Сучасні погляди на риніти та нові можливості терапії

Респіраторні захворювання лікуй респіраторно

9 вересня 2021 р. в цифровому форматі відбувся телеміст «Респіраторні захворювання лікуй респіраторно. Вплив тригерних факторів на розвиток бронхообстукції», в якому взяли участь понад 5 тис. фахівців системи охорони здоров’я. У рамках заходу у своїх доповідях провідні фахівці в галузі педіатрії, алергології та отоларингології поділилися власним досвідом менеджменту пацієнтів з інфекційними та алергічними захворюваннями дихальних шляхів. Програма заходу включала доповіді, у яких висвітлено наступні питання:

• респіраторна цитопротекція як сучасний підхід підвищення ефективності лікування респіраторних захворювань;
• тактика менеджменту пацієнтів з ринітами;
• інноваційна процедура брізерування та її можливості;
• сучасні принципи діагностики та лікування візингу в дітей;
• гіперреактивність бронхів у дітей із захворюванням атопічного та неатопічного фенотипів.

Сучасні можливості терапії ринітів

У рамках заходу Олена Охотнікова, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 1 Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, експерт МОЗ України, експерт Департаменту Київської обласної державної адміністрації з дитячої алергології, голова Асоціації дитячих лікарів Київської області, представила доповідь «Сучасні погляди на риніти та нові можливості терапії».

Риніти — найпоширеніша патологія людства, частота якої у дітей сягає 35%, з яких 50% стає хронічною. Риніт хоча і не належить до тяжких захворювань, однак значно впливає на якість життя пацієнтів і потребує високих (прямих і непрямих) економічних витрат та є серйозним соціально-економічним тягарем. Як зазначила спікер, термін «риніт» є «парасольковим» діагнозом, оскільки узагальнює різні підтипи риніту (табл. 1) [1, 2]. На сучасному етапі існує безліч форм ринітів, з яких лише алергічний риніт (АР) детально охарактеризований у декількох міжнародних гайдлайнах (ARIA, ICAR:AR) [3, 4].

Таблиця 1. Міжнародна класифікація ринітів (ICAR, 2018)

Окрім АР, поширеним захворюванням є також неалергічний риніт (НАР), частота якого, за різними даними, становить 50% з усієї кількості ринітів [5]. Головна відмінність НАР від АР полягає у відсутності імунних механізмів у патогенезі захворювання (відсутні специфічні імуноглобуліни (Ig)-E у носовому слизі і сироватці крові, результати шкірних тестів негативні). Актуальність цієї проблеми визначається тим фактом, що незважаючи на наявність рекомендаційних документів PRACTALL (2015), монографії EAACI (2015) і позиційної статті EAACI (2017), на сучасному етапі відсутні прості інструменти для оцінки тяжкості, диференційного діагнозу та вибору терапії НАР. Відповідно, існує нагальна потреба у впровадженні наукових досягнень у сферу реальної клінічної практики щодо менеджменту пацієнтів з НАР [6].

Клінічні фенотипи ринітів:

• АР (1-й фенотип);
• інфекційний риніт (ІР, 2-й фенотип);
• неалергічний неінфекційний риніт (НАР, 3-й фенотип);
• можлива їх комбінація (змішані форми, які в деяких документах розглядають як четвертий клінічний фенотип ринітів).

Патогенез риніту, асоційованого зі штамом дельта SARS-CoV-2, характеризується тим, що епітеліоцити слизової оболонки рото- та носоглотки, як і епітеліоцити дихальних шляхів, альвеол та шлунково-кишкового тракту, мають дуже високий рівень експресії рецептора ангіотензинперетворювального фермента 2-го типу (АПФ2). АПФ2, зв’язуючись з S-білком вірусу SARS-CoV-2, «відкриває ворота» для проникнення вірусу в епітеліоцити. Внаслідок прикріплення до слизової оболонки, SARS-CoV-2 здатен самостійно проникати через гематоенцефалічний бар’єр, викликаючи запальні процеси шляхом викиду цитокінів, що безпосередньо може викликати потенційно смертельні порушення функції нервової системи (табл. 2). Штам «дельта» дуже швидко викликає втрату рухливих війок миготливого епітелію і за рахунок цього швидше проникає з носа до бронхів і альвеол. Відповідно до сучасних протоколів будь-який випадок респіраторного захворювання рекомендовано розглядати як підозрюваний на COVID-19.

Таблиця 2. Диференційна діагностика COVID-19

НАР — не-IgE-опосередковане захворювання з хронічними назальними симптомами, такими як закладеність носа, ринорея, чхання. Прояви НАР виникають внаслідок дії неалергічних неінфекційних тригерів, які включають:

• зміни погодних умов;
• вплив різних запахів, тютюнового диму та парів вейпів;
• зміни атмосферного тиску;
• дію певних лікарських засобів.

У осіб, хворих на НАР, відсутні коморбідні алергічні хвороби і реакції, а результати алергодіагностики є негативними.

Класифікація НАР:

• медикаментозно-індукований НАР;
• гормональний НАР;
• професійний риніт;
• сенільний риніт;
• риніт, викликаний харчовими продуктами, алкоголем та ін.;
• ідіопатичний НАР (причина невідома, але доведені порушення нервово-рефлекторної регуляції, мікроциркуляції і транс­капілярного обміну в слизовій оболонці носа.

Діагностика риніту на первинній ланці медичної допомагає базується на:

• анамнезі та фізикальному обстеженні:

− спадковість, характер, частота, тяжкість і тривалість симптомів;
− наявність/відсутність сезонності проявів, відповідь на терапію;
− наявність інших алергічних хвороб, провокуючих факторів;

• риноскопія (є обов’язковою для лікарів первинної ланки):

− огляд носових ходів, носових раковин і перегородки;
− стан слизової оболонки носа (бліда, ціанотично-сіра, набрякла);
− наявність і характер секрету (слизуватий, водянистий, інший);

• активний пошук додатковий проявів:

− «алергічний салют», поперекова складка на спинці носа (хронічний АР або тяжке загострення АР);
− хронічна назальна обструкція формує характерне «алергічне обличчя» (темні кола під очима, порушення розвитку лицьового черепа — неправильний прикус, дугоподібне піднебіння, сплощення молярів).

Діагностика АР і НАР обов’язково повинна включати алергологічну діагностику. Не рекомендується широке застування наступних тестів: мікробіологічний аналіз носового вмісту при неінфекційному риніті, назальна цитологія або біопсія. Для розмежування АР від НАР рекомендовано проведення тесту активації базофілів (табл. 3).

Таблиця 3. Диференційна діагностика НАР

Менеджмент пацієнтів з ринітом потребує мультидисциплінарного підходу та повинен включати консультації таких фахівців:

• лікаря-отоларинголога: при зниженні слуху (передня риноскопія та отоскопія). За потреби можливе проведення тимпанометрії, акустичної імпедансометрії, комп’ютерної томографії приносових пазух, ендоскопії носоглотки, визначення назального мукоциліарного кліренсу та назальної концентрації NO;
• невролога: полісомнографія (обструктивне апное сну);
• лікаря-сурдолога, пульмонолога, ревматолога, генетика, ендокринолога.

Рекомендовані дослідження при діагностиці риніту:

• цитологія мазка зі слизової оболонки порожнини носа (назоцитограма);
• вміст еозинофілів і концентрації IgE у сироватці крові;
• шкірні прик-тести, молекулярна алергодіагностика, провокаційні проби;
• функція зовнішнього дихання, проби з бронхолітиками і фізичне навантаження (рисунок).

Ключова мета лікування ринітів полягає у зменшенні вираженості симптомів хвороби, що передбачає обмеження контакту з патогенетично значущими алергенами та іншими тригерами. Пробна патогенетична терапія риніту характеризується усуненням відомих тригерів, впливом на запалення і нейрогенною дисфункцією. При підозрі на АР рекомендовано направляти пацієнта на консультацію до алерголога (можлива потреба в фармакотерапії або алергенспецифічній імунотерапії (АСІТ)).

Рисунок. Алгоритм діагностики ринітів

Фармакотерапія НАР залежить від патогенезу захворювання. Запальні фенотипи НАР (професійний, медикаментозно-індукований риніти) теоретично повинні бути чутливими до інтраназальних глюкокортикостероїдів, але результати попередніх досліджень не продемонстрували їх ефективності при терапії НАР. При фенотипах НАР, що зумовлені нейрогенним запаленням (ідіо­патичний та холодовий риніт), показано застосування капсаїцину, унікальність дії якого зумовлена тим, що цей природний подразник призводить до початкового збудження нейронів, після чого настає довготривалий рефрактерний період, під час якого раніше збуджені нейрони переставали реагувати на широкий спектр стимулів.

Рекомендовані лікарські препарати для лікування ринітів:

• Н₁-антигістамінні препарати ІІ покоління та їх активні метаболіти;
• інтраназальні глюкокортикостероїди;
• антагоністи лейкотрієнових рецепторів;
• назальні кромони;
• назальні деконгенсанти;
• елімінаційні (зволожуючі) засоби;
• АСІТ;
• десенситихація (для медикаментозно-індукованого НАР).

Резолюція

Підсумовуючи результати конференції, організатори заходу склали резолюцію, яка об’єднала висновки та рішення щодо менеджменту пацієнтів з респіраторними захворюваннями:

• Небулайзерна терапія — ефективний спосіб лікування захворювань органів дихання. На сьогодні широко використовуються небулайзери для лікування захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів. Слід зважено підходити до вибору препаратів для небулайзерної терапії та застосовувати розчини, які показані до застосування за допомогою небулайзерів. Жоден з погоджувальних документів щодо застосування небулайзерів не містить заборони на їх використання при підвищеній температурі тіла. Відсутня заборона на застосування небулайзерів під час пандемії COVID-19 у пацієнтів, які потребують місцевого лікування при захворюваннях дихальних шляхів.
• Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я, сформованими ще у 1997 р., одним з основних напрямків в лікуванні пацієнтів з алергічними захворюваннями є елімінаційна терапія. Без її застосування навіть часткове вирішення проблеми респіраторної алергії не є можливим. Потрібно розуміти, що можливості для припинення контакту з алергенами є обмеженими. У зв’язку з цим необхідно звернути увагу на альтернативні способи усунення алергенів. Одним із таких способів є інноваційна процедура брізерування, яка реалізується за рахунок дихання, — найбільш фізіологічного способу доставки ліків у верхні дихальні шляхи (ВДШ). За рахунок рівномірного розподілу лікарської речовини на слизовій оболонці ВДШ збільшується площа взаємодії та підвищується ефективність лікування алергічного риніту. Лише комплексне лікування алергічного риніту здатне підвищити якість життя пацієнтів.
• Процедура брізерування — інноваційний фізіологічний догляд за ВДШ. Дана процедура забезпечується за рахунок інгаляційного пристрою Брізер Айрокса і засобів для брізерування Брізер Бар’єр та Брізер Тріт та залежно від поточної стадії захворювання і потреби пацієнта. Брізер Айрокс створює аерозоль лікарської речовини із розміром частинок більше 5 мікрон — це оптимальний розмір для впливу на ВДШ. Під час процедури брізерування вплив здійснюється за рахунок рівномірного розподілу лікарської речовини на усіх слизових оболонках ВДШ, таким чином площа взаємодії буде значно більшою, що підвищує ефективність лікування хронічних захворювань ВДШ. При цьому лікарський препарат вводиться не під тиском великим струменем, а за рахунок природнього акту вдиху.
• Респіраторний епітелій виконує основну бар’єрну функцію в захисті органів дихання та підтримці нормального їх функціонування. Щоденно слизова оболонка дихальних шляхів піддається впливу вірусів, бактерій, алергенів, пилу та хімічних подразників, що може призводити по порушення цілісності клітин респіраторного епітелію та розвитку захворювання. Респіраторна цитопротекція як новий підхід терапії захворювань органів дихання сприяє захисту клітин слизової оболонки респіраторного тракту від впливу факторів навколишнього середовища. Респіраторні цитопротектори чинять протизапальну, та мембраностабілізуючу дію, сприяють відновленню слизової оболонки дихальних шляхів та є перспективними в лікуванні запальних захворювань дихальних шляхів.
• На гострі респіраторні вірусні інфекції щороку хворіють мільйони людей. У маленьких дітей можуть відмічати 6–8 і навіть більше епізодів на рік. Діти, які відвідують дитячі установи, мають підвищений ризик розвитку респіраторних інфекцій будь-якої етіології, особливо на початку вступу до закладу. Під впливом вірусної інфекції відбувається ураження клітин слизової оболонки дихальних шляхів, що призводить до їх загибелі. Відновлення або регенерація епітелію дихальних шляхів є критично важливими для підтримання бар’єрної функції та обмеження гіперреактивності дихальних шляхів. На сьогодні можемо розглядати зміну парадигми від фармакологічної блокади рецепторів до захисту слизової оболонки респіраторного тракту. Осмоліти — нова стратегія захисту: виступають стабілізаторами клітинного функціонування, впливають на шар гідратації, запобігають клітинній стрес-реакції в дихальних шляхах. Перспективним в лікуванні ГРВІ є респіраторний цитопротектор на основі ектоїну як представника осмолітів.
• Риніти — поширене захворювання верхніх дихальних шляхів як у дітей, так і у дорослих. Існує велика кількість лікарських засобів та способів ведення пацієнтів з ринітами залежно від виду та перебігу. Безконтрольне застосування деконгестантів може призводити до пересушення та в подальшому атрофії слизової оболонки. Пошук нових методів та підходів у терапії ринітів — актуальний напрямок світової практики. Респіраторний цитопротектор може зайняти важливе місце в лікуванні пацієнтів з ринітами з урахуванням того, що створює бар’єр на поверхні слизових оболонок носа, захищає від впливу вірусів та бактерій, сприяє зменшенню сухості слизової оболонки в умовах потреби застосування судинозвужувальних засобів.
• Ускладнення перебігу гострих респіраторних вірусних інфекцій бронхообструктивним синдромом відмічають у 50% дітей віком до 6 років, з них у 25% дітей відзначають часті рецидиви, які мають високий ризик формування астми. Альтернативою терміну «бронхообструктивний синдром» є більш сучасне та вживане поняття в медичній літературі — «синдром візингу», лікування якого чітко прописано у міжнародних рекомендаціях.
• Найчастіша причина звернення батьків до лікаря є кашель у дітей. Кашель — складна діагностична проблема, оскільки він супроводжує не тільки захворювання легень, а й позалегеневі патологічні процеси. Під впливом тригерних факторів розвиток бронхообструкції у дітей раннього віку викликається звуженням бронхів за рахунок набряку слизових оболонок, а не за рахунок бронхоспазму. Саме тому з метою лікування бронхообструктивного сидрому у дітей раннього віку доцільно застосовувати розчини гіпертонічного натрію хлориду, які за допомогою осмотичної дії усунуть набряк та відновлять прохідність бронхів. В Україні існують гіпертонічні розчини натрію хлориду для небулайзерної терапії в концентрації 3% та 7% з додаванням 0,1% гіалуронату натрію, який сприяє заспокоєнню та відновленню слизових оболонок дихальних шляхів.
• Гіперреактивність бронхів — підвищена чутливість бронхіального дерева до певних подразників, які в більшості здорових осіб не викликають бронхообструктивної реакції. Гіперреактивність бронхів клінічно проявляється утрудненням дихання, бронхоспазмом або кашлем. Гіперреактивність бронхів формується при генетичній схильності, респіраторній вірусній інфекції та рецидивуючому візингу.
• Згідно з міжнародними рекомендаціями при лікуванні бронхообструктивних захворювань (наприклад бронхіальна астма, ХОЗЛ, гострий обструктивний бронхіт) необхідно застосовувати інгаляційні бронхолітики та стероїди. Інгаляційний сальбутамол є пріоритетним в рекомендаціях та має переваги в ефективності та безпеці над пероральним сальбутамолом. Небулізований флютиказону пропіонат є альтернативою пероральних стероїдів.
• Першим кроком у лікуванні бронхообструкції у дітей, викликаної бронхоспазмом, є застосування сальбутамолу через небулайзер або спейсер. Іпратропію бромід додається тільки при тяжкій бронхообструкції. Використання пероральних бронхолітиків не рекомендується через велику кількість побічних ефектів та нижчу ефективність, порівнюючи з інгаляційними бронхолітиками. У дітей з частими вірус-індукованими епізодами візингу та періодичними симптомами бронхіальної астми можна розглянути застосування інгаляційних кортикостероїдів епізодично. Небулізований флютиказону пропіонат розглядається як препарат вибору при бронхообструкції. Для інгаляцій через небулайзер рекомендується використовувати розчини в однодозових контейнерах із мінімальним вмістом консервантів в допоміжних речовинах.

Список використаної літератури:

• 1. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. (2010) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol.; 126(3): 466–76. doi: 10.1016/j.jaci.2010.06.047.
• 2. Bousquet J., Schunemann H.J., Fonseca J. et al. (2015) MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): the new generation guideline implementation. Allergy; 70(11): 1372–92. doi: 10.1111/all.12686.
• 3. Brożek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. (2017) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J. Allergy Clin. Immunol.; 140(4): 950–958. doi: 10.1016/j.jaci.2017.03.050.
• 4. Wise S.K., Lin S.Y., Toskala E. (2018) International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis-executive summary. Int Forum Allergy Rhinol.; 8(2): 85–107. doi: 10.1002/alr.22070.
• 5. Hellings P., Klimek L., Cingi C. et al. (2017) Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy.; 72(11): 1657–1665. doi: 10.1111/all.13200.
• 6. Papadopoulos N.G., Bernstein J.A., Demoly P. et al. (2015) Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy.; 70(5): 474–4. doi: 10.1111/all.12573.