Маски long-COVID-19 та проблемні питання менеджменту пацієнтів, інфікованих штамом «дельта»

2 вересня 2021 р. в цифровому форматі відбувся телеміст «Медикаментозна реабілітація пацієнтів з long-COVID-19». У рамках заходу Ольга Голубовська, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, представила доповідь «Маски long-COVID: тактика ведення пацієнтів з тривалим COVID-19».

COVID-19: штами «альфа» та «дельта»

Сучасні дані свідчать, що Україні слід готуватися до нової хвилі пандемії COVID-19, оскільки з кожним днем збільшується кількість випадків захворювання, що пов’язано з поширенням нового штаму «дельта» COVID-19, який має ще вищу контагіозність, ніж інші типи коронавірусу. Статистичні дані свідчать, що до початку літа 2021 р. штам «дельта» майже повністю витіснив штам «альфа» із циркуляції у Великобританії. Так, за даними Великобританії, за останні місяці (лютий–червень) із 150 тис. підтверджених випадків «альфа» померло 1616 осіб (летальність 1,1%), тоді як із 123,6 тис. підтверджених «дельта» — 257 осіб (0,2%). Серед померлих внаслідок «дельта» 231 випадок припадає на вікову групу старше 50 років, летальність в якій становила 1,9%, і лише 26 осіб померли з групи молодше 50 років (летальність 0,024%). Окрім того, вищий ризик ускладненого перебігу та смерті мають невакциновані особи, ніж вакциновані. Так, згідно із статистичними даними із 123 тис. інфікованих штамом «дельта» 72 тис. осіб не були вакциновані. Для невакцинованих осіб віком старше 50 років летальність становила 5,6% (71 випадок на 1267 інфікованих), тоді як для вакцинованих — 1,6% (158 випадків з 10 тис. інфікованих) [1]. Таким чином, враховуючи ці дані, можна зробити висновок, що, по-перше, летальність від «дельта» серед невакцинованих осіб віком >50 років є в декілька разів вищою, ніж серед вакцинованих — 5,6% порівняно з 1,6% відповідно. Для осіб віком <50 років летальність близька до нуля, що, ймовірно, пов’язано з тим фактом, що більше 50% осіб з цієї групи були інфіковані COVID-19 раніше.

Long-COVID-19: сучасні рекомендації з менеджменту

Пацієнт з long-COVID-19 або як часто називають long-hauler — «далекобійник» — людина, у якої був діагностований COVID-19, але яка не повернулася до вихідного рівня здоров’я та функціонування через 36 міс після перенесеної хвороби. Сучасне трактування постковідного синдрому визначає його як мультисистемне захворювання, яке виникає навіть після легкого/безсимптомного перебігу COVID-19 та супроводжується довготривалими респіраторними, серцево-судинними та нервово-психічними наслідками. Постковідний синдром характеризується мультисиндромальним клінічним станом після перенесеного COVID-19, при якому SARS-CoV-2 в організмі пацієнта вже не виявляється, але сукупність викликаних ним порушень з боку органів і систем завдає значної шкоди здоров’ю людини, що розтягнуто в часі внаслідок наявності у пацієнта коморбідної патології та порушення репаративної регенерації (рис. 1). Сучасні дані свідчать, що стомлюваність є найбільш поширеним симптомом постковідного синдрому, який триває більше ніж 4 роки. Опубліковані нещодавно дані свідчать, що синдром long-COVID-19 супроводжується 287 унікальними фенотипами (масками) захворювання, включно з аритміями, набряками нижніх кінцівок, алопецією та ін. [2]. Результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що майже у половини осіб, госпіталізованих з приводу COVID-19, після виписки відмічають як мінімум один стійкий симптом через рік після виписки. Найбільш частими та стійкими симптомами постковідного синдрому на сьогодні вважаються втомлюваність, м’язова слабкість та задишка. Більш низькі показники поширеності відзначаються для депресії, проблем з рухливістю, болем, дискомфортом і тривожністю. При цьому при тяжкому перебігу COVID-19 рентгенологічні ознаки також можуть зберігатися до року і більше [3].

Рисунок 1. Мультиорганні ураження при long-COVID-19 [4]

Патогенез постковідного синдрому поки не визначений, однак дослідники припускають, що значну роль у персистуванні цих симптомів відіграють такі фактори, як порушення дифузійної здатності легень, вірусний міозит, підвищення рівня цитокінів, м’язове виснаження, кортикостероїдна міопатія або їх комбінація. Маски long-COVID-19 мають єдиний патогенез ускладнень та характеризується розвитком:

системного запалення внаслідок системної гіперімунної відповіді та підвищенням рівнів прозапальних цитокінів;
ендотеліїту внаслідок генералізованого запалення при ураженні судин;
пульмоніту, що виникає внаслідок ураження легеневої тканини, судин та альвеоцитів вірусом і цитокінами;
астенічного синдрому, який виникає внаслідок підвищення рівня цитокінів та контрінсулярного ефекту дексаметазону.

Системне запалення — ключовий фактор механізму розвитку ускладнень серцево-судинної системи при long-COVID-19, що пов’язано з прямою дією вірусної інфекції на серце та розвиток запалення. Деякі дослідники припускають, що первинний механізм проникнення SARS-CoV-2 в клітини-хазяїна здійснюється через рецептори ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу (АПФ2), які у великій кількості експресуються в тканині серця та легень. Інша гіпотеза припускає, що ураження серця асоційоване із системним вивільненням різних прозапальних цитокінів (інтерлейкін (ІЛ)-1, β-інтерферон (ІФН)-γ, прозапальний білок макрофагів (МІР)-1А, фактор некрозу пухлин (ФНП)-α та ІЛ-6), які здатні викликати ураження серця. Результати посмертного аналізу тканини міокарда померлого внаслідок COVID-19 пацієнта підтвердили гіпотезу про системне запалення як ймовірну причину ураження серця. Крім того, аналіз тканин міокарда продемонстрував незначну кількість запальної інфільтрації без значного ураження міокарда. Результати іншого дослідження за участю 112 госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 продемонстрували, що ураження серця асоційоване з дією цитокінів, а не з прямою дією вірусу [5].

На сучасному етапі відомо, що нервові та імунні клітини можуть слугувати резервуарами латентного SARS-CoV-2, що може зумовлювати розвиток нейродегенеративних процесів. Результати нещодавнього дослідження припустили «гіпотезу подвійного удару», відповідно до якої вірусна інфекція може викликати запалення в центральній нервовій системі (ЦНС), що й призводить до нейродегенерації. Враховуючи ці дані, можна зробити висновок, що SARS-CoV-2 є нейроінвазивним вірусом, який здатен викликати «цитокіновий шторм» зі стійкими наслідками для ЦНС (рис. 2) [6].

Рисунок 2. Неврологічні маски long-COVID-19

Пускові механізми розвитку ускладнень з боку ЦНС, так само як і серцево-судинної системи, представлені системним запаленням та ендотеліїтом. Так, неадекватне системне запалення асоційоване зі спадковим імунітетом (спровоковано зв’язуванням SARS-CoV-2 (S1) з експресуючими АПФ2 клітинами), та розвитком нейросудинної ендотеліальної дисфункції, порушенням гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ) та активацією спадкового імунітету ЦНС. Усі ці механізми потенційно зумовлюють ускладнення з боку ЦНС. Окрім того, цитокіни, які виділяються при системному запаленні, можуть підвищувати проникнення ГЕБ, забезпечуючи тим самим шлях для проникнення вірусу в головний мозок. При потраплянні вірусу в ЦНС він здатен інфікувати астроцити та макроглію, активуючи каскад нейрозапалення та нейродегенерації за рахунок вивільнення ФНП-α, цитокінів, перекисного окиснення та інших медіаторів запалення.

Постковідний пацієнт потребує мультидисциплінарних рішень, комплексної реабілітації, фармакотерапевтичного підходу у лікуванні трьох основних патогенетичних синдромів: системного запалення, ендотеліїту та астенічного синдрому. Принципи лікування та профілактики постковідних розладів включають:

своєчасне пригнічення реплікації вірусу, починаючи з амбулаторного етапу;
виявлення груп ризику, оцінюючи наявну клінічну картину та лабораторні дані;
проведення своєчасної корекції лікування, виходячи з наявних даних про патогенез розвитку патологічних станів, особливо у пацієнтів з домінуванням ураження нервової системи;
симптоматичну терапію і корекцію різноманітних розладів для покращення якості життя хворих.

Список використаної літератури

1. GOV.UK (2021) Variants of concern or under investigation: data up to 7 July 2021. http://www.gov.uk/government/publications/covid-19-variants-genomically-confirmed-case-numbers/variants-distribution-of-case-data-9-july-2021#contents.
2. Deer R.R., Rock M.A., Vasilevsky N. et al. (2021) Characterizing Long COVID: Deep Phenotype of a Complex Condition. medRxiv, June 29. doi.org/10.1101/2021.06.23.21259416.
3. Huang L., Yao Q., Gu X. et al. (2021) 1-year outcomes in hospital survivors with COVID-19: a longitudinal cohort study. Lancet, Aug 28. doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01755-4.
4. Crook C., Raza S., Nowell J. et al. (2021) Long covid—mechanisms, risk factors, and management. BMJ; 374. doi.org/10.1136/bmj.n1648.
5. Thakkar S., Arora S., Kumar A. et al. (2020) A Systematic Review of the Cardiovascular Manifestations and Outcomes in the Setting of Coronavirus-19 Disease. Clin. Med. Insights. Cardiol.; 14: 1179546820977196.
6. Serrano-Castro P.J., Estivill-Torrús G., Cabezudo-García P. et al. (2020) Impact of SARS-CoV-2 infection on neurodegenerative and neuropsychiatric diseases: a delayed pandemic? Neurologia (Engl Ed).; 35(4): 245–251. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nrl.2020.04.002.