Доказовий вибір проносного засобу

Термін «запор» є певною мірою умовним та об’єднує цілий ряд порушень функції кишечнику, в результаті чого змінюються характер, режим та періодичність дефекації. Проблематика функціонального хронічного запору полягає в погіршенні якості життя як інтегральної характеристики стану, що складається з психосоматичних, фізичних та соціальних компонентів. Частота виявлення запору в медичній практиці становить 2–39% [8]. Однак оцінювання поширеності запору в популяції становить певні труднощі внаслідок відсутності універсального підходу до складання опитувальників та необхідності зважання на соціально-культурні відмінності населення та рівень урбанізації територій. З клінічної точки зору, запор є окремим симптомом або входить до синдрому, однак не є самостійним діагнозом. Лікування запорів комплексне та складається зі збільшення споживання клітковини, рутинного фізичного навантаження та застосування проносних засобів. Зважаючи на вільний продаж, вибір проносного засобу часто залишається на розсуд пацієнта. Враховуючи проблематику запору, проносні засоби мають бути безпечними для пацієнта та мати хорошу переносимість. Група американських дослідників з Університету м. Чикаго, штат Іллінойс, США, провела дослідження ефективності та профілю безпеки найбільш поширених безрецептурних препаратів з проносною дією у контексті сучасних знань. Запропонований огляд має на меті ознайомити сімейних лікарів з доказовою базою щодо раціонального застосування безрецептурних проносних засобів у пацієнтів із запором [9].

Результати

З відібраних до огляду 1297 досліджень зазначеним критеріям відповідало 41. Аналіз ефективності та безпеки різних груп проносних препаратів надав наступні результати.

Достовірно ефективними виявилися осмотичні проносні засоби з вмістом поліетиленгліколю та сени. Механізм дії осмотичних проносних препаратів полягає в збільшенні гідратації шляхом забору води до просвіту кишечнику, в результаті чого збільшується обсяг калових мас та пом’якшується їх консистенція. Результати плацебо-контрольованого дослідження надали результати переваги від застосування поліетиленгліколю порівняно з плацебо. Крім того, ефект від застосування поліетиленгліколю виявився вищим порівняно із застосуванням проносних засобів із вмістом лактулози, налоксегалу, тагасероду [1, 4, 10]. Проте ефективність комбінації поліетиленгліколю з електролітами залишається суперечливою [10]. Таким чином, ефективність та високий профіль безпеки осмотичного поліетиленгліколю дозволяє рекомендувати осмотичні проносні засоби як препарати першої лінії з метою лікування хронічних запорів.
Дослідження надало помірні результати від застосування стимулюючих проносних засобів, похідних дифенілметану та антраценпохідних (сена, алое, крушина), механізм дії яких полягає в стимуляції нейротрансмітерної активності в м’язово-нервовому сплетінні з послідовною активацією гладких м’язів кишечнику. Виявлено задовільний залежний від дози лікувальний ефект бісакодилу та пікосульфату натрію порівняно з плацебо [5]. Однак результати одного дослідження свідчать про перевагу від застосування інгібіторів холінестерази порівняно з бісакодилом [11]. Щодо засобів із вмістом сени, дослідниками виявлено дозозалежний лікувальний ефект, який відмічено при застосуванні доз, вищих за терапевтичні. Враховуючи подразнювальну дію препаратів, частота побічних ефектів від застосування стимуляторів виявилася очікувано вищою порівняно з осмотичними проносними засобами [9]. Таким чином, дослідники дійшли висновку, що ефективність від застосування проносних засобів з групи стимуляторів у пацієнтів із хронічним запором залежить від дози препарату та клінічних характеристик пацієнта.
Механізм дії проносних препаратів із вмістом магнію зумовлений гідратацією кишечнику та зниженням щільності калу. Жодне з досліджень, залучених до аналізу, не продемонструвало переваг застосування магнію сульфату або інших засобів із вмістом магнію у пацієнтів із хронічними запорами порівняно з плацебо. Однак доведено покращення консистенції стулу на тлі застосування проносних препаратів з вмістом магнію [7]. Крім того, дослідники звернули увагу на високий профіль безпеки та хорошу переносимість мінеральної води з іонами магнію.
Попри високий профіль безпеки та переносимості, ефективність проносних засобів з вмістом ківі, манго, чорносливу та інжиру у пацієнтів із хронічним запором виявилася суперечливою та такою, що потребує подальшого дослідження.
Спираючись на гіпотезу позитивного впливу на мікробіом ферментованих кисломолочних продуктів та пребіотиків, до поточного аналізу включено результати двох досліджень ефективності кисломолочних виробів із вмістом облігатних грампозитивних анаеробів та молочнокислих бактерій. Встановлено, що вживання йогурту з вмістом Lactobaccilus GG, Bifidobacteria, лляної олії та чорносливу сприяло зростанню частоти випорожнення та зумовило позитивні зміни характеру дефекації порівняно з іншими кисломолочними продуктами [3]. Крім того, підвищення частоти дефекації зумовило вживання житнього хліба порівняно з іншими сортами хліба. Але водночас спостерігалося зростання частоти побічних ефектів, переважно болю та здуття живота [2].
Завдяки механізму дії, який полягає в зменшенні поверхневого натягу між жирами та водою та послідовному пом’якшенні стулу, застосування аніонних сурфактантів особливо поширене у пацієнтів педіатричного профілю, зокрема докузату. Однак зважаючи на нез’ясованість ефектів та профілю безпеки аніонних сурфактантів, виникає сумнів у беззаперечному лікувальному ефекті від застосування докузату.
Серед інших проносних засобів дослідники виділили помірний проносний ефект від застосування складних харчових добавок (суперклітковина). Як і раніше, залишається суперечливим питання ефективності вживання харчових добавок із вмістом полідекстрози, інуліну та олігофруктози [6].

Висновки

Таким чином, доведено ефективними проносними засобами з високим профілем безпеки наразі залишаються препарати першої лінії для лікування хронічних запорів із вмістом поліетиленгліколю та сени. Недостатній клінічний ефект проносного засобу може бути зумовлений недосконалим вибором препарату й особливостями клінічної характеристики пацієнта. Попри те, що побутують певні дискусії та сумніви ефективності та клінічної значущості нерецептурних проносних засобів, необхідно проводити масштабні дослідження з метою стандартизації застосування засобів з проносною дією.

1. Brenner D.M., Hu Y., Datto C. et al. (2019) A randomized, multicenter, prospective, crossover, open-label study of factors associated with patient preferences for naloxegol or PEG 3350 for opioid-induced constipation. Am. J. Gastroenterol., 114: 954–63. doi: 10.14309/ajg.0000000000000229.
2. Hongisto S.M., Paajanen L., Saxelin M. et al. (2006) A combination of fibre-rich rye bread and yoghurt containing Lactobacillus GG improves bowel function in women with self-reported constipation. Eur. J. Clin. Nutr., 60: 319–24. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602317.
3. Dimidi E., Christodoulides S., Scott S.M. et al. (2017) Mechanisms of action of probiotics and the gastrointestinal microbiota on gut motility and constipation. Adv. Nutr., 8: 484–94. doi: 10.3945/an.116.014407.
4. Di Palma J.A., Cleveland M.B., McGowan J. et al. (2007) A randomized, multicenter comparison of polyethylene glycol laxative and tegaserod in treatment of patients with chronic constipation. Am. J. Gastroenterol., 102: 1964–71. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01365.x.
5. Kamm M.A., Mueller-Lissner S., Wald A. et al. (2011) Oral bisacodyl is effective and well-tolerated in patients with chronic constipation. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 9: 57–83. doi: 10.1016/j.cgh.2011.03.026.
6. Micka A., Siepelmeyer A., Holz A. et al. (2017) Effect of consumption of chicory inulin on bowel function in healthy subjects with constipation: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Int. J. Food. Sci. Nutr., 68: 82–9. doi: 10.1080/09637486.
7. Naumann J., Sadaghiani C., Alt F. et al. (2016) Effects of sulfate-rich mineral water on functional constipation: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Forsch Komplementmed, 23(6): 356–63. doi: 10.1159/000449436.
8. Pare P., Ferrazzi S., Thompson W.G. et al. (2001) An epidemiological survey of constipation in Canada: Definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am. J. Gastroenterol., 96: 3130–7. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.05259.x.
9. Rao Satish S.C., Brenner D.M. (2021) Efficacy and Safety of Over-the-Counter Therapies for Chronic Constipation: An Updated Systematic Review. The American Journal of Gastroenterology. doi: 10.14309/ajg.0000000000001222).
10. Seinelä L., Sairanen U., Laine T. et al. (2009) Comparison of polyethylene glycol with and without electrolytes in the treatment of constipation in elderly institutionalized patients. Drugs Aging., 26: 703–13. doi: 10.2165/11316470-000000000-00000.
11. Soufi-Afshar I., Moghadamnia A., Bijani A. et al. (2015) Comparison of pyridostigmine and bisacodyl in the treatment of refractory chronic constipation. Caspian. J. Intern., 7: 19–24. doi.org/10.1590/1414-431X20187372.

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»