Персоналізований підхід до лікування акне

Персоналізований підхід до лікування акне

9 вересня 2021 р. відбулася онлайн-конференція «АКНЕ 2021: персоналізований підхід до лікування в підлітковому та дорослому віці». Освітня подія спрямована на лікарів, які надають медичну допомогу пацієнтам з акне, — дерматологів, косметологів, лікарів сімейної медицини, педіатрів та фахівців суміжних спеціальностей. Програма заходу включала обговорення клінічного досвіду, новітніх підходів та кращих світових практик в діагностиці та лікуванні акне.

З вітальним словом до слухачів звернулися модератори конференції Ірина Дасюк, головний дерматокосметолог клініки дерматології та естетичної медицини «Леодерм», національний тренер компанії Allergan, член EADV, та Марина Анфілова, доктор медичних наук, президент Української академії дермато­венерології (УАДВ), професор кафедри шкірних та венеричних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, лікар-дерматовенеролог клініки персоналізованої медицини EuroDerm.

Першою до слухачів звернулася І. Дасюк, яка зазначила, що порівняно з минулими роками на сучасному етапі наявна значна кількість новітніх методів діагностики та лікування акне, і в майбутньому їх кількість буде лише збільшуватися. Ця конференція спрямована в першу чергу для того, щоб зібрати фахівців, які лікують пацієнтів з акне та можуть поділитися власним клінічним досвідом менеджменту пацієнтів з цією хворобою, зокрема практичними моментами діагностики та лікування акне. М. Анфілова повідомила, що лікарі-дерматологи кожного дня в своїй рутинній клінічній практиці стикаються з проблемними питанням діагностики та лікування акне, що пов’язано з індивідуальними особливостями кожного пацієнта. Саме тому обмін досвідом між фахівцями є вкрай важливим, оскільки дає можливість розширити клінічне мислення та більш якісно надавати медичну допомогу.

Програма конференції включала доповіді на такі актуальні теми дерматології:

• нові аспекти патогенезу та основні критерії вибору терапії при акне;
• персоналізований підхід до вибору системної та топічної терапії;
• лікування акнеформних дерматозів;
• корекція постакне лазерами;
• роль інсулінорезистентності в розвитку акне та розацеа.

Нові аспекти патофізіології акне

Людмила Болотна, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри­ дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, представила доповідь «Акне: нові аспекти патогенезу та можливості зовнішньої терапії».

Персоналізований підхід є дуже важливим моментом при менеджменті пацієнтів з будь-яким захворюванням, оскільки базується на виявленні поліморфізму ключових генів, що і визначає тактику менеджменту хвороби, пошук різноманітних маркерів ризику розвитку, профілактики та індивідуальний підхід до лікування кожного пацієнта. Тобто персоналізована медицина передбачає оцінку генетичного профілю людини для прийняття клінічних рішень. І нинішня конференція передбачає обмін клінічним досвідом провідних фахівців нашої країни щодо менеджменту пацієнтів з акне.

Акне — поширене хронічне мультифакторне запальне захворювання пілосебаційного комплексу. Незважаючи на сучасні можливості діагностики та лікування, акне й досі залишається дуже поширеним захворюванням, яке займає 8-ме місце за поширенням серед усіх дерматозів. Статистичні дані свідчать, що у світі у понад 650 млн осіб відмічають акне. І з кожним роком його поширення лише збільшується. У практиці лікарів-дерматологів акне має значну поширеність, кожен 2-й підліток та кожен 10-й дорослий звертається з цією проблемою. В останні роки відзначається поширення акне у дорослих осіб, зокрема серед жінок віком >25 років — пізній дебют акне.

На сучасному етапі акне відносять до групи дерматозів, які викликають соматопсихічний резонанс внаслідок реального або передбачуваного естетичного дискомфорту [1]. Дані літератури свідчать, що рубцеві зміни шкіри внаслідок акне формуються у 25% пацієнтів. При цьому дана проблема в разі психологічної фіксації на своєму захворюванні є психотравмуючим фактором. Виявлено негативний вплив акне на самооцінку і самосприйняття хворих, оцінку стану власного здоров’я, міжособистісні взаємодії дії і соціальні функції [2, 3]. Відповідно, всі негативні впливи акне вказують на необхідність своєчасної та адекватної терапії.

Раніше вважалося, що провідним фактором акне була гіпер­андрогенія, яка стимулювала гіперпродукцію синтезу шкірного сала, однак на сучасному етапі відомо, що, окрім андрогенів, секрецію сальних залоз посилюють також інсуліноподібний фактор росту (IGF1), кортикотропін-рилізинг-гормон та ін. Другим фактором, який відіграє важливу роль у патогенезі акне, є фолікулярний гіперкератоз, однак відповідно до сучасних даних він визначається як гіперпроліферація та аномальна кератинізація фолікулярного епітелію. Третя ланка патогенезу акне, яка визначалася як бактеріальна гіперколонізація з переважанням росту Propionibacterium acnes, сьогодні отримала дещо інше звучання — проліферація та прозапальна дія P. acnes з можливістю формування біоплівок, що також пов’язано з лікуванням акне, особливо антибіотикотерапія. Останнім фактором, який займає центральне місце у патофізіології акне, є імуноопосередковане запалення, оскільки в його запуску відіграють роль як фактори спадкового та адаптивного імунітету, так і тригерні фактори, одним з яких є генетична схильність (рис. 1) [4].

Рисунок 1. Патогенез акне

Генетична схильність при акне:

• генетично обумовлений тип шкіри, метаболізм андрогенів, підвищена чутливість андрогенових рецепторів до тестостерону і його метаболітів;
• генетична схильність обумовлена не одним, а безліччю генів, зокрема геном стероїд-21-гідроксилази, поліморфізму генів фактора некрозу пухлини (ФНП), CYP17-34T/C, що впливають на продукцію андрогенів наднирковими залозами;
• мутації гена андрогенових рецепторів: повна втрата чутливості або підвищена чутливість до андрогенів, включно з підвищенням активності андрогенної системи при незмінному рівні тестостерону;
• зв’язок акне з поліморфізмом локусів генів 11q13 1, 5q11 2, 11q11 2, 1q24 2 та 8q24.

На сучасному етапі поки не виявлені конкретні генетичні маркери акне, але сучасні дослідження припускають, що у його патогенезі важливу роль відіграють аномалії диференціювання сальних клітин-попередників, тобто участь стовбурових клітин сальних залоз, а також порушення ремоделювання тканин в розвитку різноманітних фенотипів.

Тригери акне:

• аліментарний фактор;
• роль психоемоційних порушень;
• куріння;
• інсоляція;
• механічна травма;
• медикаменти.

В даний час одним з обговорюваних питань етіопатогенезу акне є аліментарний фактор. В останнє десятиліття опублікована велика кількість робіт, присвячених зв’язку акне з вживанням певних продуктів харчування [5]. Так, вживання продуктів з високим глікемічним індексом зумовлює підвищення секреції інсуліну та IGF-1 і одночасно призводить до зменшення інсуліноподібного пептиду 3 (IGFBP3), який зв’язує IGF-1 (рис. 2). Як наслідок, наявне підвищення синтезу андрогенів, гіперпроліферація кератиноцитів протоку, ліпогенезу та, з іншого боку, до зниження апоптозу кератиноцитів. Однак не у всіх пацієнтів запускається цей каскад патофізіологічних реакцій, що, ймовірно, пов’язано з генетичним поліморфізмом, який зумовлює ризик виникнення акне. Молочна продукція також багата естрогенами, андрогенами, IGF-1 та гормоном росту, що також асоціюється з розвитком вугрів та пов’язана з ризиком розвитку запальних реакцій в організмі.

Аліментарні фактори:

• продукти з високим глікемічним індексом (цукор, цукерки, хліб та хлібобулочні вироби з білого борошна, фруктові соки, газовані солодкі напої);
• молочні продукти;
• шоколад;
• продукти з високим вмістом насичених жирів (зокрема червоне м’ясо, оброблені м’ясні продукти та смажена їжа) [6].

Продукти, які мають захисні властивості щодо розвитку акне:

• овочі та фрукти;
• незамінні жирні кислоти (містяться в рибі, горіхах, насінні льону та авокадо);
• середземноморська дієта, що включає вищезазначені продукти, продукти з високим вмістом клітковини, цільнозернові вироби та оливкову олію, зумовила меншу асоціацію з розвитком акне [7].

Рисунок 2. Зв’язок аліментарного фактора з акне

Інші тригери акне:

• роль психоемоційних порушень;
• світло, що випромінює електронні гаджети;
• тютюновий дим;
• забруднення повітря.

Іншим не менш важливим тригером розвитку акне є психоемоційні розлади, включно зі стресом та розладами або недостатнім сном (<7 год). Останній факт пов’язаний з тим, що недолік сну викликає порушення епідермального бар’єра, як наслідок, підвищується трансепідермальна втрата вологи з розвитком дерматозу.

Незважаючи на значну кількість тригерних факторів. Які пов’язані з розвитком та прогресуванням акне, вирішальна роль відводиться ендокринним порушенням, а саме гіперандрогенії, яка призводить до гіперпродукції шкірного сала та зміни ліпідного складу шкіри (зниження рівня лінолевої кислоти). Переважання процесів дискератозу і проліферації над десквамацією епітелію (фолікулярний гіперкератоз, закриття протоку сально-волосяного фолікулу), що призводить до утворення комедонів.

На сучасному етапі гіперандрогенії класифікуються два типи:

• абсолютна: збільшення кількості гормонів гонадного або надниркового генезу (синдром полікістозних яєчників або гіпертекозу яєчників, андрогенпродукуючі пухлини та ін.);
• відносна: при нормальному/зниженому рівні андрогенів в організмі:
• підвищення активності 3β- та 17-НСДГ, 5α-редуктази І;
• недостатність ароматази Р450;
• есенціальне підвищення чутливості рецепторів себоцитів до андрогенів;
• зниження рівня глобуліну, що зв’язує статеві гормони.

Деякі дослідники вважають, що провокуючим фактором переважання процесів дискератозу і проліферації над десквамацією являється синтез кератиноцитами прозапального цитокіну — інтерлейкіну (ІЛ)-1α, що і запускає процеси гіперкератозу та запалення в мікрокомедоні (рис. 3). Сучасні дані свідчать, що початковим етапом камедогенезу являється саме активація TLRs та секреція кератиноцитами ІЛ-1α (виробляється у відповідь на C. acnes), які розташовані в протоці сальної залози. Крім того, значно підвищується популяція Staphylococcus aureus, який у свою чергу, за рахунок синтезу α-токсину, також може підвищувати експресію TLRs, надмірно сприяти синтезу антимікробних пептидів. До факторів спадкового імунітету приєднуються й фактори адаптивного імунітету, що сприяє активації Т-хелперів 1-го та 17-го типу і синтезом характерних для них ІЛ. У комедогенезі важливу роль також відіграє формування біоплівок C. acnes, що призводить до підвищеної патогенності бактерій.

Рисунок 3. Роль C. acnes при акне [8]

TLRs — толл-подібні рецептори

Нові підходи до лікування акне

За останні 10 років менеджмент пацієнтів з акне значно змінився. Нещодавно опублікована стаття, в якій оцінювалися зміни в лікуванні акне з 2009 по 2019 р. [9]. Результати цього огляду продемонстрували, що клініцисти почали у своїй рутинній клінічній практиці дотримуватися принципів консенсусу та загалом покращилася тенденція стосовно гормоно- та антибіотикотерапії:

• зменшилися на 36,6% частота і тривалість призначення антибіотиків при акне;
• середня тривалість прийому антибіотиків також зменшилася з 345 днів (11,5 міс) в 2003 р. до 126 днів за даними 2013 р. Окрім того, знизилася частота призначення оральних конт­рацептивів з 34,31% в 2004 р.;
• кількість курсів спіронолактону на 100 пацієнтів різко збільшилася з 2,08 до 8,13 (391% збільшення);
• чітка тенденція до призначення ретиноїдів (топічних та системних) (таблиця).

Таблиця. Патогенетичні «мішені» терапії акне [10]

Топічні ретиноїди — комедолітичні засоби, які виявляють протизапальний ефект та нормалізують фолікулярну гіперпроліферацію та гіперкератинізацію. Ці препарати зменшують кількість мікрокомедонів та комедонів. Застосування топічних ретиноїдів слід розпочинати як терапію першої лінії та продовжувати як підтримувальне лікування з метою пригнічення подальшого комедоноутворення. При терапії акне найчастіше застосовують такі топічні ретиноїди, як адапален, тазаротен та третиноїн.

Дія топічних ретиноїдів:

• антикомедогенна дія (без подразнення);
• протизапальний ефект;
• вплив на імунну відповідь (опосередкована протизапальна дія);
• відсутність фотосенсибілізувальної дії;
• позитивний вплив на стан епідермального бар’єра і опосередкований — на ліпофільні пропіонобактерії.

Застосування місцевих антибіотиків при акне спрямоване на ерадикацію C. acnes. Ці препарати також зумовлюють протизапальний ефект, проте не є комедолітичними. У лікуванні при акне найчастіше застосовують такі препарати, як кліндаміцин та еритроміцин. Кліндаміцин — бактеріостатичний антибіо­тик з групи лінкозамідів, який має широкий спектр дії, чинить пряму і непряму протизапальну дію, інгібує прозапальні цитокінів (ІЛ-1α, ІЛ-6, інтерферон-γ, ФНП-α), знижує рівень вільних жирних кислот та зменшує вираженість запальної реакції. Однак важливо враховувати, що до будь-якого з антибактеріальних засобів може розвинутися бактеріальна резистентність — часте явище, що значно ускладнює терапію [11]. Тому на сучасному етапі найкращим варіантом лікування акне є застосування комбінованих препаратів: ретиноїд та антибіотик. Така комбінація сприяє кращому проникненню антибіотиків в фолікулярний апарат, забезпечує кращий антикомедогенний та протизапальний ефекти.

Список використаної літератури:

• 1. Tan J.K., Bhate K. (2015) A global perspective on the epidemiology of acne. Br. J. Dermatol.; 172, Suppl. 1: 3–12. doi: 10.1111/bjd.13462. PMID: 25597339.
• 2. Maroñas-Jiménez L., Krakowski A.C. (2016) Pediatric Acne: Clinical Patterns and Pearls. Dermatol. Clin.; 34(2): 195–202. doi: 10.1016/j.det.2015.11.006.
• 3. Gollnick H.P., Zouboulis C.C. (2014) Akne ist nicht gleich Acne vulgaris. Dtsch. Arztebl. Int.; 111: 301–12; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0301.
• 4. Del Rosso J.Q., Kircik L.H. (2017) Spotlight on the Use of Nitric Oxide in Dermatology: What Is It? What Does It Do? Can It Become an Important Addition to the Therapeutic Armamentarium for Skin Disease? J. Drugs Dermatol. Jan. 1; 16(1): s4–s10.
• 5. Dall’Oglio F., Nasca M.R., Fiorentini F. et al. (2021) Diet and acne: review of the evidence from 2009 to 2020. Int. J. Dermatol.; 60(6): 672–685. doi: 10.1111/ijd.15390.
• 6. Хиць А.Р. (2021) Дієта та акне: рекомендації зі збалансованого харчування 2021 р. Укр. мед. часопис, 11 березня [Електронна публікація].
• 7. Rakel D. (2021) Diet and Acne. http://www.practiceupdate.com/content/diet-and-acne/112831.
• 8. Mawardi P., Ardiani I., Primisawitri P.P. et al. (2020) Dual role of Cutibacterium acnes in acne vulgaris Pathophysiology. Bali Med. J., Volume 10, Number 2: 486–490.
• 9. Thiboutot D., Dréno B., Sanders V. et al. (2020) Changes in the management of acne: 2009-2019. J. Am. Acad. Dermatol.; 82(5): 1268–1269. doi: 10.1016/j.jaad.2019.04.012.
• 10. Gollnick H., Abanmi A.A., Al-Enezi M. et al. (2017) Managing acne in the Middle East: consensus recommendations. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.; 31, Suppl. 7: 4–35. doi: 10.1111/jdv.14491.
• 11. Maiti R., Sirka C.S., Ashique Rahman M.A. et al. (2017) Efficacy and Safety of Tazarotene 0.1% Plus Clindamycin 1% Gel Versus Adapalene 0.1% Plus Clindamycin 1% Gel in Facial Acne Vulgaris: A Randomized, Controlled Clinical Trial. Clin. Drug Investig.; 37(11): 1083–1091. doi: 10.1007/s40261-017-0568-2.