Гострий середній отит в педіатричній практиці
Гострий середній отит (ГСО) — гостре запальне захворювання слизової оболонки повітроносних порожнин середнього вуха, а саме: барабанної порожнини, слухової труби та комірок соскоподібного відростка. ГСО є надзвичайно поширеною патологією, особливо у дитячому віці [1]. Так, серед 20 найбільш частих діагнозів, що визначаються отоларингологами, гостре запалення вуха у варіанті ГСО виявляють у 7,1% випадків. В останні роки відмічено значне підвищення частоти захворювань вуха, що проявляється зростанням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі отоларингологічної патології) показників [2]. Статистичні дані свідчать, що ГСО є однією з найбільш поширених бактеріальних хвороб у немовлят і осіб дитячого віку: у 60% дітей відмічають принаймні 1 епізод або приблизно ⅓ переносять 3 або більше епізодів ГСО в перші 4 роки життя. Статистичні дані європейських країн свідчать про 268 випадків ГСО на 1000 дітей на рік [3].
В етіології ГСО пусковим механізмом може виступати бактеріальна, вірусна чи вірусно-бактеріальна інфекція, що розвивається на фоні зниження імунологічної реактивності організму. Специфічного збудника ГСО немає, його спричиняють патогенні мікроорганізми різних видів, зокрема бактерії, віруси, гриби, а також їх асоціації. Однак найчастіше ГСО виникає як ускладнення гострої респіраторної вірусної інфекції. У розвитку ГСО важливу роль відіграють місцеві та загальні чинники фактори ризику, що зумовлюють виникнення та прогресування захворювання. Серед місцевих факторів для виникнення ГСО важливого значення мають стан носа та носоглотки, морфофункціональні порушення та запальні захворювання, які тією чи іншою мірою негативно впливають на розвиток і перебіг ГСО. В основі загальних факторів ризику лежать імунодефіцитні стани. Існує декілька шляхів проникнення інфекції в середнє вухо: тубогенний, травматичний, гематогенний. При цьому тубогенний шлях є найбільш поширеним, особливо у дітей. Основним етіопатогенетичним фактором є тубарна дисфункція, що відбувається внаслідок набряку слизової оболонки слухової труби, оскільки непошкоджена барабанна перетинка є нездоланним бар’єром для будь-якої інфекції, з подальшим порушенням її прохідності і спричиненого неефективністю механізму її активного відкриття.
Як відомо, середнє вухо сполучається з порожниною носоглотки через слухову трубу. У разі виникнення запальних змін у слизовій оболонці носа та носоглотки, які супроводжуються набряковими явищами, відмічають блокування глоткових труб. Це призводить, по-перше, до того, що з барабанної порожнини рідина не відтікає в носоглотку, а, по-друге, повітря з верхніх дихальних шляхів (носоглотки) не потрапляє в барабанну порожнину. Усі ці процеси зумовлюють затримку рідини та розвиток запального процесу. Внаслідок відсутності вентиляції барабанної порожнини (тиск у ній не вирівнюється) виникають симптом «закладеності» вух і зниження слуху. Найбільш схильні до цього захворювання діти, в яких слухова труба коротка, внаслідок чого інфекція легше потрапляє в барабанну порожнину. Крім того, в дітей слизова оболонка барабанної порожнини сформована неповністю і може бути сприятливим середовищем для розмноження хвороботворних мікроорганізмів [5].
Біль у вусі — клінічний синдром, що проявляється нестерпними больовими відчуттями у вусі, які виникають при сильних подразненнях нервової системи внаслідок запалення і призводять до вираженого зниження якості життя пацієнтів. Больовий синдром, асоційований з ГСО, є суттєвим уже в перші дні хвороби, відповідно, адекватна терапія вже навіть на початковій стадії ГСО є вкрай важливою. Окрім того, важлива роль належить порушенням сну, зниженню соціальної активності, а також функціональним порушенням — зниженню слуху. В основі клінічної картини ГСО лежать симптоми, характерні для гострого запального процесу: підвищення температури тіла, біль у вусі, гіперемія барабанної перетинки, а також симптоми, що відображають порушення функції звукових (слух), рідше вестибулярних (запаморочення) рецепторів. Зниження слуху має характер кондуктивної приглухуватості, рідко може приєднатися сенсоневральний компонент. З огляду на виражену стадійність перебігу ГСО, доцільним є дати клініко-діагностичну оцінку кожної зі стадій захворювання.
Стадії ГСО:
- I ст. — доперфоративна: характеризується виникненням запального процесу, утворенням ексудату (гострий катаральний отит);
- ІІ ст. — перфоративна: супроводжується проривом барабанної перетинки з подальшим витіканням гною з вуха (гострий бактеріальний або гнійний отит);
- ІІІ ст. — репаративна: зменшення вираженості запального процесу, зменшення та припинення витікання гною.
На сучасному етапі ГСО має великий медичний, соціальний та економічний вплив, що пов’язано з тим, що ГСО потребує істотних клінічних і фінансових затрат, які включають щонайменше один візит до лікаря, а також виписування знеболювальних препаратів і переважно антибіотиків. Так, дані літератури повідомляють, що ГСО також є однією з основних причин призначень антибактеріальних препаратів дітям віком <3 років, частота яких становить 14% від усіх рецептів на антибіотик у Великобританії [4]. Окрім того, ГСО також асоціюється з підвищеним ризиком розвитку таких ускладнень, як мастоїдит, а також значного впливу на якість життя пацієнтів та членів їх сімей. Порушення якості життя пацієнтів з ГСО визначається загальними і місцевими симптомами захворюванням, які насамперед пов’язані з болем у вусі та підвищенням температури тіла.
Антибактеріальна терапія при ГСО забезпечує контроль симптомів захворювання та запобігання розвитку рідкісних ускладнень, включно з менінгітом та мастоїдитом, які спричиняють певні ризики для життя пацієнта. Однак дані літератури свідчать, що до 80% від усіх випадків ГСО минають самостійно без застосування антибіотиків, окрім того, антибіотикотерапія також асоційована з розвитком таких побічних ефектів, як блювання та діарея. Нераціональна антибіотикотерапія, як відомо, є одним із ключових факторів розвитку антибіотикорезистентності, що значно звужує можливості для лікування та призводить до появи антибіотикорезистентних штамів. Так, результати нещодавніх досліджень продемонстрували, що тривалі курси антибактеріальної терапії можуть призводити до більш високого ризику розвитку антибіотикорезистентності. Таким чином, враховуючи актуальність питання раціонального призначення антибіотиків, стає зрозумілим, що надання чітких рекомендацій щодо відповідного застосування антибіотиків з точки зору показань, вибору та тривалості терапії є важливим аспектом у боротьбі з антибіотикорезистентністю. З метою сприяння контролю за призначенням антибактеріальних препаратів Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує розробити рекомендації щодо лікування та моніторингу місцевої резистентності до антибіотиків з метою обґрунтування вибору антибіотикотерапії [6]. Проведено систематичний огляд міжнародних гайдлайнів щодо антибіотикотерапії ГСО [7].
Рекомендації щодо антибіотикотерапії при ГСО
При пошуку даних для систематичного огляду авторами був використаний тристоронній підхід, що включав систематичний пошук у базах даних, пошук на вебсайтах європейських національних товариств та консультації експертів. Пошук даних проводили з квітня 2017 по лютий 2018 р. у таких базах даних, як Medline, Embase, Cochrane library, Guidelines International Network and Trip Medical Database. Критерії включення в аналіз містили гайдлайни щодо менеджменту пацієнтів з ГСО, лікування хронічного ГСО та ускладнень ГСО, які потребували залучення лікарів-отоларингологів, національні настанови або гайдлайни, схвалені національними медичними товариствами з країн Європейського Союзу, опубліковані у період з 2000 р. по даний час. Для порівняння включені гайдлайни Американської академії педіатрії (The American Association of Pediatrics — AAP) та ВООЗ, які визнані та широко використовуються на міжнародному рівні. Загалом під час пошуку даних визначено 7340 документів, з яких 17 відповідали критеріям відбору. Сила рекомендацій визначалася трьома рівнями: сильна, помірна та без оцінки (табл. 1).
Таблиця 1. Сила рекомендацій, що підтримує негайне/відстрочене застосування антибіотиків при ГСО в різних європейських гайдлайнах, AAP та ВООЗ
| Сила рекомендацій, що підтримує негайне/відстрочене застосування антибіотиків | |
|---|---|
| Підхід до лікування | Сила рекомендацій |
| Негайне призначення антибіотиків при будь-якому ГСО | |
| ВООЗ | Сильна рекомендація |
| Негайне призначення антибіотиків можна розглянути в окремих випадках | |
| Фінляндія | А* |
| США | Рекомендовано** |
| Чехія | Без оцінки *** |
| Доцільність спостереження та прийняття рішення індивідуально для пацієнта (виняток, показання наведені в табл. 2) | |
| Франція | А* |
| Італія | А* |
| Іспанія | А* |
| Данія | B** |
| Польща | B** |
| Португалія | ІІа** |
| Великобританія | B** |
| Бельгія | Без оцінки *** |
| Німеччина | Без оцінки *** |
| Ірландія | Без оцінки *** |
| Люксембург | Без оцінки *** |
| Нідерланди | Без оцінки *** |
| Норвегія | Без оцінки *** |
| Швеція | Без оцінки *** |
| Швейцарія | Без оцінки *** |
Раціональна антибіотикотерапія
Після аналізу всіх рекомендацій автори дійшли висновку, що на сучасному етапі загальноприйняті два підходи до призначення антибіотиків при ГСО — відстрочений прийом антибіотиків (спостереження за станом пацієнта) та стратегія негайного застосування антибіотиків. У 15 із 17 гайдлайнів рекомендовано відстрочений прийом антибіотиків, коли клініцист призначає антибіотикотерапію протягом 1–3 днів при збереженні симптомів ГСО або у разі збільшення їх вираженості. Найбільш частими причинами негайного призначення антибіотиків були перфорація барабанної перетинки/оторея (14/15; 93%) та вираженість симптомів ГСО (13/15; 87%) (табл. 2). Відповідно до рекомендацій ВООЗ всім дітям з підтвердженим ГСО рекомендовано призначення антибіотикотерапії незалежно від віку.
Таблиця 2. Показання до негайного призначення антибіотиків при ГСО (в окремих випадках) в різних європейських гайдлайнах, AAP та ВООЗ
| Показання до негайного призначення антибіотиків при ГСО (в окремих випадках) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Гайдлайн | Вік, місяці1 | Парентеральне введення2 | Односторонній ГСО3 | Двосторонній ГСО (вік <24 міс)4 | Виражені симптоми | Коморбідна патологія | Рецидивуючий ГСО | Перфорація барабанної перетинки/оторея |
| Італія | – | – | + | + | + | – | – | + |
| Іспанія | <24 | – | – | + | + | – | + | + |
| Данія | <6 | – | – | + | + | – | – | + |
| Франція | <24 | + | – | – | + | – | – | – |
| Португалія | <6 | – | – | + | + | – | + | + |
| США | – | + | + | + | + | – | – | – |
| Норвегія | <12 | – | – | + | – | – | – | + |
| Польща | <6 | + | + | + | + | + | + | + |
| Бельгія | <6 | – | – | + | + | + | – | + |
| Чеська Республіка | – | – | – | – | + | – | – | + |
| Фінляндія | <24 | – | – | + | – | – | – | + |
| Німеччина | <24 | – | – | + | + | + | + | + |
| Ірландія | – | – | – | – | – | – | – | + |
| Люксембург | <24 | – | – | – | + | – | – | – |
| Нідерланди | <6 | – | – | + | + | + | – | + |
| Швеція | <12 | – | – | + | + | + | – | + |
| Швейцарія | <24 | – | – | + | + | + | + | + |
| Великобританія | – | – | – | – | – | – | – | – |
Антибіотикотерапія ГСО
Важливо зауважити, що у 14 з 17 європейських гайдлайнів як перша лінія антибіотикотерапії рекомендовано застосування амоксициліну при лікуванні ГСО, з яких 7/14 (50%) рекомендували високі дози 75–90 мг/кг/добу і 5/14 (36%) низькі дози 30–60 мг/кг/добу. Відповідно до рекомендацій Великобританії визначення дози амоксициліну повинно базуватися на масі тіла дитини. У рекомендаціях Данії, Швеції та Норвегії як першу лінію терапії рекомендовано застосування пеніциліну у дозі 24–75 мг/кг/добу.
У разі неефективності лікування найбільш часто рекомендованими антибіотиками другого ряду для перорального/парентерального застосування є амоксицилін/клавуланова кислота (11/15; 73%) та парентеральне/внутрішньом’язове застосування цефтріаксону (8/15; 53%). При алергії на пеніцилін альтернативними препаратами є пероральний кларитроміцин (8/16; 50%) або пероральний сульфаметоксазол/триметоприм (6/16; 38%).
Більшість європейських гайдлайнів надають рекомендації щодо діагностичних критеріїв ГСО, специфікації щодо початку антибіотикотерапії, шляху введення та тривалості лікування (табл. 3).
Таблиця 3. Рекомендації щодо антибіотикотерапії при ГСО
| Рекомендації щодо антибіотикотерапії | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Специфікація | |||||||
| Гайдлайн | Чи наявні в гайдлайні діагностичні критерії? | Чи наявні в гайдлайні рекомендації щодо початку антибіотикотерапії? | Чи наявні в гайдлайні рекомендовані шляхи введення антибіотиків? | Чи наявні в гайдлайні рекомендовані терміни антибіотикотерапії? | Чи враховано в гайдлайні особливості антибіотикорезистентності в конкретній країні? | ||
| Частка пунктів рекомендацій, які враховують специфічність антибіотикорезистентності для цієї країни, % | Рекомендована доза амоксициліну враховує конкретну для країни антибіотикорезистентність | Рекомендована доза амоксициліну/клавуланової кислоти враховує конкретну для країни антибіотикорезистентність | |||||
| Бельгія | Так | Так | Так | Так | 80 | Так | Так |
| Чеська Республіка | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло |
| Данія | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Не застосовується | Незрозуміло |
| Фінляндія | Так | Так | Так | Так | 63 | Так | Так |
| Франція | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло |
| Німеччина | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло |
| Ірландія | Незрозуміло | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло | Не застосовується |
| Італія | Так | Так | Так | Так | 67 | Так | Так |
| Люксембург | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло |
| Нідерланди | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Так | Так |
| Норвегія | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Не застосовується |
| Польща | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Так | Не застосовується |
| Португалія | Так | Так | Так | Так | 71 | Так | Так |
| Іспанія | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Так | Так |
| Швеція | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Не застосовується |
| Швейцарія | Незрозуміло | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло |
| Великобританія | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Незрозуміло | Незрозуміло |
| США | Так | Так | Так | Так | Незрозуміло | Так | Так |
| ВООЗ | Так | Так | Так | Так | Не застосовується | Не застосовується | Не застосовується |
Сприяє раціональній антибіотикотерапії; 
частково сприяє раціональній антибіотикотерапії; 
не сприяє раціональній антибіотикотерапії.Висновок
Перегляд сучасних європейських гайдлайнів продемонстрував значну схожість у рекомендаціях щодо менеджменту пацієнтів із ГСО. При цьому якість рекомендацій була переважно слабкою і зазвичай базувалася на специфічних для даної країни принципах менеджменту. Таким чином, створення спільного міжнародного гайдлайну щодо менеджменту пацієнтів з ГСО, який можна було б адаптувати для кожної європейської країни, є актуальним питанням сьогодення та могло б допомогти покращити загальну якість надання медичної допомоги пацієнтам з ГСО, а також сприяти боротьбі з антибіотикорезистентністю.
Список використаної літератури:
- 1. Kaur R., Morris M., Pichichero M.E. (2017) Epidemiology of acute otitis media in the postpneumococcal conjugate vaccine era. Pediatrics; 140: e20170181 10.1542/peds.2017-0181.
- 2. Marchisio P., Bellussi L., Di Mauro G. et al. (2010) Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.; 74(11): 1209–16. doi: 10.1016/j.ijporl.2010.08.016.
- 3. Liese J.G., Silfverdal S.A., Giaquinto C. et al. (2014) Incidence and clinical presentation of acute otitis media in children aged <6 years in European medical practices [published correction appears in Epidemiol Infect. Epidemiol. Infect.; 142(8): 1778–1788. doi:10.1017/S0950268813002744.
- 4. Thompson P.L., Gilbert R.E., Long P.F. et al. (2008) Has UK guidance affected general practitioner antibiotic prescribing for otitis media in children? J. Public Health; 30: 479–86. 10.1093/pubmed/fdn072.
- 5. Безшапочний С.Б., Лобурець В.В. (2010) Гострий середній отит у дітей. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія, 1 (30)’. kiai.com.ua/ua/archive/2010/1%2830%29/article-408/gostriy-seredniy-otit-u-ditey.
- 6. World Health Organisation Global action plan on antimicrobial resistance (2015) Geneva, Switzerland. Available: http://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en/ [Accessed 7 Jun 2018].
- 7. Suzuki H.G., Dewez J.E., Nijman R.G. et al. (2020) Clinical practice guidelines for acute otitis media in children: a systematic review and appraisal of European national guidelines. BMJ Open; 10(5): e035343. doi:10.1136/bmjopen-2019-035343.
