Ревматична поліміалгія: клінічні рекомендації SIR 2020 р. | Український Медичний Часопис

Наведено рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ревматичною поліміалгією у світлі оновленого гайдлайну Італійського товариства ревматології (The Italian Society of Rheumatology — SIR) 2020 р.

Ревматична поліміалгія: етіологія, клінічні особливості та діагностичні критерії

Ревматична поліміалгія (РПМ) — запальне ревматичне захворювання, яке гостро розвивається і супроводжується вираженим симетричним болем у ділянці плечового, тазового поясу і шиї, обмеженням рухів, помітним підвищенням гострофазових показників та анемією хронічного захворювання [1]. Сьогодні РПМ вважається загальним ревматичним захворюванням осіб літнього віку, частота якого серед осіб віком >50 років становить 6–8,5%. Поширеність РПМ в країнах світу різна. Так, в США у 711 тис. осіб віком >50 років відмічають РПМ. Епідеміологічні дослідження США показали, що ризик розвитку РПМ у жінок становить 243%, у чоловіків — 166% [2]. При цьому в останні роки спостерігається тенденція щодо більш частого виявлення випадків РПМ. Так, у 2014–2016 рр. поширеність РПМ серед дорослого населення Італії становила 27,4 на 100 тис. осіб, тоді як 30 років тому (1980–1988 рр.) захворюваність оцінювали в 12,7 на 100 тис. осіб віком старше 50 років [3].

РПМ характеризується гострим початком, вираженим симетричним болем у ділянці плечового, тазового поясу і шиї, обмеженням рухів, помітним підвищенням гострофазових показників і анемією хронічного захворювання, а також загальними (конституціональними) симптомами. РПМ відмічають виключно в осіб літнього віку (>50 років; середній вік — 73 роки). Початок захворювання, як правило, є гострим, при цьому симптоми можуть проявлятися у вигляді самостійної патології або поєднуватися з ознаками типових краніальних проявів гігантоклітинного артеріїту (ГКА).

Перший опис випадків РПМ було виконано шотландським лікарем W. Bruce в 1888 р., який назвав цю хворобу «сенильна ревматична подагра». Лікар повідомив про 5 клінічних випадків у пацієнтів похилого віку з симптомами вираженого генералізованого болю у м’язах і вказав, що клінічна картина в даних випадках відрізнялася від подагри, ревматизму і ревматоїдного артриту (РА), тобто від всіх відомих на той час захворювань суглобів. Автором найбільш поширеного в даний час терміна «ревматична поліміалгія» є H. Barber, лікар з Манчестера (1957 р.) [4].

Етіологічні фактори РПМ до сьогодні невідомі. Однак, як і при інших ревматичних захворюваннях, важливу роль в розвитку РПМ відіграє стан імунологічної реактивності [5]. Окрім того, при розвитку РПМ передбачається вплив стресових ситуацій, переохолодження, вірусної/бактеріальної інфекції, а також екологічної ситуації. Клінічна картина РПМ представлена комбінацією ознак ураження опорно-рухового апарату і змін лабораторних показників, які відмічають у всіх пацієнтів, а також можливе приєднання загальних (конституційних) порушень [6].

Захворювання часто поєднується з ГКА до або після дебюту системного васкуліту. У популяційних дослідженнях показано, що клініка РПМ відмічається у 40–60% пацієнтів з ГКА, а в 16–21% випадків РПМ приєднується до ГКА [7]. Особливістю захворювання є те, що клінічні прояви розвиваються з появи інтенсивного болю в м’язах ниючого, ріжучого характеру. Клінічна картина РПМ характеризується скелетно-м’язовими симптомами, стомлюваністю, нездужанням і депресією. У розпал хвороби локалізація і характер болю стереотипні: ділянка плечового і тазового поясу, шиї, які, як правило, є симетричними, хоча на самому початку можлива однобічність ураження. Характерною є також скутість, що найбільше виражена після сну та тривалого періоду нерухомості. Виражений больовий синдром призводить до обмеження самообслуговування та необхідності сторонньої допомоги при вставанні з ліжка, одяганні та інших побутових моментах. Незважаючи на настільки яскраву клінічну картину, при об’єктивному огляді уражених ділянок не вдається виявити будь-якої патології, за винятком незначної хворобливості при пальпації в ділянці плечових і стегнових кісток. Типове явище для РПМ — дисонанс між значно вираженим больовим синдромом і незначним болем при пальпації. У розпал хвороби (в середньому через 23 тиж) може приєднатися лихоманка, зазвичай субфебрильна, за відсутності катаральних явищ з боку респіраторного тракту.

Клінічні особливості РПМ:

початок захворювання: гострий, пік симптомів розвивається досить швидко — через 23 тиж;
основним клінічними проявами РМП є біль і скутість в плечовому і тазовому поясі, шиї, що зазвичай має симетричний характер;
симптоми більш виражені вранці;
характерний феномен гелю — відчуття скутості після довгого періоду відпочинку або відсутності активності;
загальні конституціональні симптоми включають слабкість, млявість, загальне нездужання, депресію, зменшення маси тіла, субфебрильну температуру тіла;
для РПМ характерні біль у суглобах і артрит суглобів кистей;
незважаючи на наявність міалгії, у пацієнтів відсутні м’язова слабкість та м’язова атрофія.

Лабораторна характеристика та особливості РПМ:

істотне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) >50 мм/год і С-реактивного білка (СРБ) (СРБ більш чутливий показник, ніж ШОЕ);
анемія: нормохромна, нормоцитарна (анемія хронічного захворювання);
міозитспецифічні ферменти: креатинінфосфокіназа, міоглобін, альдолаза (демонструють нормальні значення);
ревматоїдний фактор (РФ) негативний (важливо пам’ятати про можливість позитивного РФ у 5% осіб без ознак ревматичного захворювання), антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП) негативні;
антинуклеарні антитіла негативні;
відзначається значне підвищення рівня інтерлейкіну (ІЛ)-6, що корелює з виразністю запалення;
можливе незначне підвищення печінкових тестів (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, гамма-глутамілтранспептидаза).

На сучасному етапі не існує єдиної клінічної, лабораторної або інструментальної ознаки, наявність якої дозволило б підтвердити діагноз РПЗ. Діагностика проводиться на підставі сукупності проявів хвороби.

Діагностичні критерії РПМ:

вік пацієнта на початку захворювання не менше 50 років;
біль принаймні у 2 із наступних 3 ділянок: плечовий, тазовий пояс і шия;
двобічна локалізація больових відчуттів у плечовому і тазовому поясі;
переважання зазначеної локалізації болю під час піку захворювання;
підвищення ШОЕ >35 мм/год;
швидкий та виражений ефект при лікуванні преднізолоном;
відсутність ознак РА.

Менеджмент пацієнтів з РПМ у світлі сучасних гайдлайнів

Враховуючи актуальність проблеми РПМ, у 2020 р. Італійське товариство ревматології (The Italian Society of Rheumatology — SIR) випустили оновлені рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з РПМ [8]. Цільовою аудиторією гайдлайну були ревматологи, лікарі загальної практики, терапевти, геріатри, фізіотерапевти, реабілітологи та інші фахівці, які беруть участь у менеджменті пацієнтів з РПМ. В оновленому гайдлайні надані рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з РПМ, а також рекомендації щодо диференціації пацієнтів з РПМ від РА і ГКА.

Методологія створення гайдлайну SIR 2020 передбачала пошук доказів на основі підходу PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) і відбір рекомендацій в двох комп’ютерних базах даних — Medline і Embase, а також в інших літературних джерелах за допомогою інструменту AGREE II [9]. На етапі формування ключових клінічних питань використаний принцип PIPOH (Population, Interventions, Professionals, Outcomes, Health Settings). Інші джерела інформації представлені різними репозиторіями ревматологічних журналів, наукових товариств та інших довідкових центрів, а також перехресні посилання і результати пошуку в Google Scholar. Більшість відібраних документів узагальнення, ранжування й адаптацію знайдених доказів до потреб і контексту охорони здоров’я Італії провели відповідно до настанови ADAPTE.

Загалом в базах даних Medline і Embase відібрано 185 документів, які опубліковані в період з 2009 по 2019 р., після проведення аналізу із загальної кількості документів відібрані 14. Також в аналіз включено такі гайдлайни, як Бразильські національні рекомендації (2009), рекомендації Британського товариства ревматологів і Британського товариства фахівців охорони здоров’я (2010), рекомендації NICE (2013), рекомендації Нідерландської колегії лікарів загальної практики (2010) і ряд розробок EULAR/ACR 20142018 рр. Категорії доказів (рівні) і рекомендацій (сила) встановлювали відповідно до підходів Оксфордського центру доказової медицини (табл. 1). Ключові рекомендації SIR 2020 р. наведені в табл. 2.

Таблиця 1. Градація доказів та рекомендацій Оксфордського центру доказової медицини

Градація доказів та рекомендацій SIR 2020 р.
Докази
Рівень	Джерело
1	Метааналізи РКД або як мінімум одне РКД
2	Як мінімум одне нерандомізоване КД або одне когортне КД
3	Як мінімум одне КД типу «випадок-контроль»
4	Серія випадків або КД типу «випадок-контроль» або когортне дослідження
5	Повідомлення комісії експертів або думка та/або КД авторитетних керівників
Рекомендації
Сила	Джерело
А	Послідовні результати досліджень 1-го рівня
В	Послідовні результати досліджень 2-го або 3-го рівня або екстраполяції* досліджень 1-го рівня
С	Докази 4-го рівня або екстраполяції* КД 2-го і 3-го рівня
D	Докази 5-го рівня або непослідовні результати або незаконні дослідження будь-якого рівня

РКД — рандомізованих клінічних досліджень; КД — клінічне дослідження.

*Використання даних в ситуаціях, які потенційно мають клінічно важливі відмінності із ситуацією у вихідному дослідженні.

Таблиця 2. Рекомендації SIR 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів з РПМ

Рекомендації SIR 2020 р.
№	Рекомендація	Рівень	Сила	Рівень згоди стейкхолдерів
1	Клінічний менеджмент
	За наявності достатньої кількості клінічних даних для підтвердження діагнозу РПМ рекомендовано використовувати безпечний підхід з виключенням РПМ-подібних та асоційованих захворювань, як незапальних, так і запальних (ГКА і РА), медикаментозно-індукованих, ендокринних, інфекційних та злоякісних хвороб. При менеджменті пацієнтів з РПМ рекомендовано враховувати: наявність артеріальної гіпертензії, ЦД, серцево-судинних захворювань, дисліпідемії, порушення толерантності до глюкози, виразкової хвороби, остеопорозу та нещодавніх переломів в анамнезі, катаракти, глаукоми, а також факторів ризику їх розвитку; супутню терапію зі застосуванням НПЗП/анальгетиків та іншу медикаментозну терапію. Роль факторів ризику розвитку рецидивів, потреба в тривалій терапії поки не визначені, однак на сучасному етапі до відомих факторів ризику РПМ відносять жіночу стать, ШОЕ >40 мм/год або наявність периферичного артриту	5	D	9 (7,75; 10)
2	Оцінка лабораторних тестів
	У кожного пацієнта з РПМ перед призначенням терапії рекомендовано визначити ряд лабораторних показників з метою виявлення РПМ-подібних захворювань та моніторингу стану при подальшій терапії: СРБ та/або ШОЕ, РФ, АЦЦП, ЗАК, рівень глюкози і креатиніну, функціональні проби печінки, оцінка стану кісткової системи (кальцій і ЛФ), ЗАС. Можливими додатковими діагностичними тестами можуть бути визначення білкових фракцій, ТТГ або КК	5	D	9 (8; 9,25)
3	Додаткові дослідження
	На розсуд клініциста можливо проведення додаткових діагностичних тестів, включно з рентгенографією органів грудної порожнини, УЗД органів черевної порожнини та денситометрією. Високою діагностичною точністю при РПМ характеризується ФДГ-ПЕТ/КТ-(А), але клінічна значимість результатів даного тесту при менеджменті пацієнтів з РПМ поки не визначена і доцільність її використання повинна розглядатися індивідуально для кожного пацієнта, а її проведення повинно відбуватися у спеціалізованих медичних центрах	5	D	9 (7,75; 9,25)
4	Направлення до лікаря-спеціаліста
	Рекомендовано направляти до лікаря-спеціаліста пацієнтів з атиповими проявами РПМ (периферичний артрит, системні прояви, низький рівень маркерів запалення, вік пацієнта <60 років), а також пацієнтів, які мають (на даний момент/анамнез) фактори ризику розвитку побічних ефектів на фоні терапії ГКС	5	D	8,5 (7,5; 9,25)
5	Терапія 1-ї лінії
	У пацієнтів з РПМ рекомендовано застосування ГКС замість НПЗП, за винятком можливих короткочасних призначень НПЗП та/або анальгетиків при больовому синдромі, асоційованому з іншими захворюваннями	4	С	8 (9; 10)
6	Дозування і спосіб застосування препаратів 1-ї лінії
	Терапію із застосуванням ГКС рекомендовано розпочинати одразу після встановлення діагнозу РПМ. Початкова доза ГКС повинна бути визначена індивідуально та бути еквівалентна мінімально ефективній дозі преднізолону 12,5–25 мг/добу. Застосування вищих доз ГКС у наведених рамках можливо при високому ризику розвитку рецидивів або низькому ризику розвитку побічних ефектів. Пацієнтам із супутніми захворюваннями (ЦД, остеопороз, глаукома та ін.) та наявними іншими факторами ризику розвитку побічних ефектів, асоційованих з ГКС, рекомендовано призначення нижчих доз ГКС при лікуванні РПМ. Дози ГКС ≤7,5 та >30 мг/добу не рекомендовані. Підбір режиму зниження дози ГКС рекомендовано проводити індивідуально на основі моніторингу активності хвороби	5, 2	D, В	9 (9; 10)
7	Терапія 2-ї лінії
	Раннє додавання метотрексату до ГКС рекомендовано розглянути у пацієнтів з високим ризиком рецидивів РПМ та/або потреби в тривалій терапії, а також за наявності факторів ризику розвитку побічних ефектів на фоні терапії ГКС. У ході подальшого моніторингу також можливо розглянути призначення метотрексату при розвитку рецидиву РПМ або ГКС-залежних побічних ефектів. Рекомендована доза метотрексату 7,5–10 мг/тиж. Призначення іФНП при лікуванні РПМ не рекомендовано. Рекомендації щодо призначення біологічної терапії, включно зі застосуванням інгібіторів ІЛ-6, не можуть бути надані через недостатність доказів	1	A	10 (9,75; 10)
8	Немедикаментозне втручання
	Рекомендовано розглянути індивідуальні програми фізичних вправ з метою підтримки м’язової маси і функції, а також зниження ризику падінь, особливо серед осіб похилого віку, які тривало отримують терапію ГКС	5	D	9,5 (8,5; 10)
9	Мета лікування і спостереження
	Лікування РПМ слід спрямовувати на забезпечення найкращої допомоги, що базується на спільних рішеннях лікаря та пацієнта. Плани менеджменту РПМ повинні бути індивідуалізованими. При виборі початкових доз ГКС та їх подальшого титрування слід враховувати плани та думку самого пацієнта. Пацієнтам з РПМ повинна бути доступна інформація про захворювання, його лікування, предиктори перебігу і супутні хвороби, а також надані рекомендації щодо програм фізичних вправ. Кожний пацієнтів з РПМ, який отримує допомогу на первинній/вторинній ланці медичної допомоги, підлягає моніторингу з оцінкою побічних ефектів ГКС і факторів ризику їх розвитку, а також оцінки супутніх захворювань; рецидивів/тривалої терапії і факторів ризику їх розвитку. Візити на консультації до спеціаліста слід планувати кожні 4–8 тиж на 1-му році лікування і 1 раз на 8–12 тиж — на 2-му році лікування, а також при розвитку рецидиву, зниженні дози і відміні ГКС. Важливо надати пацієнту з РПМ можливість швидкого і прямого доступу до отримання поради лікаря або іншого компетентного медперсоналу у випадку появи ознак загострення хвороби або розвитку побічних ефектів лікування	5	D	9,5 (8,75; 10)

НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати; ТТГ — тиреотропний гормон; УЗД — ультразвукове дослідження; ЦД — цукровий діабет; ФДГ — фтордезоксиглюкоза; ПЕТ-КТ-(А) — позитронна-емісійна комп’ютерна томографія з ангіографією; ГКС — глюкокортикостероїди; ЛФ — лужна фосфатаза; іФНП — інгібітори фактору некрозу пухлин; ЗАК — загальний аналіз крові; ЗАС — загальний аналіз сечі.

Терапія 1-ї лінії

Робоча група SIR рекомендує в якості терапії першої лінії призначати глюкокортикостероїди (ГКС) замість нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та анальгетиків одразу після встановлення діагнозу РПМ, за винятком короткочасного застосування НПЗП/анальгетиків при РПМ, що супроводжується больовим синдромом, асоційованим з іншими станами. Дана рекомендація базується на доказах 4-го рівня (серії клінічних випадків, клінічне дослідження типу «випадок-контроль» і когортним дослідженням).

Добову дозу початкової терапії ГКС рекомендовано визначати індивідуально для кожного пацієнта з РПМ, однак вона повинна бути еквівалентна мінімально ефективній дозі преднізолону 12,5–25 мг/добу. Вища початкова доза ГКС може розглядатися у пацієнтів з високим ризиком рецидивів та низьким ризиком розвитку побічних ефектів.

У випадку наявних супутніх захворювань (наприклад цукровий діабет (ЦД), остеопороз, глаукома та ін.) рекомендована нижча від рекомендованої доза ГКС, що пов’язано з значними факторами ризику розвитку побічних ефектів у цій групі пацієнтів. Не рекомендовано призначати ГКС у дозі ≤7,5 мг/добу або >30 мг/добу. Титрувати дозу ГКС рекомендовано індивідуально для кожного пацієнта і базуватися на регулярному моніторингу активності хвороби у даного пацієнта, включно з оцінкою лабораторних маркерів та побічних ефектів.

Терапія 2-ї лінії

Раннє введення метотрексату на додаток до ГКС рекомендовано розглядати у пацієнтів з високим ризиком рецидиву РПМ та/або потреби в тривалій терапії, а також за наявності факторів ризику розвитку побічних ефектів ГКС, включно з супутніми. Окрім того, застосування метотрексату також доцільно розглянути у пацієнтів з рецидивом або розвитком побічних ефектів на фоні терапії ГКС. Рекомендована доза метотрексату 7,5–10 мг/тиж.

Пацієнтам з РПМ не рекомендовано застосування інгібіторів фактора некрозу пухлин (іФНП).

Алгоритм менеджменту

Алгоритм менеджменту пацієнта з діагнозом РПМ представлений на рисунку. На відміну від інших настанов, в ньому передбачено застосування гібридного візуалізаційного методу діагностики васкуліту при РПМ — позитронно-емісійної томографії з фтордезоксиглюкозою (ФДГ-ПЕТ)/комп’ютерної томографії з ангіографією (КТ)-(А), який є рекомендованим методом виявлення васкуліту крупних судин при рефрактерній РПМ (або при супутніх конституційних або екстракраніальних симптомах), поряд з КТ-А та магнітно-резонансною ангіографією.

Рисунок. Алгоритм менеджменту пацієнтів з РПМ

Висновок

Враховуючи той факт, що РПМ має поліморфну клінічну картину як в дебюті хвороби, так і в більш пізній період, та має схожість симптоматики із запальними захворюваннями суглобів, це захворювання зумовлює певні складнощі в диференційно-діагностичному плані і нерідко призводить до збільшення обсягу обстеження та тривалості періоду верифікації діагнозу. Відповідно, вирішення проблеми діагностики та лікування РПМ є актуальною проблемою системи охорони здоров’я, що передбачає удосконалення медико-технологічних документів (тобто посилення доказової бази міжнародних рекомендацій та національних стандартів) з більшості клінічно важливих питань. Гайдлайн SIR 2020 р. мав на меті надання рекомендацій з менеджменту пацієнтів з РПМ. Таким чином, у практичному аспекті важливим є цілеспрямоване виявлення пацієнтів груп ризику РПМ на етапі первинної ланки і залучення до їх менеджменту лікарів-ревматологів і офтальмологів, з метою верифікації діагнозу, підтвердження або виключення наявності васкуліту, встановлення показань до додавання метотрексату або призначенням високих доз ГКС.

Список використаної літератури:

1. González-Gay M.A., Matteson E.L., Castañeda S. (2017) Polymyalgia rheumatica. Lancet; 390(10103): 1700–1712. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31825-1.
2. De Socio A., Perrotta F.M., Grasso G.M. et al. (2018) Incidence of rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and polymyalgia rheumatica in an inland area of central Italy: results of the CAMPO-RHE study. Postgrad Med.; 130(1): 137–141. doi: 10.1080/00325481.2018.1399774.
3. Crowson C.S., Matteson E.L., Myasoedova E. et al. (2011) The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum.; 63(3): 633–9. doi: 10.1002/art.30155.
4. Головач І.Ю. (2016) Основні принципи нових діагностичних критеріїв (2012) та рекомендацій ACR/EULAR 2015 з менеджменту і лікування при ревматичній поліміалгії. Український ревматологічний журнал, № 2 (64).
5. Дорохов Г.Ю., Гордиенко А.В., Маковеева О.В. (2017) Ревматическая полимиалгия: особенности клинической картины и диагностики. Вест. рос. военно-медицинской академии, № 2 (58): 213–217.
6. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. (2015) 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative Ann. Rheum. Dis., 74: 1799–1807.
7. Salvarani C., Cantini F., Hunder G.G. (2008) Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet; 372(9634): 234–45. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61077-6.
8. Ughi N., Sebastiani G.D., Gerli R. et al. (2020) The Italian Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Reumatismo.; 72(1): 1–15. doi: 10.4081/reumatismo.2020.1268.
9. Fervers B., Burgers J.S., Voellinger R. et al. (2011) Guideline adaptation: an approach to enhance efficiency in guideline development and improve utilisation. BMJ Qual Saf.; 20(3): 228–36. doi: 10.1136/bmjqs.2010.043257.

Ревматична поліміалгія: клінічні рекомендації SIR 2020 р.