Кардіометаболічний континіум: фокус на лікування захворювання периферичних артерій у світлі останніх гайдлайнів ESC та ESVM

GRAND ROUND: кардіометаболічна медицина

17–18 вересня 2021 р. у змішаному форматі відбулася науко­во-практична конференція «GRAND ROUND», присвячена найбільш актуальним питанням, які стосуються патогенезу кардіо­метаболічних хвороб, сучасних даних доказової медицини і технологічних проривів у лікуванні метаболічних захворювань. Відкриваючи конференцію, зі вступним словом до учасників звернувся Борис Маньковський, доктор медичних наук, професор, член‑кореспондент Національної академії медичних наук України, завідувач кафедри діабетології Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗ) імені П.Л. Шупика, який зазначив, що під назвою GRAND ROUND традиційно проводяться фокусовані науково-практичні конференції, в рамках яких розглядаються питання стосовно одного напрямку медицини. Дана конференція не є винятком, оскільки сфокусована на актуаль­ному і важливому напрямку сучасної медичної науки і практики — кардіометаболічній медицині.

До слів привітання долучився голова наукового комітету XII Українського форуму вроджених вад серця, директор ДУ «Науково-­практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», доктор медичних наук, професор Ілля Ємець. Продовжуючи свій виступ доповіддю «Здорове серце: ?», він зазначив: «Лише на стику спеціальностей може бути щось видатне». Сьогодні увага світу прикута до стику спеціальностей кардіології та ендокринології — кардіометаболічної медицини — актуальному і важливому напрямку сучасної медичної науки і практики.

У 2021 р. на базі державної установи (ДУ) «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України» відкривається нове відділення кардіометаболічних захворювань, особливістю якого є новий мультидисциплінарний пацієнторієнтований підхід за участю Cardio-Endo team:

• кардіолог;
• ендокринолог;
• дієтолог;
• психолог з порушення харчової поведінки;
• фізичний терапевт.

Б. Маньковський у своїй доповіді «Кардіометаболічна медицина — вимога часу» висвітлив актуальність теми кардіометаболічних захворювань, сучасних даних доказової медицини і технологічних проривів стосовно їх лікування. Кардіо-рено-метаболічні взаємодії в останні роки привертають дедалі більшу увагу, що пов’язано зі значним зростанням поширення серцево-судинних захворювань (ССЗ), ендокринологічних захворювань, ниркової патології. Так, статистичні дані свідчать, що такі кардіоваскулярні, метаболічні та ниркові захворювання, як серцева недостатність (СН), цукровий діабет (ЦД), артеріальні судинні захворювання та хронічна хвороба нирок (ХХН) є ключовими причинами смерті у всьому світі [1]. І хоча людство вже багато років знає про ці захворювання та вміє їх лікувати, однак дуже часто клініцисти не враховують наявність поєднаної кардіо-рено-метаболічної патології в одного пацієнта, що значно обтяжує прогноз та підвищує ризик розвитку ускладнень в десятки разів. Наявність в одного пацієнта коморбідних захворювань потребує розгляду загальної картини, оскільки всі захворювання дуже тісно взаємопов’язані (рис. 1). Саме тому в останні роки з’явилася нова концепція кардіо-рено-метаболічного континіуму (кардіо-рено-метаболічні захворювання).

Рисунок 1. Кардіо-рено-метаболічні взаємодії

ГКС — гострий коронарний синдром; АГ — артеріальна гіпертензія; рШКФ — розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; Hb — гемоглобін; САК — співвідношення альбуміну до креатиніну; HbА1с — глікозильований гемоглобін; НАЖХП — неалкогольна жирова хвороба печінки; ІМТ — індекс маси тіла; ХНН — хронічна ниркова недостатність.

Менеджмент пацієнта з кардіо-рено-метаболічною патоло­гією повинен бути комплексним:

• огляд пацієнтів з коморбідними захворюваннями повинен мати формат огляду щодо наявності хронічних захворювань, а не лише підбору лікарських засобів;
• оцінювати основні захворювання, наявні у пацієнта;
• оцінювати оптимізацію за допомогою фармакологічної та нефармакологічної терапії;
• раннє втручання та діагностика шляхом оцінки факторів ризику;
• модифікація способу життя;
• визначення часу звернення (рис. 2).

Рисунок 2. Шлях пацієнта з кардіо-рено-метаболічними захворюваннями

І якщо раніше лікуванням кардіоваскулярних, ниркових та метаболічних захворювань займався один фахівець (кардіолог, нефролог або ендокринолог), який фокусувався на конкретній патології, то сучасний підхід до менеджменту пацієнтів з кардіо-рено-метаболічними захворюваннями об’єднує різні підходи до лікування:

• Кардіометаболічний підхід — гемодинамічно орієнтований підхід, що спрямований на максимально можливу корекцію гемодинамічних показників.
• Діабетологічний підхід — метаболічно орієнтований підхід, що характеризується впливом на показники глюкози у крові, HbА1с.

Таким чином, сучасний підхід повинен бути пацієнтоцентричним та забезпечувати поліпшення результатів лікування для зниження захворюваності та смертності. Окрім того, на важливість оцінки кардіометаболічного континіуму у пацієнтів вказує й той факт, що на сучасному етапі існують антигіперглікемічні препарати (АГГП), які окрім гіпоглікемічної дії чинять нефро- та кардіопротекторну дію. До таких препаратів належать два класи лікарських засобів: інгібітори натрійзалежних котранспортерів глюкози 2-го типу (НЗКТГ-2) та агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (аГПП-1) (рис. 3) [2, 3].

Рисунок 3. Нефро- та кардіопротекторна дія НЗКТГ-2

Поєднання метаболічних, кардіологічних та ниркових захворювань пов’язане з:

• погіршенням перебігу та прогнозу всіх складових синдрому;
• необхідністю всебічного обстеження із акцентом на виявлення метаболічних, кардіальних, ниркових порушень та призначення відповідного лікування;
• нагальною необхідністю координованої співпраці лікарів — ендокринологів, кардіологів, нефрологів, офтальмологів та інших фахівців під час госпіталізації або амбулаторного прийому пацієнтів;
• наявністю ліків, які є ефективними для лікування ЦД 2-го типу, СН та ураження нирок [4].

Особливості перебігу кардіо-рено-метаболічних захворювань

У рамках заходу Світлана Болгарська, кандидат медичних наук, заступник медичного директора медичної мережі «Доб­робут» з ендокринологічного напрямку, представила доповідь «Перебіг атеросклерозу на тлі цукрового діабету: особливості», фокусуючи увагу на захворюваннях периферичних артерій (ЗПА), які, як відомо, є тяжким ускладненням ЦД, що є проявом системного атеросклерозу та характеризується зниженням кровотоку в кінцівках, що значно підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, таких як інфаркт міокарда та інсульт, і тому вважається еквівалентом ризику ССЗ. Статистичні дані свідчать, що у осіб з ЦД 2-го типу ЗПА відмічають в 24 рази частіше, ніж в загальній популяції. При цьому поширеність ЗПА збільшується відповідно до збільшення тривалості ЦД. Згідно з даними дослідження UKPDS (Великобританія) частота ЗПА становить 1,2% при встановленні ЦД та 12,5% при тривалості ЦД більше ніж 18 років [5].

Асоціація ЦД та ЗПА:

• пацієнти з ЦД та ЗПА мають більш високий ризик ССЗ та смертності порівняно з пацієнтами без ЗПА;
• ЗПА — ключова причина діабетичної стопи;
• ЗПА значно погіршує прогноз пацієнтів з ЦД та асоціюється з високим ризиком ампутації нижньої кінцівки [6].

Класична клінічна картина при ЗПА включає кульгавість, яка виникає внаслідок м’язових спазмів у литках (або іноді у стегнах або сідницях), що впливає на ходу пацієнта. Артеріальна кульгавість, як правило, вимагає, щоб пацієнт зупинився, але він в змозі стояти на ногах без необхідності сидіти, вигинатися або спиратися. Через те що кульгавість, характерна для ЗПА, швидко минає після відпочинку, її можна назвати «переміжна кульгавість» (табл. 1). Оскільки ЗПА є атеросклеротичною хворобою, то не дивно, що пацієнти з ЗПА піддаються високому ризику тих самих ССЗ, при яких атеросклероз є відомим фактором ризику (наприклад інфаркт міокарда, інсульт та ін.).

Таблиця 1. Класифікація ЗПА

Дані літератури свідчать, що ЦД не тільки є фактором ризику розвитку ЗПА, він ускладнює діагностування ЗПА. Особливості перебігу ЗПА в осіб з ЦД:

• у хворих на ЦД ЗПА часто діагностується на пізніх стадіях захворювання через супутню нейропатію, яка призводить до зниження больової чутливості;
• у пацієнтів з ЦД частіше відмічають атипові форми больового синдрому, які відповідають класичним критеріям переміжної кульгавості;
• хронічна ішемія, яка негативно впливає на кінцівку, є кінцевою стадією ЗПА, яка характеризується наявністю ішемічного болю в спокої та може бути відсутньою в осіб з ЦД (через нейропатію);
• у хворих із ЗПА на фоні ЦД частіше уражаються артерії нижче коліна, що призводить до зниження ефективності або неефективності реваскуляризації [7].

Менеджмент пацієнтів із підозрою на ЗПА потребує проведення діагностичного тестування кістково-плечового індексу (КПI), який являє собою відношення кісткового і плечового систолічного тиску. Відповідно до сучасних рекомендацій, КПІ-скринінг рекомендовано проводити 1 раз при встановленні діагнозу ЦД, далі через 10 років, якщо результати первинного обстеження відповідали нормі. У випадку, якщо у пацієнта на момент встановлення ЦД наявні й інші фактори ризику (наприклад куріння), КПІ-скринінг рекомендовано проводити через 5 років. Окрім того, рекомендовано щорічно обстежувати пацієнтів на наявність симптомів ЗПА та перевіряти пульс.

Лабораторні дослідження при ЗПА включають проведення рутинних і додаткових тестів, включно з визначенням глюкози плазми натще та HbА1с (табл. 2) [8].

Таблиця 2. Лабораторні дослідження при ЗПА

Таким чином, основними завданнями при лікуванні ЗПА є:

• зниження ССЗ і смертності;
• зменшення ознак ураження кінцівок і поліпшення здатності переносити фізичне навантаження, тим самим покращуючи якість життя пацієнтів із ЗПА;
• запобігання або уповільнення прогресування до критичної ішемії нижніх кінцівок і втрати кінцівок.

Відповідно до сучасних гайдлайнів Європейського товариства кардіологів (The European Society of Cardiology — ESC) 2017 р. пацієнтам із ЗПА, крім загальних профілактичних заходів, для поліпшення дистанції ходи показана також статинотерапія (табл. 3). У сучасних рекомендаціях Європейського товариства судинної медицини (The European Society of Vascular Medicine — ESVM) 2019 р. зазначено про необхідність призначення статинів та антикоагулянтів для профілактики ССЗ (табл. 4) [9]. Зокрема, ESVM рекомендує призначення ривароксабану у дозі 2,5 мг 2 рази на добу в поєднанні з низькою дозою ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у пацієнтів із ішемією, яка загрожує кінцівці, для зниження несприятливих серцево-судинних ускладнень та ішемічних подій із боку кінцівки. Відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2021 р. комбіновану терапію АСК (низька доза) разом з ривароксабаном слід розглядати для пацієнтів зі стабільною коронарною хворобою та/або захворюваннями периферичних артерій і низьким ризиком кровотеч для профілактики несприятливих подій з кінцівками та серцево-судинних подій. Терапія АСК (75162 мг/добу) може бути розглянути як стратегія первинної профілактики у пацієнтів із ЦД та підвищеним ризиком серцево-судинних подій після спільної з пацієнтом дискусії щодо переваги користі над відносним ризиком кровотеч [10].

Таблиця 3. Рекомендації ESC 2017 р. щодо менеджменту пацієнтів із ЗПА

Таблиця 4. Рекомендації ESVM 2019 р. щодо менеджменту пацієнтів із ЗПА

Список використаної літератури:

• 1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. (2015) Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation.; 131(4): e29–322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.
• 2. Eckel R.H., Blaha M.J. (2019) Cardiometabolic Medicine: A Call for a New Subspeciality Training Track in Internal Medicine. Am. J. Med.;132(7): 788–790. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.02.027.
• 3. Wiviott S.D., Raz I., Bonaca M.P. et al. (2019) Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med.; 380(4): 347–357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389.
• 4. McMurray J.J.V., Solomon S.D., Inzucchi S.E. et al. (2019) Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N. Engl. J. Med.; 381(21): 1995–2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.
• 5. Nativel M., Potier L., Alexandre L. et al. (2018) Lower extremity arterial disease in patients with diabetes: a contemporary narrative review. Cardiovasc. Diabetol.; 17(1): 138. doi: 10.1186/s12933-018-0781-1.
• 6. European Stroke Organisation, Tendera M., Aboyans V. et al. (2011) ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J.; 32(22): 2851–906. doi: 10.1093/eurheartj/ehr211.
• 7. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. et al. (2020) 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur. Heart J. Jan 7; 41(2): 255–323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. Erratum in: Eur. Heart J.; 41(45): 4317.
• 8. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L. et al. (2018) 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J.; 39(9): 763-816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095.
• 9. Frank U., Nikol S., Belch J. (2019) ESVM Guideline on Peripheral Arterial Disease, VASA J 2019.
• 10. American Diabetes Association (2021) Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care; 44(Suppl. 1): S4-S6. doi: 10.2337/dc21-Srev.