7 днів [4]. Для припинення антибактеріальної терапії на перший план виходить відсутність ознак росту бактерій через 48–96 год шляхом бактеріального дослідження. Для прийняття рішення щодо припинення антибактеріальної терапії рекомендовано проводити комплексну оцінку клінічного стану пацієнта та лабораторних показників прокальцитоніну [3]. Простий та маловитратний базовий аналіз крові забезпечує достатню інформативність і прогностичність та поступається біохімічному дослідженню. Доповідач розповів про результати дослідження, які проводили з метою оцінювання лімфопенії як предиктора смертності у пацієнтів з позалікарняною пневмонією за умови відсутності додаткової імуносупресії. З’ясовано, що лімфопенія <724 лімфоцитів/мм³ відмічається як клінічна характеристика у ¹/₃ пацієнтів з позалікарняною пневмонією та водночас є предиктором підвищення ризику смерті у 2 рази через 30 днів після госпіталізації [1]. Крім того, несприятливий результат відмічено на тлі лімфопенії та зростання показника відношення нейтрофілів та лімфоцитів. На підставі отриманих результатів ще одного дослідження з випадковою вибіркою лімфопенія визнана ізольованим фактором ризику підвищення смертності у пацієнтів усіх вікових категорій, незалежно від наявної коморбідності [2].

З інструментальних методів О. Нестеренко звернув увагу на переваги ультразвукового дослідження як зручного та сучасного методу, який можна використовувати біля ліжка пацієнта.

Згідно з новою редакцією протоколу від 11.11.2021 р. антибактеріальну терапію рекомендовано починати із застосування цефалоспоринів ІІІ покоління в комбінації з макролідами. Крім того, рекомендовано застосування респіраторних фторхінолонів як монотерапії або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління [4].

Спираючись на власний досвід, тему запобігання антибіотикорезистентності продовжив Сергій Дубров. Про лікування вірус-індукованої пневмонії розповіли Едуард Ходош та Лариса Мороз. Питання оптимального вибору лікувальної стратегії амбулаторних пацієнтів з коронавірусною інфекцією висвітлила Людмила Конопкіна.

Список використаної літератури

1. Bermejo-Martin J.F., Cilloniz C., Mendez R. et al. (2017) Lymphopenic Community Acquired Pneumonia (L-CAP), an Immunological Phenotype Associated with Higher Risk of Mortality. EBioMedicin., 24: 231–236. doi: 10.1016/j.ebiom.2017.09.023.
2. Curbelo J., Bueno S.L., Galvan-Roman J.M. et al. (2019) Correction: Inflammation biomarkers in blood as mortality predictors in community-acquired pneumonia admitted patients: Importance of comparison with neutrophil count percentage or neutrophil-lymphocyte ratio. PLoS One, (2): e 0212915. doi: 10.1371/journal.pone.0212915.
3. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine. doi: 10.1097/CCM.0000000000005337.
4. Наказ МОЗ України від 11.11.2021 р. № 2495 «Про внесення змін до протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)». moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-11112021–2495-pro-vnesennja-zmin-do-protokolu-nadannja-medichnoi-dopomogi-dlja-likuvannja–koronavirusnoi-hvorobi-covid-19.