Темою вебінару, який відбувся 19 жовтня, стало актуальне клінічне питання ведення пацієнтів з епілепсією та психотичними розладами. Вебінар проведено за ініціативою Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) під головуванням Андрія Дубенка, доктора медичних наук, резидента УПЕЛ, професора ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». Спікерами семінару виступили Роман Брозь, лікар-психіатр вищої категорії, епілептолог, голова Львівської асоціації епілептологів, та Володимир Коростій, доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії, наркології, медичної психології та соціальної роботи Харківського національного медичного університету (ХНМУ), керівник Центру психосоматики та психологічної реабілітації Університетської клініки ХНМУ. Важливість адекватного підходу до проблематики психотичних розладів у пацієнтів з епілепсією зумовлена її кардинальністю та істотним впливом на частоту інвалідизації пацієнтів. Обидва спікери намагалися об’єктивізувати погляд на вибір діагностично-лікувальної стратегії складного епілептичного феномену. У своєму виступі Роман Брозь висвітлив особливості діагностичних підходів, зауваживши, що поділ психотичних явищ у хворих на епілепсію по відношенню до нападу є досить умовним. Тому, на думку спікера, преіктальні, іктальні та постіктальні психотичні симптоми відокремлювати від епілептичного нападу нераціонально. До того ж нерідко іктальне психічно-поведінкове порушення виступає як єдина клінічна ознака епілепсії. І якщо лікування іктальних психотичних розладів видається очевидним, то лікувальний підхід до міжіктальних психотичних порушень викликає труднощі, бо не існує класифікації за часом виникнення порушення. Тому, за словами доповідача, раціональним вбачається поділ міжіктальних психотичних порушень на психози з амнезією (як при делірії) і без амнезії (як при шизофренії). Поділ психотичних симптомів на тілесну, емоційну, поведінкову складові підвищує шанси порозумітися з пацієнтом та його рідними з метою підвищення прихильності пацієнта до лікування. Отже, стратегія компенсації поведінкових порушень підвищує шанси на контроль судомної активності. Набутий лікарем досвід свідчить, що найбільші складнощі в діагностиці маніфестних стадій психозу викликають напади тривоги без видимих причин, оскільки відсутність чітких критеріїв відмінності невротичної тривоги від психотичної ускладнює оцінку тривожного стану та залишає остаточний висновок на розсуд лікаря. Найвища частота виникнення психозів відмічається при скроневій локалізації епілептичного вогнища в домінуючій півкулі. При правильній корекції лікування та прихильності пацієнта до терапії епізоди психозу зазвичай не повторюються. Спікер зупинився на проблемі ятрогенного погіршення психічного стану у пацієнтів з форсованою нормалізацією електроенцефалограми (синдром Ландольта, епілептична афазія Ландау — Клеффнера, епілептична енцефалопатія з епілептичним регресом). Лікар поділився власним досвідом лікування пацієнтів з альтернативним психозом шляхом обмеження застосування протиепілептичних препаратів і зауважив, що після руйнівного досвіду психозу ані пацієнт, ані його рідні вже не намагаються повністю позбутися епілептичних нападів. Спікер розповів, що на практиці виникненню психозу зазвичай передували зриви ремісії, серійні напади, епістатус. До провокуючих факторів відносять вегетативні розлади (блювання, діарея, гіпертермія), безсоння, інсоляція, різка зміна терапевтичних схем та режимів лікування епілептичних нападів та/або надмірна фармакологічна корекція поліморбідних станів, негативні поведінкові звички (алкоголь). Не існує єдиного методологічного підходу до режиму лікування таких пацієнтів, тому вибір схеми та режиму терапії психотичних нападів залишається на розсуд лікаря та залежить від можливостей встановлення належної комунікації з пацієнтом та його рідними. На ефективність терапевтичної дози нейролептика впливає переносимість препарату, а не форма випуску. Паралельно з лікуванням психотичних розладів проводиться корекція тривожно-депресивних та метаболічних порушень. Рефрактерна психотична симптоматика та наростання зміни особистості з емоційним регресом повинні викликати настороженість лікаря щодо супутнього ізольованого ендогенного процесу. Р. Брозь люб’язно поділився напрацьованим досвідом щодо вибору оптимальної фармакологічної корекції психотичних симптомів у пацієнтів з епілепсією (таблиця).
Таблиця. Вплив фармакологічної корекції на поріг судомної готовності
| Група препаратів | Низький ризик | Помірний ризик | Високий ризик |
|---|---|---|---|
| Антидепресанти |
|
|
|
| Нейролептики |
|
|
|
Тему психотичних розладів у пацієнтів з епілепсією продовжив В. Коростій. Згідно з даними англомовної літератури психотичні розлади відмічають у 5,6% пацієнтів з епілепсією та втричі вищі за популяційні. Базові принципи лікування гострих психозів викладені в уніфікованих клінічних протоколах лікування епілепсії: діагностика та лікування епілепсії у дорослих (2013 р.). Основою лікувальної стратегії залишається психофармакотерапія антипсихотиками переважно останнього покоління з урахуванням взаємодії з протисудомними препаратами та у комбінації з психотерапією та психосоціальними тренінгами. Важливу роль відіграє психоосвіта пацієнтів та рідних, яка відповідає на запитання, що таке психотичний розлад. Які ознаки психотичного розладу? Як лікувати? Коли очікувати на покращення? Як реагувати членам родини? Що робити при схильності до суїциду? Важливо проводити фізичну реабілітацію пацієнта за допомогою кінезіотерапії, дихальних вправ (обережно!), навчати навичкам релаксації.
Таким чином, лікування психотичного розладу проводиться у комплексі з протиепілептичним лікуванням з урахуванням можливого патогенетичного зв’язку з епілептичним захворюванням та спрямовано на досягнення максимально можливої компенсації захворювання.
