Псоріаз та псоріатичний артрит: сучасні рекомендації з менеджменту пацієнтів 2021 р.

22 липня 2021 р. в цифровому форматі відбувся онлайн-вебінар «Псоріатичний артрит — підходи до діагностики та лікування», організатором заходу виступила «Клініка сучасної ревматології». У рамках заходу Єлизавета Єгудіна, доктор медичних наук, професор, представила огляд сучасних рекомендацій з діагностики та лікування псоріатичного артриту (ПсА) у світлі сучасних міжнародних рекомендацій.

ПсА — хронічне гетерогенне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом, що характеризується переважним ураженням тканин опорно-рухового апарату [1]. ПсА, як правило, має серонегативний характер і характеризується порушенням як клітинного, так і гуморального імунітету, що клінічно проявляється запальними артритами, аксіальним захворюванням, дактилітами, ураженням шкіри та нігтів (рис. 1). У патогенезі розвитку псоріатичного ураження суглобів при центральному артриті беруть участь HLA-B27 і HLA-B39, периферичному — HLA-В38 (рис. 2).

Рисунок 1. Клінічні домени у пацієнтів із ПсА [2]

Рисунок 2. Патогенез ПсА

Як відомо, псоріаз є одним із поширених захворювань, яке посідає 4-те місце в загальній структурі хвороб шкіри. Фактори ризику, які можуть зумовлювати розвиток псоріазу:

• інфекції;
• ВІЛ;
• тютюн;
• наркотики;
• блокатори β-адренорецепторів;
• літій;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
• глюкокортикостероїди (ГКС);
• травма/інфекції шкіри;
• вплив ультрафіолетового випромінювання (слабка, зворотна асоціація).

Важливо розуміти, що не у всіх пацієнтів псоріаз обов’язково перейде в ПсА (рис. 3). Дані літератури свідчать, що ПсА розвивається приблизно у 30% пацієнтів з діагнозом псоріазу. При цьому поширеність захворювання вища серед пацієнтів, які мають надмірну масу тіла, ВІЛ, в анамнезі травму/біомеханічний стрес, часті інфекції, наявність людського лейкоцитарного антигену В27 (HLA-B27) та ін. [3]. Так, у розвитку ПсА ключову роль відіграють два «удари», перший з яких представлений наявністю у пацієнта псоріазу, тоді як другим ударом визначається наявність травми/біомеханічного стресу, коморбідності та розладів, викликаних мікробіомом. Усі ці фактори призводять до розвитку субклінічного ПсА, що супроводжується розвитком синовітів, які виявляють при ультразвуковому дослідженні (УЗД). У подальшому субклінічний ПсА може прогресувати до преклінічного та клінічного ПсА. Окрім того, відомими факторами ризику розвитку ПсА при псоріазі також є фенотипи псоріазу. Так, дані літератури свідчать, що інверсний (інтертригінозний) псоріаз (псоріаз волосистої частини голови, псоріаз складок та псоріаз нігтів) також асоційований із розвитком ПсА.

Рисунок 3. Перехід від псоріазу до ПсА

Інші фактори ризику розвитку ПсА у пацієнтів з псоріазом:

• родичі першої лінії, хворі на ПсА;
• тяжкий псоріаз (PASI >10);
• ожиріння;
• субклінічні ознаки м’язово-скелетного запалення;
• сироваткові біомаркери:

− клітини: Тх17, CD8+, клітини — попередники остеокластів;
− розчинні фактори: хемокін ліганд-10.

Клінічний перебіг преклінічного ПсА характеризується наявністю у пацієнтів із псоріазом неспецифічних м’язово-скелетних симптомів (відсутні артрити та синовіти та інші класифікаційні критерії ПсА), які у третини пацієнтів, як правило, з’являються ще за 5 років до встановленого діагнозу ПсА. Враховуючи ризик розвитку ПсА, клініцист при менеджменті пацієнтів із преклінічним ПсА повинен обов’язково спостерігати за клінічним станом, що полягає у проведенні періодичного моніторування рівня С-реактивного білка (СРБ), швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), HLA-B27 та проведення ультразвукової діагностики (УЗД) суглобів [4]. При появі будь-яких специфічних симптомів, які можуть вказувати на прогресування преклінічного в клінічний ПсА (наявність артриту, дактиліту, синтезиту та ін.), клініцист повинен направити пацієнта на консультацію до лікаря-ревматолога. На жаль, на сучасному етапі відсутня специфічна профілактика переходу преклінічного в клінічний ПсА, клініцист може рекомендувати пацієнту вести здоровий спосіб життя, кинути палити, не вживати надмірну кількість алкоголю та підтримувати нормальний рівень вітаміну D.

З метою визначення поширення ПсА та характеру ураження кістково-суглобового апарату у хворих на псоріаз клініцисти можуть використовувати опитувальник PEST (Psoriasis Epydemiology Screening Tool), який включає 5 питань та має 91% чутливість та 84% специфічність (табл. 1, рис. 4). Оцінка 1 бал за кожне запитання, на яке відповіли ствердно. Загальний бал ≥3 свідчить про ПсА (чутливість тесту — 0,92, специфічність — 0,78, позитивна прогностична цінність — 0,61, негативна прог­ностична цінність — 0,95) [5].

Таблиця 1. Запитання скринінгової анкети

Рисунок 4. Суглоби, які турбували та спричиняли дискомфорт

У попередніх рекомендаціях міжнародні медичні спільноти виділяли 6 клінічних доменів ПсА: спондилоартрит, ураження шкіри, залучення нігтів, дактиліт, ентезит та периферичний артрит. При цьому найпоширенішим клінічним доменом ПсА вважається периферичний артрит, частота якого становить 40%, тоді як дактиліт є найменш поширеним — 10%. Однак у 2021 р. представлені оновлені рекомендації Групи з дослідження й оцінки псоріазу і псоріатичного артриту (Group for Research and Assessment of Psoriasis and PsA — GRAPPA), в яких до 6 клінічних доменів ПсА додані ще 2 — увеїт та неспецифічний виразковий коліт, і залежно від їх наявності запропонований підхід до лікування ПсА. За останні роки значно підвищився інтерес до проблеми класифікації ПсА, що пов’язано із застосуванням нових терапевтичних методик при лікуванні цього захворювання, зокрема з використанням біологічних агентів. Питання класифікації особливо важливі для клініцистів, оскільки єдиний підхід сприяє кращому розумінню патогенетичних механізмів, допомагає визначити терапевтичну стратегію і прогнозувати відповідь на лікування. Відповідно до сучасних гайдлайнів діагноз ПсА повинен встановлюватися на основі критеріїв CASPAR (ClaASification criteria for Psoriatic Arthritis) при сумі балів ≥3 (табл. 2).

Таблиця 2. Критерії CASPAR для діагностики ПсА

При менеджменті пацієнтів із псоріазом та підозрою на ПсА клініцист повинен розуміти, що не завжди у хворих на псоріаз запальний процес у суглобах є проявом ПсА, тому для верифікації діагнозу необхідний ретельний аналіз клініко-рентгенологічної картини захворювання з урахуванням особливостей імунологічної відповіді. Для ПсА типовою є наявність двох рентгенологічних ознак:

• кісткова ремодуляція:

− резорбція кінцевих фаланг;
− великі ерозії;
− остеоліз («олівець в склянці»);

• кісткова проліферація:

− крайові кісткові розростання;
− періостити;
− ентезофіти;
− кісткові анкілози;
− асиметричний сакроілеїт;
− паравертебральні осифікати;
− синдесмофіти.

При тяжких і системних формах ПсА із системними проявами слід застосовувати базисну терапію, обираючи препарати, що позитивно впливають на перебіг як суглобового, так і шкірного синдромів. Тяжкість псоріазу частково визначається за індексом PASI, що враховує площу ураженої шкіри (Body Surface Area — BSA) та оцінку ступеня вираженості симптоматики (почервоніння, товщина кірки, лущення): від 0 (відсутність псоріазу) до 72 балів (максимальна вираженість).

Тяжкий псоріаз:

• індекс PASI ≥12;
• BSA від 5 до 10% або більше;
• значне залучення конкретних ділянок тіла (рук або ніг, нігтів, обличчя, складки, шкіра голови);
• значна втрата працездатності;
• порушення фізичного/психічного функціонування може потребувати визначення захворювання як від помірного до тяжкого, навіть якщо менша площа шкіри.

Тяжкий ПсА:

• ерозивна хвороба;
• підвищені маркери запалення (СРБ, ШОЕ), пов’язані з ПсА;
• порушення функції (тобто деформація суглобів);
• високоактивне захворювання, що спричиняє серйозні порушення якості життя;
• активне захворювання на багатьох ділянках (включаючи ентезит та дактиліт);
• хвороба, що обмежує функції на кількох ділянках;
• захворювання, що швидко прогресує.

Сьогодні існує безліч методів лікування шкірних захворювань, зокрема і псоріазу, які дозволяють лише купірувати загострення хвороби, а не вилікувати її. Основним терапевтичним методом при псоріазі є медикаментозна терапія. Ключова мета лікування псоріазу полягає у досягненні ураження BSA ≤3% (рис. 5; табл. 3) [6]. ПсА слід запідозрити в усіх пацієнтів із псоріазом і залежно від його наявності/відсутності клініцист вже призначає необхідну терапію (рис. 6). Так, терапія псоріазу без ПсА представлена застосуванням топікальної/фототерапії, а при недостатності ефекту — додаванням UVB/PUVA, синтетичних хворобомодифікуючих протиревматичних препаратів (сХМПРП), біологічних хворобомодифікуючих препаратів (бХМПРП) або таргетних синтетичних хворобомодифікуючих препаратів (тсХМПРП) (рис. 7). Відповідно до сучасних рекомендацій лікування активного ПсА рекомендовано розпочинати з імунобіологічної терапії, зокрема інгібітора ФНП, оральних малих молекул, інтерлейкіну (ІЛ)-17 або ІЛ-12/-23 (рис. 8, 9).

Рисунок 5. BSA: розрахунок поширення псоріазу [7]

Таблиця 3. Цілі лікування псоріазу

Рисунок 6. Загальний підхід до лікування бляшкового псоріазу [7]

Рисунок 7. Алгоритм лікування псоріазу

Рисунок 8. Лікування активного ПсА

Рисунок 9. Рекомендації GRAPPA 2021 р. щодо менеджменту пацієнтів з ПсА

Нагадуємо, що 19 липня 2021 р. в цифровому форматі відбувся онлайн-вебінар «Хвороба Шегрена: огляд сучасних рекомендацій з діагностики та лікування», в рамках якого провідні ­ревматологи представили огляд сучасних рекомендацій з діагностики та лікування хвороби Шегрена.

Список використаної літератури:

• 1. Ritchlin C.T., Colbert R.A., Gladman D.D. (2017) Psoriatic Arthritis. N. Engl. J. Med. 2017; 376: 957–970. DOI: 10.1056/NEJMra1505557.
• 2. Coates L.C., Kavanaugh A., Mease P.J. et al. (2016) Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol.; 68(5): 1060–71. doi: 10.1002/art.39573.
• 3. Scher J.U., Ogdie A., Merola J.F. et al. (2019) Preventing psoriatic arthritis: focusing on patients with psoriasis at increased risk of transition. Nat Rev Rheumatol.; 15(3): 153–166. doi: 10.1038/s41584-019-0175-0.
• 4. Eder L., Tu K., Rosen C.F. et al. (2021) Health Care Utilization for Musculoskeletal Issues During the Prediagnosis Period in Psoriatic Arthritis: A Population-Based Study. Health Care Utilization for Musculoskeletal Issues During the Prediagnosis Period in Psoriatic Arthritis: A Population-Based Study. Arthritis Care Res (Hoboken).; 73(5): 680-686. doi: 10.1002/acr.24146.
• 5. Ibrahim G.H., Buch M.H., Lawson C. et al. (2009) Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol.; 27(3): 469–74.
• 6. Armstrong A.W., Siegel M.P., Bagel J. et al. (2017) From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: Treatment targets for plaque psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol.; 76(2): 290–298. doi: 10.1016/j.jaad.2016.10.017.
• 7. Menter A., Strober B.E., Kaplan D.H. et al. (2019) Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J. Am. Acad. Dermatol.; 80(4): 1029–1072. doi: 10.1016/j.jaad.2018.11.057.
• 8. Armstrong A.W., Read C. (2020) Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review.; 323(19): 1945–1960. doi: 10.1001/jama.2020.4006.

Анна Хиць,
Редакція журналу «Український медичний часопис»