10 вересня 2021 р. у цифровому форматі відбувся вебінар «Що нового в менеджменті ревматоїдного артриту», організатором заходу виступив Інститут ревматології. У рамках заходу Єлизавета Єгудіна, доктор медичних наук, професор, та Марта Джус, доктор медичних наук, професор, представили огляд сучасних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із ревматоїдним артритом (РА).
РА — найпоширеніше хронічне системне аутоімунне захворювання, що уражує перш за все суглоби, виявляють у 1% популяції, що значно впливає на якість життя та призводить до негативних соціальних наслідків. В останні роки дослідники досягли значного прогресу щодо нових методів лікування, які допомагають зменшити вираженість симптомів РА. І даний вебінар стосується саме огляду найновіших гайдлайнів Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism — EULAR) та Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) 2020–2021 рр. Діагноз ревматичних захворювань встановлюється при оцінці історії хвороби, за результатами фізичного огляду, даних спеціальних лабораторних і візуалізаційних досліджень. При цьому саме суглобовий синдром є провідним у клінічній картині РА. Як зазначила М. Джус, кисть є візитною карткою ревматичного пацієнта, оскільки залежно від того, які саме суглоби уражуються, лікар-ревматолог може визначити ревматичне захворювання (рис. 1). Так, наявність ураження дистальних міжфалангових суглобів, а також підвивихи цих суглобів, вказують ревматологу, що у пацієнта наявний псоріатичний артрит (ПсА) — хронічне гетерогенне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом, що характеризується переважним ураженням тканин опорно-рухового апарату.
Ураження суглобів при РА
Відповідно до сучасних даних у розвитку і прогресуванні РА виділяють декілька стадій захворювання: преклінічний, ранній та встановлений (рис. 2) [1]. Відповідно до класифікаційних критеріїв ACR/EULAR 2010 р. діагноз класифікаційного РА можна встановити лише за наявності 6 балів, в інших випадках встановлюється недиференційований артрит (табл. 1) [2].
Таблиця 1. Класифікаційні критерії РА
| Класифікаційні критерії РА | |
|---|---|
| Критерії | Бали |
| Залучення суглобів | |
| 1 великий суглоб | 0 |
| 2–10 великих суглобів | 1 |
| 1–3 дрібних суглоби (із чи без залучення великих) | 2 |
| 4–10 дрібних суглобів (із чи без залучення великих) | 3 |
| >10 суглобів (із них принаймні один дрібний) | 5 |
| Серологічні критерії (для класифікації потрібні результати принаймні одного аналізу) | |
| Негативний РФ та негативні АЦЦП | 0 |
| Слабопозитивний РФ чи слабопозитивні АЦЦП | 2 |
| Різко позитивний РФ чи різко позитивні АЦЦП | 3 |
| Гострофазові показники (для класифікації потрібні результати принаймні одного аналізу) | |
| Нормальний рівень СРБ та нормальна ШОЕ | 0 |
| Підвищення СРБ чи підвищення ШОЕ | 1 |
| Тривалість симптомів | |
| <6 тиж | 0 |
| ≥6 тиж | 1 |
Менеджмент пацієнтів з раннім РА передбачає модифікацію способу життя пацієнтів, включно з відмовою від куріння, та дотримання здорового способу життя. Результати попередніх досліджень щодо оцінки ефективності профілактики прогресування РА із застосуванням ритуксимабу, метотрексату та гідроксихлорохіну не підтвердили ефективність та безпеку такого лікування. Відповідно, на сьогодні відсутні профілактичні заходи спрямовані на запобігання прогресуванню захворювання до встановленого РА. Однак результати нещодавнього дослідження S. Ali Khan та співавторів (2021) продемонстрували, що ураження стопи може бути першим проявом РА, яке відзначається у 29% хворих [3]. Враховуючи ці дані, при встановленні діагнозу РА дуже важливим є проведення одночасної рентгенографії суглобів не лише кистей, а й стоп, навіть при відсутності больового синдрому та скарг у пацієнта, оскільки ураження стопи може бути першим проявом РА, яке не слід ігнорувати.
Основним симптомом раннього РА є наявність запалення в синовіальній рідині, що призводить до формування пануса, що в подальшому зумовлює руйнування кістки та розвиток анкілозу суглобів. Відповідно, при менеджменті пацієнтів з раннім РА клініцисту важливо виявити ранні субклінічні ознаки запального процесу у суглобі. Для цього доцільним буде проведення ультразвукового дослідження (УЗД) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) з виявленням синовіту, проліферації та ерозивних змін в самому хрящі, оскільки рентгенографія в такому випадку є неінформативною. Проведення УЗД також є корисним для диференціації ревматоїдного вузлика, від хондроми та ліпоми.
Рентгенологічні зміни при ранньому РА:
- набряк м’яких тканин;
- друга рентгенологічна стадія характеризується наявністю ерозій (рис. 3, а);
- для четвертої стадії характерними є відсутність суглобової щілини та повний анкілоз (рис. 3, б).
Клінічні симптоми РА
Характеристика ревматоїдних вузликів при РА:
- відмічаються над сухожиллями-екстензорами;
- найчастіше в ділянці ліктів;
- розміри вузликів 0,3–1 см;
- корелюють із активністю захворювання (позитивний РФ);
- можуть виникати будь-де (легені) (рис. 3, в).
Ключове значення в патогенезі розвитку РА мають два процеси: антигенспецифічна активація СД4 Т-лімфоцитів за Thl-типом, який характеризується багатокількісним синтезом інтерлейкіну (ІЛ)-2, інтерферону-γ, ІЛ-17, ІЛ-18, та дисбаланс між продукцією прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини (ФНП)-α, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8 та ін.) та протизапальних цитокінів (ІЛ-10, розчинного антагоніста ІЛ-1, ІЛ-4) з перевагою продукції перших над другими. При цьому особливе значення має саме прозапальний цитокін — ФНП-α — прототип колонії молекул, які відіграють важливу роль у регуляції нормальної диференціації, росту та метаболізму різних клітин, а також медіаторів патологічних імунозапальних процесів. ФНП-α синтезується клітинами, які виявляють у великій кількості на межі між панусом та суглобовим хрящем у тій зоні, з якої починається деструкція суглоба при РА. ФНП-α та ІЛ-1 є індукторами синтезу ще одного прозапального цитокіну — ІЛ-6, який пов’язаний із гіперпродукцією гострофазових білків — СРБ та фібриногену. Вивчення біологічної активності ФНП-α дозволило стверджувати, що саме він є ключовим медіатором імунозапального процесу при РА.
РА — аутоімунне захворювання, для якого характерним є виявлення аутоантитіл: антинуклеарний фактор (АНФ) (позитивний АНФ виявляють у 20% хворих на РА), РФ та АЦЦП (найбільш специфічний маркер). На сучасному етапі існують медикаменти, які здатні впливати на певні ланки патогенезу РА (рис. 4). Відповідно, знаючи, які цитокіни домінують при ревматичному захворюванні, клініцист може впливати на захворювання. Так, наприклад, етанерцепт, інфліксимаб та адалімумаб чинять анти-ФНП-α дію, анакінра діє проти ІЛ-1, а тоцилізумаб — ІЛ-6. І якщо раніше, починаючи з 1900-х років, лікування РА складалося зі застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та препаратів золота, то з 2017 р. почалася ера терапії із застосуванням інгібіторів янус (JAK)-кінази (рис. 5) [4]. З новими методами лікування РА з’явилися і нові цілі терапії, які також оцінюють не лише перебіг захворювання, а й клінічно-значущі коморбідні стани: серцево-судинні захворювання, онкопатологію, остеопороз, ризик інфекцій, психологічні проблеми (табл. 2, 3).
Таблиця 2. Еволюція змісту та цілей лікування РА в різні часи
| Еволюція змісту та цілей лікування РА | |||
|---|---|---|---|
| Період | Основний препарат | Мета лікування | Основний принцип |
| До 1980-х років | НПЗП + ГКС
Солі золота та ін. |
Біль та скутість | Зменшення вираженості симптомів |
| 1980–1990 роки | тсХМАРП
Комбінована терапія |
+
Зменшення структурних пошкоджень |
Уповільнення інвалідизації |
| Після 2000 р. | Блокатори ТНФ | + Ремісія
Блокування структурних пошкоджень |
Рання діагностика/лікування
Нові парадигми |
| Після 2010 р. | Множинні бХМАРП
цсХМАРП |
+
Контроль коморбідності |
Попередження наслідків захворювання
Зниження смертності |
Таблиця 3. Рекомендації ACR 2021 р. щодо лікування РА
| Рекомендації ACR 2021 р. щодо лікування РА: керівні принципи |
| Рання оцінка, діагностика та ведення пацієнтів із РА |
| Рішення щодо лікування повинні прийматися на основі колегіального процесу прийняття рішень |
| Рішення щодо лікування повинні переоцінюватися у межах принаймні 3 міс з урахуванням ефективності та переносимості обраного(-их) препаратів ХМАРП |
| Рівні активності захворювання розраховуються на основі критеріїв активності захворювання РА, схвалених ACR |
| Рекомендації призначені для загальної популяції пацієнтів з РА та передбачають, що пацієнти не мають протипоказань до застосування тих варіантів лікування, які розглядаються |
Рекомендації обмежені препаратами ХМАРП, схваленими FDA для лікування РА, та включають:
|
| Під серйозною інфекцією мається на увазі інфекція, яка потребує внутрішньовенного введення антибіотиків або госпіталізації |
| Рекомендації щодо застосування бХМАРП не стосуються ритуксимабу, крім ситуацій коли у пацієнта відмічається неадекватна відповідь на анти-ФНП-α препарати (для забезпечення відповідності інструкціям, схваленим FDA) або в анамнезі є лімфопроліферативний розлад, при якому ритуксимаб є схваленим засобом лікування |
| Рекомендації для пацієнтів, які раніше не отримували препарати ХМАРП, при низькій активності захворювання |
| Умовно рекомендується застосування гідроксихлорохіну, а не інших цсХМАРП; умовно рекомендується сульфасалазин, а не метотрексат, і умовно рекомендується метотрексат, а не лефлуномід, у пацієнтів, які раніше не отримували препарати ХМАРП, при низькій активності захворювання |
| Рекомендації для пацієнтів, які раніше отримували препарати цсХМАРП, але не отримували метотрексат, при помірній або високій активності захворювання |
| Умовно рекомендується метотрексат у вигляді монотерапії, а не комбінація метотрексат + препарат бХМАРП або тсХМАРП |
| Рекомендації щодо застосування метотрексату |
| Умовно рекомендується пероральний прийом метотрексату, а не підшкірне введення, для пацієнтів, які розпочинають лікування
Умовно рекомендується прийом добової дози метотрексату у кілька прийомів або щотижневих підшкірних ін’єкцій та/або підвищеної дози фолієвої кислоти, а не переведення на альтернативний препарат ХМАРП, для пацієнтів, які не переносять режим лікування з щотижневим прийомом перорального препарату |
Список використаної літератури:
- 1. Smolen J.S., Aletaha D., Barton A. et al. (2018) Rheumatoid arthritis. Nat. Rev. Dis. Primers.; 4: 18001. doi: 10.1038/nrdp.2018.1.
- 2. Kay J., Upchurch K.S. (2010) ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria, Rheumatology, Vol. 51, Iss. suppl_6: vi5–vi9. doi.org/10.1093/rheumatology/kes279.
- 3. Ali Khan S., Saeed M.A., Farman S. et al. (2021) Foot Involvement as the First Manifestation in Rheumatoid Arthritis Patients in Lahore. Cureus.; 13(5): e15347. doi: 10.7759/cureus.15347.
- 4. Aggarwal D., Abraham S. (2016) Rheumatoid Arthritis Treatments: A Historical Perspective. JSM Arthritis 1(2): 1011.
- 5. Cohen M. (2006) Abatacept In Focus. The Internet Journal of Rheumatology, Vol. 3, Numb. 1.
