Пацієнт з постковідним синдромом на прийомі у сімейного лікаря | Український Медичний Часопис

22–23 жовтня 2021 р. у цифровому форматі відбулася Науково-практична конференція з міжнародною участю «Перспективи розвитку сімейної медицини». Захід відбувся за сприяння Інституту сімейної медицини Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика спільно з міжнародною громадською організацією «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства».

Відкриття конференції

22–23 жовтня 2021 р. у цифровому форматі відбулася Науково-практична конференція з міжнародною участю «Перспективи розвитку сімейної медицини». Захід відбувся за сприяння Інституту сімейної медицини Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України імені П.Л. Шупика спільно з міжнародною громадською організацією «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства». Програма заходу включала обговорення новітніх напрямків та технологій в практиці сімейного лікаря та актуальні питання первинної медичної допомоги.

Відкриваючи конференцію, зі вступним словом до учасників конференції звернувся Олег Шекера, академік Національної академії наук вищої освіти України, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України, президент Міжнародної громадської організації «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства», директор Інституту сімейної медицини НУОЗ України ім. П.Л. Шупика. Професор зазначив, що програма конференції включає 5 секцій щодо найбільш нагальних питань сімейної медицини. Далі О. Шекера представив власну доповідь «Здоров’я людей — майбутнє України», в якій детально розглянув проблему забезпечення здоров’я популяції, з точки зору економічного розвитку і соціальної згуртованості країни.

Так, ключовим моментом у сфері охорони здоров’я є стан здоров’я населення, від якого залежать показники народжуваності і смертності, що формують чисельність, віковий та статевий склад. Окрім того, здоров’я населення є тією категорією, яка багато в чому залежить від факторів ризику, які змінюють початкову картину самого населення країни, включно зі спадковістю, способом життя та довкіллям. Відповідно, ключовим завданням системи охорони здоров’я є забезпечення належного здоров’я населення країни, і це має бути віднесено до числа першочергових пріоритетів державної політики, до актуальних сфер національних інтересів, а превентивно-оздоровча робота на всіх етапах життя людей повинна розглядатися як ефективне інвестування, що створює умови для позитивного впливу на економічний і соціальний розвиток суспільства. У зв’язку з цим необхідним є вирішення питання про потребу в розробці Закону України про реалізацію Національної програми «Здоров’я суспільства», метою якої є збереження і зміцнення здоров’я всіх верств населення країни.

COVID-19 та постковідний синдром: найбільш актуальні проблеми сьогодення

У рамках конференції, Людмила Хіміон, доктор медичних наук, професор завідувач кафедри сімейної медицини НУОЗ України імені П.Л. Шупика, представила доповідь на вкрай актуальну тему сьогодення, а саме — менеджмент пацієнтів з постковідним синдромом на первинній ланці медичної допомоги. Спікер зазначила, що проблема COVID-19 та постковідного синдрому, з якою людство живе вже декілька років, значно перевантажує всю медичну систему, особливо це стосується лікарів первинної ланки. Так, результати нещодавнього дослідження проведеного в Норвегії, учасниками якого були дорослі пацієнти (n=1 257 831), інфіковані SARS-CoV-2, в якому оцінювали навантаження на первинну ланку медичної допомоги, продемонстрували, що легкі випадки коронавірусної хвороби протягом наступних 3 міс після одержання пацієнтом позитивного ПЛР-тесту збільшили кількість візитів за первинною медичною допомогою на 786%, в тому числі за причиною респіраторних симптомів на 33%, серцево-судинних симптомів — 166–205%, ендокринних/метаболічних та харчових симптомів — 168–791% та загальних симптомів — 43–431%. Тяжкі випадки зумовили збільшення кількості звернень не лише до фахівців первинної ланки, а й до спеціалістів через 4–6 міс через респіраторні і серцево-судинні симптоми на 199–246% та з приводу загальних симптомів на 40% [1]. Відповідно, таке навантаження на первинну ланку медичної допомоги не сприяє полегшенню роботи лікарів сімейної медицини.

Окрім того, внаслідок пандемії значно змінився й підхід до надання допомоги пацієнтам. І якщо раніше сімейна медицина базувалася на холістичному підході, який полягає в обізнаності лікаря щодо сімейного анамнезу, способу життя, мікро- та макрооточення пацієнта, включно зі створенням конфіденційної довірчої атмосфери для формування ефективних відносин лікар-пацієнт, то COVID-19 вніс значні корективи в клінічну практику, включно з безконтактним оглядом, консультуванням по телефону (в месенджерах), роботу без команди та в ізоляції. Такий стан надання медичної допомоги та зміни всіх алгоритмів лікування відчуваються лікарями як постійний стрес, а враховуючи той факт, що саме сімейний лікар був і залишається основною фігурою системи громадського здоров’я, який вирішує питання профілактики, діагностики, сортування, маршруту і реабілітації пацієнтів під час пандемії, саме на нього пандемія чинить найбільший тиск. Аналіз статистики летальних випадків внаслідок COVID-19 серед медичних працівників виявив, що 55% померлих — лікарі (середній вік 62 роки), з яких 27% припадає на сімейних лікарів. При цьому саме лікарі загальної практики становлять найбільшу кількість серед усіх окремих лікарських спеціальностей осіб, що померли внаслідок пандемії [2]. Ці дані свідчать, що сімейний лікар внаслідок перебування на первинному рубежі боротьби з пандемією є і найбільш вразливою лікарською спеціальністю. Дані літератури також повідомляють, що пандемія значно вплинула на якість надання медичної допомоги пацієнтам. Так, нещодавній аналіз Центрів з контролю та профілактики захворювань США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention — CDC) продемонстрував, що діагностика дисліпідемії, остеопорозу та цукрового діабету внаслідок пандемії зменшилася в 2 рази порівняно з даними за 2019 р. [3].

Як відомо, COVID-19 характеризується наявністю симптомів з боку респіраторної системи, інтоксикаційного синдрому, симптомів з боку опорно-рухової системи (міалгія, артралгія, слабкість), шлунково-кишкових симптомів та аносмією/дисгевзією. На сучасному етапі виділяють наступні визначення COVID-19 та його ускладнень:

гострий період коронавірусної хвороби: ознаки та симптоми, що тривають протягом 4 тиж;
тривалий симптомний COVID-19: ознаки та симптоми, що тривають 4–12 тиж;
постковідний синдром: ознаки і симптоми, які розвинулися під час або після інфекції, що є типовими для COVID-19 і продовжуються >12 тиж і не пояснюються альтернативним діагнозом;
Long-COVID-19 — термін, що часто використовується для опису ознак та симптомів, які тривають або розвиваються після гострого COVID-19, та включає обидва поточні симптоматичні COVID-19 (гострий та постійний) та синдром post-COVID-19;
наслідки після гострої інфекції SARS-CoV-2.

Сучасні дані свідчать, що у деяких пацієнтів наявні персистуючі симптоми захворювання після гострого COVID-19. Цитокіновий шторм, що лежить в основі патогенезу розвитку та прогресування COVID-19, спричиняє серйозні наслідки для організму в цілому, що призводить до розвитку так званого постковідного синдрому, який являє собою симптомокомплекс, що характеризується мультисиндромальним клінічним станом після перенесеного COVID-19, при якому SARS-CoV-2 в організмі пацієнта вже не виявляється, але сукупність завданих ним пошкоджень органів і систем завдає значної шкоди здоров’ю людини, тривалість якого становить більше 12 тиж і не пояснюється альтернативним діагнозом.

Перебіг COVID-19 після завершення гострої фази інфекції:

системний запальний синдром та аутоімунні захворювання;
органічні ураження органів і систем (постміокардитичний кардіосклероз/серцева недостатність, пневмофіброз/дихальна недостатність, хронічна хвороба нирок, енцефалопатія та ін.);
залишаються порушення в лабораторних і функціональних показниках (С-реактивний білок (СРБ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), Д-димер, феритин, коагулограма, фібриноген, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), ехокардіографія (ехоКГ), спірометрія та ін.);
після одужання розвиваються інші захворювання (неврологічні, ревматологічні, психіатричні).

Клінічний перебіг постковідного синдрому включає наступні симптоми:

задишка;`
втома;
детренованість/знесилення після фізичного навантаження;
когнітивні порушення, туман в голові;
кашель;
біль у грудях/животі, головний біль;
артралгії, міалгії, парестезії;
діарея;
інсомнія;
лихоманка;
запаморочення;
уртикарний висип;
аносмія/дисгевзія;
порушення менструального циклу;
синдром хронічної втоми, ортостатична гіпотензія, атрофія м’язів.

На сьогодні відомо, що поширеність постковідного синдрому (після 30–300 днів після гострої інфекції) серед амбулаторних пацієнтів (мали хоча б один симптом) варіює залежно від віку та становить: у групі віком 18–39 років — 26,6%, 40–64 роки — 30,1%, >65 років — 32,7%, серед госпіталізованих пацієнтів — 31,3% [4]. Загалом оцінка постковідного синдрому характеризується наявністю у пацієнтів після перенесеної гострої інфекції фізичної, психологічної, соціальної, побутової дезадаптації. При цьому дані CDC свідчать, що 5–15% пацієнтів, які були госпіталізовані із гострим коронавірусним захворюванням, повторно госпіталізуються протягом наступних 2 міс після виписки, а 30% — протягом наступних 6 міс. Факторами ризику повторної госпіталізації були визначені коротший період першої госпіталізації та нижчі дози антикоагулянтної терапії. Ключовими причинами повторних госпіталізацій є:

пневмонія;
тромбоемболія;
сепсис;
падіння;
психічні розлади;
серцева недостатність.

Найчастіші ускладнення постковідного синдрому:

серцево-судинні: міокардит, серцева недостатність;
респіраторні: пневмофіброз, дихальна недостатність;
ниркові: хронічна хвороба нирок, гостре ураження нирок;
дерматологічні: висип, алопеція;
ендокринні: цукровий діабет, гіпотиреоз;
неврологічні: аносмія/дисгевзія, когнітивні порушення, нейропатія;
тромботичні: інфаркт, інсульт;
ревматологічні: артрити, міалгії/міопатії, васкуліт, синдром хронічної втоми, ревматичні хвороби;
психіатричні: депресивно-тривожні розлади, фобії, хронічний больовий синдром;
специфічні наслідки лікування у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.

Загалом розвиток аутоімунних станів під час та після COVID-19 має своє підґрунтя, асоційоване з масовою активністю прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкін (ІЛ)-6, фактор некрозу пухлин (ФНП)-α, інтерферон (ІФН)-γ, які формують цитокіновий шторм і беруть участь у патогенезі аутоімунних захворювань після COVID-19 (рисунок) [5].

Рисунок. Патогенез ревматологічних станів під час та після COVID-19

Постковідний перебіг та зміни в лабораторних показниках:

анемія (зазвичай дефіцитна, іноді — гемолітична);
аутоімунні маркери:

− антинуклеарні антитіла (загальний маркер аутоімунного процесу;
− антифосфоліпідні антитіла (запускають аутоімунний процес тромбоутворення);
− анти-SS-B (La) (характерні для хвороби Шегрена, системного червоного вовчака, змішаного захворювання сполучної тканини);

лімфопенія (поствірусна лейкемоїдна реакція);
маркери запалення: СРБ, ШОЕ, Д-димер;
маркери ускладнень: зниження ШКФ, підвищення печінкових і ниркових проб, N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону (NT-proBNP), тропонін;
гіпопротеїнемія.

Відповідно до загальних міжнародних гайдлайнів постковідні стани практично повністю належать до компетенції сімейного лікаря. При цьому ідеальною вважається пацієнтоорієнтована модель догляду і допомоги на дому для пацієнта з постковідними симптомами, які обмежують мобільність. У випадку мобільності пацієнта перший візит до лікаря повинен бути очним, надалі рекомендовані віртуальні візити (телемедицина) або телефонні контакти з пацієнтом. При потребі можливе направлення пацієнтів в центри постковідної реабілітації. Сучасні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з постковідним синдромом на первинній ланці медичної допомоги:

призначити огляд через 7–10 днів після виписки зі стаціонару або 4–12 тиж після зникнення тяжких гострих симптомів;
пам’ятати, що ознаки і перебіг симптомів змінюються непередбачувано, тож необхідно провести повний огляд пацієнта;
завжди виключати інші стани і захворювання, особливо загрозливі для життя (інфаркт, тромбоз);
призначити загальний аналіз крові, печінкові, ниркові проби, СРБ, електрокардіограму (ЕКГ), NT-proBNP, тиреоїдні гормони;
провести ортостатичні проби (вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень сидячи, при вставанні — через 1 і 3 хв);
призначити рентгенографію органів грудної порожнини через 12 тиж при збереженні респіраторних симптомів;
розглянути необхідність проведення тестів на рівень фізичної активності;
провести оцінку психічного і психологічного стану пацієнта, когнітивних функцій;
створити план реабілітації разом із пацієнтом та членами його сім’ї [6].

Важливо пам’ятати, що стан пацієнта в постковідний період може змінюватися значно та швидко, включно із летальними наслідками, внаслідок тромбоемболій. Відповідно, при спостереженні за станом пацієнта обов’язково потрібно включати протягом наступних 12 тиж після виписки моніторинг таких показників:

температура тіла: гіпо-, гіпертермія;
спірометрія;
пульсоксиметрія;
ЕКГ, ехоКГ, тропоніновий тест (за потреби);
комп’ютерна томографія, рентгенографія органів грудної порожнини;
аналіз крові загальний та біохімічний, коагулограма, Д-димер, загальний аналіз сечі, рівень глюкози у крові, вітамін D, фолієва кислота, вітамін В₁₂, залізо;
ультразвукове дослідження (показане при тривалому підвищенні печінкових проб, низькому рівні ШКФ, або при їх негативній динаміці через 4–6 тиж);
опитувальник для діагностики депресії, тривожних і когнітивних розладів.

Загальні поради пацієнтам:

дотримуватися рекомендацій щодо прийому ліків (в основному при лікуванні супутніх хронічних захворювань);
дотримуватися режиму застосування кисню вдома (як призначено лікарем), режиму дня та гігієни сну;
споживати більше білкової їжі;
поступово підвищувати фізичну активність (тренування можна розпочати не раніше ніж через 3–6 міс після одужання (6 міс після міокардиту)).

Список використаної літератури:

1. Skyrud K., Hernæs K.H., Telle K. еt al. (2021) Impacts of COVID-19 on long-term health and health care use. medRxiv, June 15. doi.org/10.1101/2021.02.16.21251807.
2. Otto F. (2020) Among Healthcare Workers, Family and Primary Care Doctors May Have Been Most at Risk of Dying from COVID-19. Penn medicine News, Jul 28. http://www.pennmedicine.org/news/news-releases/2020/july/among-healthcare-workers-family-primary-care-doctors-most-at-risk-of-dying-from-covid19.
3. Sisó-Almirall A., Kostov B., Sánchez E. еt al. (2021) Impact of the COVID-19 Pandemic on Primary Health Care Disease Incidence Rates: 2017 to 2020. Ann. Fam. Med.: 2731. Doi: 10.1370/afm.2731.
4. Logue J.K., Franko N.M., McCulloch D.J. et al. (2021) Sequelae in Adults at 6 Months After COVID-19 Infection. JAMA Netw Open.; 4(2): e210830. Doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.0830.
5. Halpert G, Shoenfeld Y. (2020) SARS-CoV-2, the autoimmune virus. Autoimmun. Rev.; 19(12): 102695. Doi: 10.1016/j.autrev.2020.102695.
6. NICE (2020) COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline, Dec 18. http://www.nice.org.uk/guidance/ng188.