Гіперурикемія та подагра: як правильно харчуватися?

Сучасні аспекти харчування хворих на подагру

Подагра — хронічне прогресуюче захворювання, асоційоване з порушенням пуринового обміну, що характеризується підвищенням рівня сечової кислоти (СК) в крові — гіперурикемією — і відкладенням у тканинах опорно-рухового апарату та внутрішніх органах натрієвої солі сечової кислоти (уратів) з розвитком гострого артриту та утворенням подагричних вузликів (тофусів). Дослідження останніх років продемонстрували, що дієтичні фактори відіграють важливу роль у розвитку гіперурикемії та, відповідно, подагри. Зокрема, дослідження попередніх років, які оцінювали концентрацію CК та впливу на неї харчування, підтвердили, що надмірна маса тіла, ожиріння, вживання пива, спирту, м’яса та морепродуктів, фруктози і цукровмісних напоїв впливають на розвиток подагри.

Аліментарні фактори, що зумовлюють розвиток гіперурикемії та подагри:

• ожиріння (підвищення рівня в крові лептину, пов’язане зі зростанням концентрації СК);
• дефіцит магнію;
• метаболічний синдром (МС), інсулінорезистентність (ІР) та цукровий діабет (ЦД) 2-го типу (дія лептину, системного запалення, зловживання продуктами, багатими на пурини, алкоголь, порушення функції нирок);
• тривале голодування (катаболізм клітин внутрішніх органів);
• алкоголь;
• дефіцит рідини [1, 2].

Сучасні дані свідчать, що алкоголь є одним із ключових факторів підвищення рівня СК та розвитку подагри [3]. Розвиток подагри залежить від вмісту алкоголю та виду напою: міцні алкогольні напої більшою мірою зумовлюють розвиток подагри. Пиво є найбільш небезпечним в плані розвитку подагри, оскільки його вживання супроводжується потраплянням в організм високого вмісту пуринового гуанозину та естрогенним впливом, що викликає ожиріння у чоловіків. Механізм дії алкоголю характеризується розвитком запалення (наприклад набряку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ)) та злущенням епітелію.

Ще одним фактором, який відіграє важливу роль у розвитку­ подагри, є фруктоза, яка має багато спільного з етанолом. Зокрема, фруктоза є джерелом ендогенного етанолу, який утворюється в кишечнику при бродінні фруктів, багатих фруктозою. Крім того, відомо, що екзогенний етанол утворюється в процесі бродіння продуктів, які містять фруктозу (цукор, ягоди). Єдиною відмінністю між ними є те, що фруктоза не проходить гематоенцефалічний бар’єр, на відміну від етанолу [4].

Психоемоційний стрес, інтенсивна м’язова робота на фоні поганого харчування, травми/опіки/інфекції та інші стани, що супроводжуються катаболізмом тканин, також пов’язані з ризиком розвитку подагри та гіперурикемії. Механізм їх дії зумовлений тим, що вони руйнують слизову оболонку ШКТ та клітини імунної системи [5].

Роль дієтолога при менеджменті пацієнта з подагрою включає наступні дії:

• виключення харчових тригерів захворювання;
• зменшення вживання продуктів, багатих пуринами (таблиця);
• усунення синдрому підвищення кишкової прохідності та дефіциту мікронутрієнтів;
• зменшення негативних впливів медикаментозної терапії;
• покращення структурно-функціонального стану органів-мішеней;
• призначення нутрієнтів із протизапальною активністю;
• зменшення маси тіла.

Дієтичні рекомендації при подагрі:

• зменшення вживання продуктів, багатих пуринами, казеїном та глютенвмісних продуктів;
• зменшення кількості кухонної солі в раціоні;
• зменшення вживання фруктів;
• зменшення вживання рослинної олії (максимально 3 чайні ложки в період ремісії);
• зменшення в раціоні кількості антинутрієнтів — фітинова кислота, пектини, соланін та ін.;
• виключення з раціону генетично модифікованих продуктів, алкоголю, продуктів, багатих емульгаторами, трансжирів;
• зменшення вживання простих вуглеводів (оскільки вони викликають запалення).

Таблиця. Класифікація продуктів, багатих пуринами

Таким чином, при дотриманні дієтичного харчування можна ефективно впливати на всі механізми подагри та гіперурикемії, включно з впливом на масу тіла, усуненням запалення та покращенням структурно-функціонального стану суглобів, а також зменшенням пуринового навантаження.

Подагра та гіперурикемія: сучасні стратегії фармакологічного лікування

Подагра є найпоширенішою формою запального артриту, який уражує близько 9,2 млн дорослого населення у США (3,9%). Відповідно до гайдлайну Європейського альянсу асоціацій ревматологів (European League Against Rheumatism — EULAR), гіпер­ури­кемією вважається підвищення рівня СК в сироватці крові >360 мкмоль/л. Серед причин, що призводять до накопичення уратів в організмі, першочергову роль відводять підвищенню утворення СК та зниженню екскреції уратів нирками. Окрім того, у розвитку гіперурикемії важливу роль відіграють такі фактори, як ожиріння/надмірна маса тіла, споживання алкоголю, недотримання дієти та вживання сечогінних препаратів (рис. 1, 2) [6]. Так, результати дослідження NHANES продемонстрували, що збільшення маси тіла у зрілому віці підвищує ризик розвитку подагри, тоді як підтримка нормальної маси тіла може знизити загальний ризик подагри майже на 33%. При цьому у групу з найвищим ризиком розвитку подагри потрапляли пацієнти зі стабільним рівнем ожиріння. Ці результати вказують на той факт, що якби населення підтримувало нормальний індекс маси тіла, 32,9% випадків подагри можна було б запобігти. Крім того, профілактика подагри є, безумовно, кращим та простішим варіантом, ніж її медикаментозне лікування [7].

Рисунок 1. Вплив фруктози та етанолу на розвиток гіперурикемії [8]

Рисунок 2. Роль СК в патогенезі МС [9, 10]

ФНП-α — фактор некрозу пухлин α; ІЛ — інтерлейкін; MCP-1 — моноцитарний хемоатрактантний протеїн-1; PAI-1 — інгібітор активації плазміногену 1; ТГ — тригліцериди; ЛПВЩ — ліпопротеїди високої щільності; eNOS — ендотеліальна синтаза оксиду азоту; NO — оксид азоту; hs-CRP — С-реактивний білок високочутливий; ADMA — асиметричний диметиларгінін; АГ — артеріальна гіпертензія.

Таким чином, існуюче на сьогодні уявлення про подагру об’єднує все різноманіття клінічних проявів порушення обміну СК: від прямої дії на суглоб та ниркову тканину до опосередкованого впливу — через вплив на ліпідний та вуглеводний обмін та реалізацію відповідних клінічних синдромів. Асоціація подагри з такими станами, як ожиріння, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, на сучасному етапі об’єднується загальним терміном «метаболічний синдром» (МС), який разом з вищевказаними станами включає також дисліпідемію, ранній атеросклероз, ішемічну хворобу серця, порушення гемостазу, мікроальбумінерію та ІР. Так, результати попередніх досліджень демонстрували, що підвищення рівня СК у пацієнтів з ІР та гіпер­інсулінемією зумовлено властивістю інсуліну уповільнювати кліренс СК в проксимальних канальцях нирок. Цей механізм розглядається як одне з імовірних роз’яснень щодо розвитку гіперурикемії та подагри при МС (рис. 3) [11].

Рисунок 3. Кардіоренальний МС

СНС — симпатична нервова система; РААС — ренін-ангіотензин-альдостеронова система; ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації.

Загальновідомо, що гіперурикемія є визнаним фактором виникнення хронічної ниркової недостатності та кардіоваскулярних ускладнень (рис. 4, 5). Результати попередніх досліджень демонстрували, що гіперурикемія відіграє ключову роль у прогресуванні захворювань нирок та кардіоренального МС. Так, результати нещодавнього дослідження F. Viazzi та співавторів (2021), в якому брали участь 21 963 пацієнти, продемонстрували, що кожне підвищення рівня СК на 1 мг/дл суттєво пов’язано з 21 та 10% зростанням ризику серцево-судинної смерті та смерті від усіх причин. Порівняно з пацієнтами, у яких швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становила ≥90 мл/хв/1,73 м², у пацієнтів з рівнем ШКФ 60–90 та ≤60 мл/хв/1,73 м² відзначався 30 та 33% підвищений ризик серцево-судинної смерті відповідно [12].

Рисунок 4. Ушкодження нирок на фоні гіперурикемії [13]

ГМКС — Гладком’язові клітини судин.

Рисунок 5. Механізм СК-індукованої АГ [14]

Лікарські засоби, що асоційовані з гіперурикемією:

• діуретики та тіазидні діуретики;
• протитуберкульозні препарати (піразинамід, етамбутол);
• низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (≤325 мг/добу);
• імунодепресанти (циклоспорин, такролімус);
• нікотинова кислота;
• хіміотерапевтичні засоби проти раку і синдрому лізису пухлин;
• леводопа;
• тестостерон [15].

Лікування подагри з точки зору ревматолога

Діагностика подагри базується на наявності гіперурикемії та виявленні кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині. Також настійно рекомендується систематично оцінювати всіх пацієнтів із подагрою щодо наявності супутніх захворювань та факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань. У ряді досліджень підтверджено діагностичну цінність клінічних даних та методів візуалізації, таких як ультразвукове дослідження (УЗД) або двохенергетична комп’ютерна томографія (ДЕКТ). На сучасному етапі у прогресуванні подагри виділяють декілька стадій:

• безсимптомна, за відсутності симптомів подагри;
• відкладення кристалів моноурату натрію із симптомами захворювання, такими як напад подагри;
• виникнення хронічного подагричного артриту та формування тофусів (рис. 6).

Рисунок 6. Стадії подагри

Профілактичне зниження «неподагричної» гіперурикемії залишається предметом суперечок і на даний момент або не рекомендується, або обмежується нефармакологічними втручаннями (дієта, фізичні вправи). При цьому необхідність контролю рівня СК у пацієнтів з подагрою ні у кого не викликає сумнівів. Менеджмент пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією згідно з міждисциплінарним консенсусом 2020 р. передбачає немедикаментозну терапію із застосуванням дієтотерапії та відміною препаратів, що підвищують рівень СК. При підвищенні рівня СК ≥9 мг/дл (≥530 мкмоль/л), показана уратзнижувальна терапія (УЗТ). П’ятиступенева стратегія лікування гіперурикемії у пацієнтів із супутніми серцево-судинними захворюваннями представлена наступними етапами:

I. При досягненні цільового рівня СК (<5 мг/дл/<300 мкмоль/л) рекомендовано продовжувати призначену терапію з моніторуванням рівня СК 2 рази на рік. При неефективності терапії рекомендоване призначення комбінованої терапії.

II. Початок терапії алопуринолом рекомендовано розпочинати з дози 100 мг/добу з подальшим титруванням до 300–600 мг до досягнення цільових рівнів СК.

III. Рекомендована модифікація способу життя: помірна фізична активність, дієта та проведення оцінки прихильності пацієнта до лікування.

IV. Оцінка коморбідності і препаратів. За можливості рекомендовано припинити прийом препаратів, які підвищують рівень СК.

V. Оцінка рівня СК при високих рівнях <6 мг/дл або >5 мг/дл і високому кардіоваскулярному ризику (рис. 7).

Рисунок 7. Рекомендації щодо УЗТ у пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією

Список використаної літератури:

• 1. Dessein P.H., Shipton E.A., Stanwix A.E. et al. (2000) Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann. Rheum. Dis.; 59(7): 539–43. doi: 10.1136/ard.59.7.539.
• 2. Kuo C.F., Grainge M.J., Zhang W. et al. (2015) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nat. Rev. Rheumatol.; 11(11): 649–62. doi:10.1038/nrrheum.2015.91.
• 3. Mandal A., Mount D. (2015) The molecular physiology of uric acid homeostasis. Ann. Rev. Physiol., 77: 323–345.
• 4. Choi Y.K., Johlin F.C.Jr., Summers R.W. et al. (2003) Fructose intolerance: an under-recognized problem. Am. J. Gastroenterol.; 98(6): 1348–53. doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07476.x.
• 5. Cronstein B.N., Sunkureddi P. (2013) Mechanistic aspects of inflammation and clinical Management of inflammation in acute gouty arthritis. J. Clin. Rheumatol: Practical Rep Rheumat Musculoskelet Dis.; 19(1): 19–29.
• 6. Choi H.K., McCormick N., Lu N. et al. (2020) Population Impact Attributable to Modifiable Risk Factors for Hyperuricemia. Arthritis Rheumatol.; 72(1): 157–165. doi: 10.1002/art.41067.
• 7. Bai L., Zhou J.B., Zhou T. et al. (2021) Incident gout and weight change patterns: a retrospective cohort study of US adults. Arthritis Res. Ther.; 23(1): 69. doi: 10.1186/s13075-021-02461-7.
• 8. Bardin T., Richette P. (2011) The epidemiology and genetic of gout. Presse Med.; 40: 830–835. DOI: 10.1016/j.lpm.2011.04.012.
• 9. Yamasaki T., Tomita K. (2008) Relationship between hyperuricemia and metabolic syndrome. Nihon. Rinsho.; 66(4): 766–70.
• 10. Puig J.G., Martínez M.A. (2008) Hyperuricemia, gout and the metabolic syndrome. Curr. Opin. Rheumatol.; 20(2): 187–91. doi: 10.1097/BOR.0b013e3282f4b1ed.
• 11. Chaudhary K., Malhotra K., Sowers J. et al. (2013) Uric Acid — key ingredient in the recipe for cardiorenal metabolic syndrome. Cardiorenal. Med.; 3(3): 208–220. doi: 10.1159/000355405.
• 12. Viazzi F., Russo E., Leoncini G. et al. (2021) FC002 SERUM URIC ACID AND KIDNEY DISEASE MEASURES INDEPENDENTLY PREDICT CARDIOVASCULAR AND TOTAL MORTALITY: THE URIC ACID RIGHT HEART HEALTH (URRAH) PROJECT. Nephrology Dialysis Transplantation, Vol. 36, Iss 1. doi.org/10.1093/ndt/gfab142.002.
• 13. Ponticelli C., Podestà M.A., Moroni G. (2020) Hyperuricemia as a trigger of immune response in hypertension and chronic kidney disease. Kidney Int.; 98(5): 1149–1159. doi: 10.1016/j.kint.2020.05.056.
• 14. Feig D.I., Kang D.H., Johnson R.J. (2008) Uric acid and cardiovascular risk. N. Engl. J. Med.; 359(17): 1811–21. doi: 10.1056/NEJMra0800885.
• 15. Valsaraj R., Singh A.K., Gangopadhyay K.K. et al. (2020) Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes & Endocrine Academy (IDEA) consensus statement. Diabetes Metab. Syndr.; 14(2): 93-100. doi: 10.1016/j.dsx.2020.01.007.