Всесвітній день боротьби з псоріазом
Псоріаз — одне з найбільш поширених шкірних захворювань, яке в середньому відмічають у 2–7% населення планети, зокрема, поширеність псоріазу серед дітей становить 0,7% (псоріаз займає 2-ге місце за частотою виникнення у дитячому віці серед усіх алергодерматозів). Псоріаз являє собою хронічне запальне системне імуноопосередковане захворювання мультифакторіальної природи. Ключову роль у його розвитку відіграють спадкові фактори, порушення функції імунної, ендокринної, нервової систем, а також вплив факторів навколишнього середовища. Псоріаз характеризується прискореною проліферацією епідермоцитів і порушенням їх диференціювання, імунними реакціями в дермі і синовіальних оболонках, дисбалансом між про- і протизапальними цитокінами, хемокінами, а також частими патологічними змінами опорно-рухового апарату. Псоріаз — більше, ніж просто захворювання шкіри, оскільки тривалий хронічний перебіг, часті рецидиви, численна коморбідна патологія та психоемоційна дезадаптація хворих дозволяють розглядати цю проблему не лише як медичну, а й як соціальну.
Враховуючи актуальність проблеми псоріазу, весь світ об’єднався для боротьби з цим захворюванням та пов’язаним з ним ускладненнями. Щорічно 29 жовтня, починаючи з 2004 р., за ініціативою Міжнародної федерації асоціацій псоріазу (International Federation of Psoriasis Associations — IPFA) весь світ відзначає Всесвітній день боротьби з псоріазом (далі — День). Заходи, присвячені цьому Дню, мають на меті привернути увагу громадськості до цього захворювання, поліпшити обізнаність хворих та суспільства щодо сучасних підходів у його лікуванні та об’єднати всіх небайдужих до цієї проблеми людей. На сьогодні цей День відмічають більш ніж в 50 країнах світу. В Україні за ініціативою IFPA та Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація псоріазу» як члена ІFPA, починаючи з 2009 р. введені Національні дні псоріазу, що проводяться щорічно з 22 по 31 жовтня. Цей рік не став винятком, 29 жовтня 2021 р. відбулася онлайн-конференція «День псоріазу–2021». Захід складався з двох блоків: окремо для лікарів і для пацієнтів, та призначений об’єднати зусилля лікарів, пацієнтів, медичних закладів та всіх небайдужих до проблеми псоріазу для того, щоб полегшити страждання хворих на псоріаз. Програма заходу включала доповіді провідних експертів-дерматологів щодо найновішої інформації з питань діагностики, лікування та тактики менеджменту пацієнтів з псоріазом. Відкриваючи конференцію, зі вступним словом до слухачів звернулися Олександр Літус, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної і лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика, заслужений лікар України, co-founder Medical Knowledge Hub, та Богдан Литвиненко, co-founder Medical Knowledge Hub, офіційний представник IDS в Україні, лікар-дерматоонколог, хірург, дерматовенеролог.
У своєму вступному слові О. Літус зазначив, що значна кількість лікарів звикли ставитися до проблеми псоріазу як до захворювання виключно шкіри, однак це є помилкою, оскільки складність патогенезу ураження псоріазом виходить за межі ураження лише шкіри, а й уражує весь організм в цілому, практично всі органи та системи та може маніфестувати та клінічно проявлятися без шкірних проявів. Сучасні дані свідчать, що псоріаз — більше, ніж просто захворювання шкіри та косметична проблема, становить складну медичну проблему — псоріатичне захворювання, яка потребує вирішення. За оцінками, у більше ніж 4 млн осіб в Україні, що становить близько 10% населення країни, відмічають псоріаз. Тому актуальність проведення міжнародного дня псоріазу в нашій країні з метою зміни парадигми сприйняття людьми цієї проблеми не викликає сумнівів.
Б. Литвиненко долучився до слів привітання та зазначив, що проблема псоріазу — не лише медична, а й соціальна, яку хворий кожен день «відчуває на своїй шкірі». Далі спікер, розпочинаючи першу частину конференції, презентував відео IFPA щодо актуальності проблеми псоріазу, яке закликає діяти, зокрема поширювати соціально-важливу інформацію про псоріаз, рак шкіри та інші соціально-важливі проблеми, щоб змінити уявлення про псоріаз та потреби забезпечення всіх пацієнтів рівномірним доступом до лікарських засобів.
Причини та пускові чинники розвитку псоріазу
Наступний етап конференції складався з панельної дискусії «Причини та пускові чинники розвитку псоріазу», в якій до О. Літуса та Б. Литвиненка долучилися Юрій Андрашко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри шкірних та венеричних захворювань Ужгородського національного університету, експерт МОЗ України, Марина Анфілова, доктор медичних наук, президент Української академії дерматовенерології, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Дмитро Рекалов, доктор медичних наук, професор, завідувач відділення ревматології з центром імунобіологічної терапії Запорізької обласної клінічної лікарні, Олександра Гаврилюк, кандидат медичних наук, член ЕADV, APMNA, та Ігор Свистунов, доктор медичних наук, професор, професор кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної і лабораторної імунології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика. Панельна дискусія була представлена декількома блоками запитань до провідних фахівців у галузі дерматології та ревматології.
― Які найбільш поширені проблеми менеджменту пацієнтів з псоріазом від початку клінічних проявів до встановлення діагнозу?
Відповідаючи на це запитання, Юрій Андрашко, зазначив, що ключовим моментом, який визначає подальшу тактику лікування пацієнтів із псоріазом є фахівець, до якого на початку захворювання вони звернуться. І хоча цей елемент відноситься до організації медичної допомоги в Україні, однак саме він визначає подальшу тактику менеджменту. Сучасні дані свідчать, що в більшості випадків пацієнт із серйозним захворюванням просто не розуміє, до якого саме фахівця йому потрібно звертатися за медичною допомогою, крім випадків звичайної застуди, які потребують звернення до сімейного лікаря. Відповідно, ключовим моментом є розуміння самими сімейними лікарями та терапевтами важливості направлення пацієнта до відповідного фахівця з метою уникнення «фальш-старту» при лікуванні.
― Скільки часу минає з моменту встановлення діагнозу «псоріаз» до початку адекватної терапії?
Дмитро Рекалов, відповідаючи на це запитання, зазначив, що відповідно до результатів сучасних досліджень з моменту виявлення перших симптомів до встановлення діагнозу псоріаз може минути близько 9 років, і дані клінічної практики це підтверджують. Звичайно, ідеальний варіант менеджменту пацієнтів — коли пацієнт з будь-яким суглобовим синдромом звертається одразу до лікаря-ревматолога, однак реалії клінічної практики такі, що пацієнти із суглобовими симптомами звертаються до лікарів ортопедів-травматологів та інших фахівців. Як наслідок, пацієнти отримують значну кількість супутніх діагнозів.
― Скільки часу минає з моменту виявлення у пацієнта ураженням суглобів до встановлення діагнозу псоріатичного артриту?
За словами Д. Рекалова, при менеджменті пацієнта з псоріазом та підозрою на ураження суглобів лікар-дерматовенеролог повинен визначити наявність у нього гострофазових показників, результати яких і визначать подальшу тактику ведення хворого, включно з потребою в направленні до лікаря-ревматолога. На сьогодні відомо, що псоріатичний артрит може протягом 5–10 років «ховатися» за симптомами іншого захворювання, включно з аксіальним спондилоартритом/анкілозуючим спондилоартритом, відповідно, діагностика захворювання є вкрай складною. А якщо врахувати той факт, що псоріатичний артрит часто малігнізує та призводить до остеолізу та зміни структури дрібних суглобів, пацієнт, який потрапляє до ревматолога через 2 роки прогресування захворювання, має низку незворотних змін. Таким чином, пацієнти з псоріазом, які мають підозру на ураження суглобів, потребують якнайшвидшого направлення до лікаря-ревматолога, який знає та має досвід:
- купірувати локальні симптоми (внутрішньосуглобові ін’єкції);
- призначати базисну терапію;
- комбінувати стандартну терапію з новими сучасними методами лікування.
― Як визначити мету лікування та наскільки вона співпадає у лікаря та пацієнта?
Безумовно, від того наскільки співпадає мета лікування, буде залежати успіх лікування, зазначає Марина Анфілова. І звичайно, мета лікування у лікаря та пацієнта може значно відрізнятися. Так, пацієнт, приходячи на прийом до лікаря-дерматолога, очікує на повне одужання, але не бажає дотримуватися рекомендацій з лікування. Саме тому клініцист повинен донести інформацію про важливість співпраці між лікарем та пацієнтом та необхідність дотримання всіх лікувальних рекомендацій для того, щоб досягти спільної мети.
COVID-19 та псоріаз
У рамках конференції Аліна Мантула, кандидат медичних наук, дерматовенеролог, доцент Київського медичного університету, представила доповідь «Таргетна терапія хворих на псоріаз в епоху пандемії COVID-19. Власний клінічний досвід». Актуальність менеджменту пацієнтів з псоріазом в умовах COVID-19 не викликає сумнівів, оскільки сучасні дані свідчать, що окрім життя в умовах стресу, обмеження в отриманні медичної допомоги, пандемія також асоційована із загостренням псоріазу. Відповідно, пацієнти потребують системного підходу для боротьби з цієї проблемою.
Незважаючи на наявність значної кількості лікарських препаратів, спрямованих на лікування середньої тяжкості та тяжких форм псоріазу, й досі залишається актуальною проблема недостатнього терапевтичного ефекту. І хоча в останні 20 років дерматологія здійснила значний прорив в лікуванні псоріазу, але сучасні дані свідчать, що близько 40–50% хворих на псоріаз змушені припинити терапію системними препаратами у зв’язку з недостатньою ефективністю або повною непереносимістю, особливо це стосується терапії із застосуванням метотрексату. З початку 2000-х років терапія тяжких імуноопосередкованих захворювань, які не піддаються стандартним методам локальної або системної терапії, представлена застосуванням біологічної терапії, яка характеризується вузькоспрямованою (таргетною) дією на імунну систему людини, що забезпечує високу вибірковість дії та цілеспрямованість фармакологічної активності. Однак незважаючи на ефективність біологічних препаратів, є й проблемні моменти їх застосування.
Першим проблемним питанням імунобіологічної терапії є первинні невідповідачі — пацієнти, у яких на фоні терапії із застосуванням біологічних препаратів протягом 6–12 тиж відсутнє зниження індексу тяжкості ураження псоріазом (PASI). Відповідно до сучасних міжнародних гайдлайнів в такому випадку рекомендована відміна терапії. Ключовими факторами, які можуть стати причиною відсутності відповіді, є ожиріння, різноманітні метаболічні захворювання, неправильно підібрана доза препарату. Вторинні невідповідачі на імунобіологічну терапію — друге проблемне питання менеджменту пацієнтів з псоріазом, яке пов’язано з тим, що у деяких пацієнтів виробляються активні агенти, що нейтралізують біологічні препарати (рис. 1).
В останні 2 роки до проблем менеджменту пацієнтів із псоріазом долучилося також питання ефективності та безпеки в період COVID-19. Загальновідомо, що патогенез ураження при COVID-19 асоційований із розвитком «цитокінового шторму» — різкого підвищення концентрації прозапальних цитокінів, фактора некрозу пухлин (ФНП)-α, інтерлейкінів (ІЛ)-6, ІЛ-33, гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (ГМ-КСФ), інтерферон (ІФН)-γ-індукованого протеїну 10 (IP10) та ін. Так, при критичному перебігу COVID-19 розвивається патологічна активація спадкового та набутого (Th1-, та Th117-типи) імунітету, наявна дисрегуляція синтезу прозапальних, імунорегуляторних, протизапальних цитокінів і хемокінів (ІЛ, ФНП-α, IP10, ІФН-α, ІФН-β, а також маркери запалення, включно з С-реактивним білком (СРБ) та феритином). Надмірна імунна відповідь з розвитком генералізованої запальної реакції на тлі гіперцитокінемії розглядається в якості безпосередньої причини смерті хворих від COVID-19.
З початку літа 2021 р. штам «альфа» був повністю витіснений новим штамом «дельта» із циркуляції у світі. І сьогодні «дельта», за визначення Всесвітньої організації охорони здоров’я, є домінантним варіантом коронавірусного захворювання у всьому світі. Він характеризується ультрависоким вірусним навантаженням, яке визначається ще на ранніх циклах полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), має здатність швидко пригнічувати інтерферонову відповідь, що визначає зменшення кількості асимптомних та легких пацієнтів та збільшує навантаження на стаціонари та реанімації. Високе вірусне навантаження визначає раннє формування реакції гіперзапалення, зменшуючи тим самим проміжок часу від появи симптомів до зниження сатурації. У такому випадку вкрай складним стає визначення часу початку імуносупресивної терапії, оскільки її ранній початок асоційований зі збільшенням вірусної реплікації та впливає на статус виживання.
Відповідно, клініцист при менеджменті пацієнтів із псоріазом в період COVID-19 обов’язково повинен враховувати проведення їм системної терапії, оскільки в даний час більшість рекомендованих лікарських засобів для лікування пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом даного дерматозу стосуються імуносупресивної терапії, яка включає застосування циклоспорину, метотрексату, генно-інженерних біологічних препаратів, які, як відомо, є імуносупресантами і потенційно можуть підвищувати сприйнятливість хворого до вірусної інфекції. Відповідно до сучасних гайдлайнів алгоритм менеджменту пацієнтів з псоріазом в період пандемії залежить від наявності/відсутності клінічних ознак COVID-19 (рис. 2).
Дерматози, індуковані протекторними заходами на фоні COVID-19:
- контактний дерматит;
- алергічний дерматит;
- токсикодермія;
- піодермія.
Хронічні дерматози, загострення яких пов’язано з протекторними заходами на фоні COVID-19:
- атопічний дерматит;
- екзема;
- псоріаз.
