Контактний дерматит: сучасні підходи до діагностики та лікування

Калейдоскоп факторів впливу на шкіру

15 липня 2021 р. відбувся черговий вебінар онлайн-проєкту «MEDFocus: діалог професіоналів», випуск якого був присвячений проблемі факторів впливу на шкіру. Програма заходу включала обговорення таких актуальних тем дерматології, як:

• сучасні підходи до діагностики та лікування дерматитів;
• особливості клініки та терапії фотодерматозів;
• комплексне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом, фокус на менеджмент ксерозу;
• мікробіом шкіри.

У рамках заходу, Інна Білоусова, лікар-дерматовенеролог, кандидат медичних наук, доцент, виступила з доповіддю «Контактний дерматит (КД): сучасні підходи до діагностики та лікування».

Сучасні особливості діагностики та лікування іритантного та алергічного КД

КД — гостре/хронічне запалення шкіри, спричинене взаємодією шкіри з різними хімічними, біологічними або фізичними агентами, частота якого варіює від 2 до 10%. Виділяють дві форми КД: іритантний КД (ІКД) та алергічний КД (АКД), які клінічно може бути важко розрізнити. Статистичні дані свідчать, що КД значно частіше відмічається у жінок, ніж у чоловіків, що обумовлено факторами навколишнього середовища. Зокрема, жінки піддаються впливу шкірних подразників (іритантів) частіше через їх традиційно непропорційно більшу роль у прибиранні будинків та догляді за маленькими дітьми.

ІКД пов’язаний з безпосереднім прямим пошкоджуючим одноразовим/багаторазовим впливом тригеру на тканини і становить близько 80% усіх випадків КД. Захворювання розвивається переважно у дорослих, що контактують з професійними іритантами: реакція з’являється після контакту з причинно-значущим агентом і пов’язана з прямим пошкодженням епідермальних кератиноцитів. У дітей ІКД виявляють набагато рідше. ІКД є неспецифічною, неалергічною реакцією шкіри на пряме хімічне (фізичне/біологічне) пошкодження іритантним агентом. Іританти можна класифікувати як кумулятивно токсичні, субтоксичні, дегенеративні або токсичні. При ІКД гостре запалення проявляється почервонінням (еритемою), легким набряком та лущенням. Хронічний ІКД проявляється ліхеніфікацією, гіперкератозом, лусочками та тріщинами.

У свою чергу, АКД характеризується пошкодженням тканин речовинами, що викликають алергічну реакцію, розвивається за механізмом гіперчутливості сповільненого типу (IV тип) і реакція відбувається після попередньої сенсибілізації до алергену. Тобто АКД є уповільненим типом індукованої чутливості (алергії), що виникає внаслідок шкірного контакту з певним алергеном, до якого у пацієнта розвинулася специфічна чутливість. Відповідно, алергічна реакція супроводжується розвитком запалення шкіри, що проявляється еритемою, набряками та везикуляцією.

Тяжкість клінічного перебігу КД варіює від легкого, нетривалого стану до важкого, стійкого захворювання. При цьому, лікування, як ІКД, так і АКД починається з ідентифікації та усунення тригеру. Найбільш частими етіологічними факторами, які відіграють ключову роль у розвитку ІКД є: пиловий кліщ, пилок рослин, механічна травма, латекс та ін. (рис. 1). Важливо також розуміти, що подразником при ІКД може бути будь‑яка речовина, якщо її вплив є досить тривалий та/або концентрація речовини досить висока. Ймовірність розвитку ІКД зростає зі збільшенням тривалості та інтенсивності впливу подразника. Також тригерами ІКД можуть бути екологічні фактори (сухість повітря, коливання температури, постійний вплив води), як самі по собі, так і в якості підсилювача дії іншого тригера (рис. 2).

Рисунок 1. Тригери КД всередині приміщення

Рисунок 2. Тригери КД зовнішнього середовища

Основні етіологічні фактори ІКД:

• розчинники;
• рідини для металообробки;
• поверхнево-активні речовини;
• скловолокно;
• листя та стебла рослин;
• механічна травма шкіри;
• лаурилсульфат натрію;
• гумові рукавички (латекс).

Таким чином, КД може розвиватися як за неалергічним (ІКД), так і за алергічним (АКД) механізмами. Фактори, які впливають на вираженість шкірної відповіді при контакті з причинно-значущим агентом, визначаються як: властивості агента (молекулярна маса, хімічний потенціал, концентрація і доза), особливості пацієнта (рівень сенсибілізації), ділянка, інтенсивність і тривалість експозиції (контакту), а також стан шкірних покривів (наявність пошкоджень шкіри). Так, наприклад, більш тонкі шари шкіри (повіки, мочка вуха та геніталії) більш схильні до дії тригеру, тоді як долоні і підошви, де шкіра товща, більш стійкі до розвитку КД.

ІКД проявляється неімунологічною прямою цитотоксичною реакцією шкіри у відповідь на контакт з причинним агентом. У запальній відповіді беруть участь цитокіни (фактор некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкін (ІЛ)-1, ІЛ-8, гранулоцито-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, що секретовані Т-лімфоцитами, та імунні клітини, такі як макрофаги, нейтрофіли, Т-кілери. Запальна реакція дозозалежна і зазвичай обмежена ділянкою шкіри, що контактує з тригером. ІКД виникає в результаті активованого вродженого імунітету без попередньої сенсибілізації. Три основні зміни, характерні для ІКД, є наступними: порушення шкірного бар’єра, епідермальні клітинні зміни та вивільнення цитокінів.

АКД розвивається протягом двох послідовних фаз: сенсибілізації і активізації. При цьому, кератиноцити мають вирішальне значення для розвитку АКД, оскільки становлять переважну більшість клітин епідермісу і утворюють анатомічний бар’єр. Сенсибілізація відбувається при первинному контакті епідермісу з тригером і пов’язана з секрецією кератиноцитами прозапальних цитокінів та хемокінів. Кератиноцити також є джерелом ІЛ-10, імунодепресивного цитокіну, який обмежує ступінь контактної гіперчутливості. Алергени контактують у шкірі з клітинами Лангерганса або іншими дендритними клітинами, які, захоплюючи і переробляючи антиген, потрапляють у лімфовузол. Тут вони представляють перероблений антиген CD4 + T-лімфоцити, які активізуються і трансформуються в CD4+, CD25+ і CD8+. У цій фазі відбувається сенсибілізація організму до алергену, але кількість Т-клітин є ще недостатньою для розвитку клінічної симптоматики.

Тригери, які пов’язані з розвитком АКД:

• нікель;
• ароматичні сполуки;
• неоміцин;
• формальдегід;
• кобальт;
• бацитрацин;
• латекс;
• цемент;
• анілінові фарбники;
• фунгіцид, інсектициди.

Рослини-тригери, які пов’язані з розвитком АКД (фітодерматити):

• борщовик;
• сумах дубильний;
• псоралея;
• плющ отруйний;
• амброзія;
• цедра цитрусових;
• спеції;
• манго.

Після повторного контакту з сенсибілізованим алергеном відбувається активація сенсибілізованих (ефекторних) Т-клітин, які вивільняють прозапальні цитокіни, ІЛ-2 і ФНП, активізують макрофаги з розвитком клітинної інфільтрації. У результаті через 18–96 год розвиваються ознаки АКД. Важливу роль у розвитку алергічного запалення також відіграють цитокіни макрофагів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП). Усі ці механізми спричиняють розвиток класичної запальної висипки, яка спостерігається при АКД.

Клінічні прояви екземи залежать від її стадії й різновиду. За клінічним перебігом виділяють три стадії дерматиту:

• гостра: везикули, міхурі, інтенсивна еритема та свербіж;
• підгостра: почервоніння, лущення, сухість шкіри, можливі тріщини, свербіж різної інтенсивності, біль;
• хронічна: потовщення шкіри, ліхеніфікація, множинні тріщини, свербіж помірної інтенсивності.

Так, характерними ознаками гострого й підгострого КД є поліморфізм висипань, наявність вогнищ еритеми, набряку, з папульозними й везикулярними висипаннями, кірками й екскоріаціями. Хронічна екзема характеризується вогнищами інфільтрації, ліхеніфікації, лущення, вторинних дисхромічних змін; інколи наявні окремі папули, везикули, тріщини, екскоріації. При цьому клінічні прояви ІКД залежать від наступних факторів: подразнювальна речовина, концентрація такої речовини, тривалість контакту з речовиною та цілісність шкірного покриву. Клінічні прояви ІКД зазвичай виникають через декілька годин після контакту з подразником. При контакті з концентрованими кислотами, лугами відбувається апоптоз кератиноцитів з наступним некрозом та подальшим рубцюванням.

Клінічна презентація при АКД характеризується сверблячими папулами і везикулами на еритематозній основі. Ліхеніфіковані сверблячі бляшки можуть свідчити про хронічний АКД. Іноді алергічний контактний дерматит може вражати весь шкірний покрив (тобто наявна еритродермія або ексфоліативний дерматит). Початкова локалізація дерматиту часто дає найкращу підказку щодо потенційної причини АКД.

Основні діагностичні критерії ІКД:

• макулярна еритерма, гіперкератоз або тріщини, що переважають над везикуляцією;
• глянцевий, пересохлий або ошпарений вигляд епідермісу;
• процес загоєння починається негайно після відміни впливу подразнювального фактора;
• негативні результати при тестуванні патч-тестами, що включає всі можливі алергени.

Малі об’єктивні критерії:

• різке обмеження дерматиту [1].

Вибір методів корекції й засобів терапії КД залежить від особливостей патогенезу, клінічної форми, тяжкості й тривалості захворювання, віку пацієнтів і активності перебігу. Важливими принципами лікування КД є комплексність та індивідуальний підхід з урахуванням основ­них ланок патогенезу захворювання та його клінічних проявів. Перший етап лікування передбачає елімінацію алергенних і неалергенних тригерів, медикаментозну системну й зовнішню терапію, а також дотримання режиму дієтичного харчування (виключення продуктів-алергенів і продуктів-гістамінолібераторів) та усунення супутньої патології (алергічний риніт, бронхіальна астма та ін.).

Рекомендації щодо лікування ІКД та АКД:

• ідентифікація та усунення провокуючого фактора, алергенів;
• топічні глюкокортикостероїди (ГКС), системні ГКС, інгібітори кальциневрину;
• емоленти;
• фототерапія, ПУВА-терапія;
• імунобіологічна терапія;
• цитостатики;
• седативні пероральні антигістамінні препарати;
• дисульфірам.

Відповідно до сучасних рекомендацій, топічні ГКС є препаратами вибору при лікуванні КД, тоді як різноманітні симптоматичні методи терапії можуть забезпечити лише короткочасне полегшення симптоматики захворювання [2]. Остаточне лікування АКД та ІКД полягає у виявленні та видаленні будь-яких потенційних тригерів; в іншому випадку у пацієнта залишається підвищений ризик хронічного або рецидивуючого дерматиту.

Нагадуємо, що в рамках вебінару також була представлена доповідь Олени Салєнкової, яка стосувалася менеджменту пацієнтів з атопічним дерматитом у світлі останніх міжнародних гайдлайнів.

Список використаної літератури:

• 1. Fowler J.F., Zirwas M.J. (2019) Fisher’s Contact Dermatitis, 7th Edition. Contact Dermatitis Institute, Phoenix, AZ, USA.
• 2. Brasch J., Becker D., Aberer W. et al. (2014) Guideline contact dermatitis: S1-Guidelines of the German Contact Allergy Group (DKG) of the German Dermatology Society (DDG), the Information Network of Dermatological Clinics (IVDK), the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Working Group for Occupational and Environmental Dermatology (ABD) of the DDG, the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Professional Association of German Dermatologists (BVDD) and the DDG. Allergo J Int.; 23(4): 126–138. doi: 10.1007/s40629-014-0013-5.