Хвороба Шегрена: огляд сучасних рекомендацій з діагностики та лікування

Хвороба Шегрена з погляду лікаря-ревматолога

19 липня 2021 р. в цифровому форматі відбувся онлайн-вебінар «Хвороба Шегрена: огляд сучасних рекомендацій з діагностики та лікування», організатором заходу виступила «Клініка сучасної ревматології». У рамках заходу Єлизавета Єгудіна, доктор медичних наук, професор, та Світлана Трипілка, кандидат медичних наук, доцент, представили огляд сучасних рекомендацій з діагностики та лікування хвороби Шегрена (ХШ), що ґрунтується на аналізі сучасних рекомендацій, систематичних оглядів і клінічних досліджень.

ХШ, або первинний синдром Шегрена, — хронічне аутоімунне захворювання невідомої етіології зі специфічною схильністю до виникнення запалення екзокринних залоз, при чому системні прояви відмічають у 70% таких пацієнтів. ХШ є одним з трьох системних аутоімунних захворювань, поширеність якого становить 0,1–0,4%. Первинний ХШ зазвичай уражує жінок (у 8–10 разів частіше, ніж чоловіків) віком 35–50 років, однак захворювання також може виникати й у дітей та осіб похилого віку. Синдром Шегрена, або вторинний синдром Шегрена — аналогічне ХШ ураження слинних і слізних залоз на фоні системних захворювань сполучної тканини (наприклад системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, системної склеродермії, тиреоїдиту Хашимото, хронічного аутоімунного гепатиту, первинного біліарного цирозу печінки та ін.), що розвивається у 5–25% осіб [1].

Основний симптомокомплекс ХШ має три складові: «сухий синдром», артралгія/міалгія та слабкість (рис. 1). ХШ характеризується лімфопроліферативним процесом у секретуючих епітеліальних залозах, клінічна картина включає як залозисті прояви, які представлені сухістю очей (ксерофтальмією) та рота (ксеростомією), так і позазалозисті прояви:

• неспецифічні: синдром Рейно, втома, артралгія;
• періепітеліальні: сіалоаденіт, інтерстиціальна хвороба нирок, хвороба малих дрібних дихальних шляхів;
• екстраепітеліальні: імунокомплексні опосередковані васкуліти;
• В-клітинна лімфома.

Рисунок 1. Клінічна картина уражень при ХШ [2]

Діагностика ХШ: фокус на сучасні міжнародні рекомендації

У 2016 р. Американська колегія ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) та Європейська протиревматична ліга (The European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) запропонували класифікаційні критерії первинного ХШ (таблиця) [3]. Критерії можуть бути застосовані до будь-якого пацієнта, який має хоча б один симптом сухості очей або рота, що визначають як позитивну відповідь щонайменше на одне з наступних питань:

• чи відчуває пацієнт щоденну, постійну сухість, що викликає дискомфорт, сухість в очах більше 3 міс;
• чи відмічають у пацієнта повторюване відчуття піску або гравію в очах;
• чи використовує пацієнт замінники сльози більше 3 разів на добу;
• чи відчуває пацієнт щоденну сухість у роті більше 3 міс;
• як часто пацієнт вживає рідину при ковтанні сухої їжі?

Дані критерії не використовуються у хворих при:

• променевій терапії ділянки голови і шиї;
• активному гепатиті С;
• СНІД;
• саркоїдозі;
• амілоїдозі;
• реакції «трансплантат проти хазяїна»;
• IgG4-асоційоване захворювання.

Таблиця. Класифікаційні критерії ХШ ACR/EULAR 2016 р. (≥4 балів)

Клініцист повинен враховувати, що наведені вище критерії є класифікаційними, а не діагностичними. Відповідно, встановлення діагнозу ХШ викликає труднощі, оскільки на сьогодні відсутні діагностичні критерії захворювання та стратифікація за оцінкою ризику ХШ. Ще одним проблемним питанням менеджменту пацієнтів з ХШ є моніторинг та огляд клінічних проявів, наявних у конкретного пацієнта, чи пов’язані вони з самою хворобою і якщо так, то як клініцист повинен оцінювати активність захворювання та призначати лікування.

Найбільш типові скарги пацієнтів з ХШ:

• сухість в очах, відсутність сліз (відчуття печіння, «піску» в очах);
• почервоніння очей, свербіж повік;
• сухість у роті, носі і горлі;
• сухість і тріщини на губах;
• сухий язик;
• зміна овалу обличчя за рахунок збільшення привушних залоз;
• сухий кашель, задишка;
• світлобоязнь;
• сухість шкіри;
• артралгія;
• дрібний висип на шкірі гомілок, стегон, сідниць, живота;
• м’язовий біль;
• підвищення температури тіла;
• зменшення маси тіла;
• зниження апетиту;
• слабкість.

Ознаки системності ХШ:

• з переважним ураженням екзокринних залоз: сухий кон’юнктивіт/кератокон’юнктивіт, паренхіматозний паротит/паренхіматозний сіалоаденіт, сухий субатрофічний/атрофічний ринофаринголарингіт, хейліт, афтозний/грибковий стоматит;
• артралгії;
• гіпергаммаглобулінемічна пурпура: виразки на гомілках, слизовій оболонці порожнині рота;
• полінейропатія, множинна мононейропатія, мононеврит, радикулонейропатія;
• на початковій стадії хвороби сухість у роті з’являється тільки при фізичному навантаженні і хвилюванні.

Враховуючи той факт, що сіалоаденіт є типовим клінічним проявом ХШ, фізикальне обстеження пацієнта в першу чергу полягає у оцінці наявних збільшених привушних/піднижньощелепних слинних залоз, їх пальпації. У нормі під час пальпації пацієнт не повинен відчувати больових відчуттів, однак у багатьох пацієнтів за рахунок густої слини часто утворюються камені, які можуть призводити до запалення. Виражена болючість може також вказувати на загострення паротиту, порушення відтоку слини і приєднання бактеріальної інфекції. Диференційна діагностика ХШ проводиться з IgG4-асоційованим захворюванням. Клінічна картина при ксеростомії:

• Слизова оболонка порожнини рота яскраво рожева, легко травмується, вільної слини мало;
• слина піниста або в’язка;
• язик сухий, атрофія сосочків;
• сухі губи з тріщинами та кірочками;
• ангулярний стоматит (грибковий, герпетичний або афтозний);
• множинний карієс.

Для ХШ також характерним є ураження слізних залоз з розвитком сухого кон’юнктивіту. Клінічна картина в такому випадку представлена:

• потовщенням та гіперемією країв повік;
• інфекцією і набряклістю кон’юнктиви;
• скупченням виділень у вигляді грудочок в куточках очей або слизових ниток в порожнині кон’юнктиви;
• порушенням цілісності рогівки;
• збільшенням слізних залоз.

Ще одним типовим проявом при ХШ є артралгії, частота яких становить 70%, у деяких пацієнтів можуть бути наявні рецидивуючі артрити, частіше дрібних суглобів. Серед системних проявів характерним є ураження ретикулоендотеліальної системи, що характеризується регіонарною/генералізованою лімфаденопатією та гепатоспленомегалією, ураженням органів дихання, що виявляється пневмонітом та пневмофіброзом, ураженням нервової системи як периферичної нервової системи, при цьому характерною є наявність сенсорної/сенсорно-моторної полінейропатії, множинної мононейропатії, і центральної нервової системи з порушенням мозкового кровообігу, цереброваскулітом, хворобою Паркінсона та ін.

Лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові: гіпо-/нормохромна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищення швидкості осідання еритроцитів;
• загальний аналіз сечі: протеїнурія, еритроцитурія, циліндрурія, глюкозурія, зниження питомої ваги і підвищення рН сечі. При приєднанні вторинної інфекції також характерна лейкоцитурія;
• біохімічний аналіз крові: підвищення рівня С-реактивного білка, гіпергамаглобулінемія;
• імунологічне дослідження:

− позитивні антитіла до Ro/SS-А (більш специфічні для ХШ);
− позитивні антитіла до La/ SS-B;
− позитивний ревматоїдний фактор;
− антинуклеарні антитіла;

• гіпокомплементемія;
• кріоглобулінемія.

Інструментальна діагностика:

• для діагностики паренхіматозного сіалоаденіту використовують:

− сіалографію привушної слинної залози з контрастом;
− біопсію збільшених привушних/піднижньощелепних залоз;
− УЗД та магнітно-резонансну томографію (МРТ) слинних, привушних залоз.

• Для діагностики сухого кератокон’юнктивіту використовують:

− тест Ширмера, фарбування епітелію кон’юнктиви і рогівки;
− електрокардіографічний (ЕКГ)-скринінг;
− комп’ютерну томографію (КТ) легень (показана для виявлення ураження легень);
− фіброезофагогастродуоденоскопію (для виявлення ураження шлунка при атрофічному гастриті, а також з метою виключення виразки шлунка);
− УЗД органів черевної порожнини та нирок (визначити наявність/відсутність ураження внутрішніх органів).

Хоча ХШ можна запідозрити на підставі анамнезу та фізикального обстеження, для підтвердження діагнозу необхідно провести додаткові об’єктивні тести. Офтальмологічне обстеження включає проведення тесту Ширмера з метою дослідження секреції сліз: смужку стерильного фільтрувального паперу 5 × 30 мм із заокругленим краєм на одному кінці згинають і вкладають під нижню повіку таким чином, щоб вона не доторкалася рогівки.

Результати тесту Ширмера:

• норма: ≥15 мм в осіб віком >60 років — ≥10);
• легкий ступінь пригнічення сльозоутворення: 9–14 мм;
• середній ступінь: 4–8 мм;
• тяжкий ступінь: <4 мм;
• у хворих на ХШ намокання становить <5 мм за 5 хв.

Також пацієнтам може бути проведено визначення стабільності слізної плівки за часом утворення «сухих плям» на рогівці. Час розриву слізної плівки — часовий інтервал між останнім морганням і появою першої «сухої плями» розриву в слізній плівці, пофарбованої 0,1% розчином флуюоресцеїну. У нормі становить понад 10 с, відповідно у пацієнтів з ХШ поява «сухих плям» відбувається набагато раніше.

Терапевтичні підходи до лікування пацієнтів з ХШ

Враховуючи той факт, що ХШ є аутоімунним захворюванням, яке неможливо повністю вилікувати, терапія сфокусована на симптоматичній терапії, яка спрямована на зменшення вираженості клінічних проявів захворювання та запобігання ускладненням. Першочерговим при лікуванні ХШ необхідно застосувати немедикаментозні підходи, які включають наступне:

• уникати ситуацій, що підсилюють сухість слизових оболонок (сухе/кондиційоване повітря, тютюновий дим, сильний вітер, тривале зорове навантаження, мовне/психоемоційне навантаження);
• обмежити застосування препаратів, які підсилюють сухість (діуретики, трициклічні антидепресанти, блокатори β-адренорецепторів, антигістамінні препарати), а також обмежити вживання певних подразнювальних речовин (кава, алкоголь, нікотин);
• часте вживання невеликої кількості води, смакова і механічна стимуляція салівації з використанням жувальної гумки і льодяників без цукру.

Лікування ксеростомії включає адекватну гігієну ротової порожнини (використання зубної пасти та ополіскувачів із фторидами, ретельний догляд за зубними протезами, регулярне відвідування стоматолога), стимуляцію слиновиділення, застосування замінників слини та профілактику ускладнень виключення інсоляції. Лікування ксеростомії включає два підходи: нефармакологічну та фармакологічну стимуляцію вироблення слини. Окрім того, при менеджменті пацієнтів з ХШ важливо також провести оцінку функції слинних залоз та при її зниженні <0,1 мл/хв призначити препарати — замінники слини (рис. 2).

Рисунок 2. Оцінка та лікування ксеростомії

Нефармакологічна стимуляція:

• полоскання ротової порожнини солоною водою (½ чайної ложки) і бікарбонатом натрію (½ чайної ложки), розведеної у 8 унціях води;
• крапля мінерального масла або гліцерину на язик;
• догляд за ротовою порожниною (вживання великої кількості води, чистка зубів 2 рази на день, використання жувальних гумок без цукру, регулярні візити до стоматолога, відмова від куріння.

При менеджменті пацієнта з ксерофтальмією клініцист повинен визначити тяжкість стану за допомогою проведення оцінки функції слізних залоз (рис. 3). Додаткові критерії тяжкості синдрому «сухого ока» включають:

− порушення зорової функції (фотофобія, зміна гостроти зору або низька контрастна чутливість);
− блефароспазм (вторинний по відношенню до очного запалення);
− ураження мейбомієвих залоз або запалення повік.

Рисунок 3. Оцінка та лікування ксерофтальмії

Список використаної літератури:

• 1. Smolen J.S., Landewé R.B.M., Bijlsma J.W.J. et al. (2020) EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann. Rheum. Dis., 79(6): 685–699. Doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.
• 2. Mariette X., Criswell L.A. (2018) Primary Sjögren’s Syndrome. N. Engl. J. Med.; 378: 931–939. DOI: 10.1056/NEJMcp1702514.
• 3. Shiboski C.H., Shiboski S.C., Seror R. et al. (2017) 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol.; 69(1): 35–45. doi:10.1002/art.39859.

Анна Хиць,
Редакція журналу «Український медичний часопис»