Вебінар на актуальну тему лікування складного пацієнта з подагрою провели Ірина Найштетік, кандидат медичних наук, лікар-ревматолог Клініки сучасної ревматології, м. Київ, та Мар’яна Антонюк, лікар-ревматолог Вінницької обласної клінічної лікарні імені М.І. Пирогова.
Подагра — системне тофусне захворювання з ураженням суглобів, шкіри та внутрішніх органів. Основною патогенетичною ланкою цього стану вважають запалення внаслідок відкладення кристалів моноурата натрію в осіб з високим рівнем сечової кислоти (гіперурикемією), що зумовлено генетичними або зовнішніми факторами. До чинників гіперурикемії відносять застосування фармакологічних препаратів (тіазіди, циклоспорини, низькі дози ацетилсаліцилової кислоти ≥ 2 г/добу, блокатори β-адренорецепторів, протитуберкульозні хіміопрепарати, нікотинова кислота, леводопа), надмірне вживання харчових продуктів з пуриновими основами (газовані напої, м’ясо, бобові, яйця, шоколад, гриби). З клінічної точки зору гіперурикемія супроводжує низку коморбідних станів — артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, метаболічні розлади, псоріаз, захворювання онкологічного профілю. Крім того, ризик виникнення подагри підвищується після застосування контрастних рентген-препаратів та трансплантації внутрішніх органів. Хронічний перебіг подагри значуще підвищує ризик виникнення хронічної хвороби нирок та сечокам’яної хвороби, цукрового діабету, серцево-судинної коморбідності, що призводить до ранньої інвалідизації пацієнта та високої частоти смерті порівняно з популяцією. Основні труднощі в лікуванні подагри пов’язані з пізнім виявленням гіперурикемії внаслідок низької настороженості лікарів. Інша проблема полягає в низькій прихильності пацієнтів до фармакологічної корекції гіперурикемії.
Ірина Найштетік розповіла, що основна проблема подагри полягає в ураженні ниркового інтерстиція, шкіри та суглобів. Важливим чинником виникнення подагричного артриту є генетично зумовлене порушення ферментативної ланки регуляції пуринового обміну та екзогенні фактори — переїдання, надмірне вживання алкоголю, переохолодження. Як було зазначено, в патогенезі подагри основну увагу приділяють виникненню гіперурикемії з послідовним відкладанням кристалів уратів у тканинах, яке зумовлює активацію прозапальних цитокінів. У результаті підвищення проникності судинної стінки, активізація імунних клітин, вивільнення лізосомальних ферментів зумовлюють запалення. Разом з тим гіперурикемія активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, що є основним патогенетичним механізмом стійкого підвищення артеріального тиску. Враховуючи клінічні особливості подагричного артриту, диференційна діагностика моноартикулярного ураження спрямована на диференціацію з ушкодженням травматичного генезу, псоріатичним артритом, урогенітальним хламідіозом та спондилоартритом. Висвітлюючи сучасний підхід до лікування гострого нападу подагричного артриту, І. Найштетік спиралася на останні рекомендації Європейської антиревматичної ліги (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) та Американської колегії ревматологів (American College of Rheumatology — ACR), які визначають оптимальну лікувальну стратегію пацієнта з гострим подагричним артритом як ранній початок терапії на першому тижні [2]. Вибір лікувальної стратегії залежить від кількості та розміру уражених суглобів. Однак загальним принципом перед вибором фармакологічного препарату залишається визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Зокрема, пацієнтам з ШКФ <30 мл/хв рекомендовано застосування винятково глюкокортикостероїдів системної дії. Канакінумаб попри доведеність ефективності залишається препаратом вибору, зважаючи на економічні умови, які склалися. Зважаючи на раптовий початок хвороби, рекомендовано дотримуватися принципу «таблетка в кишені» з метою швидкого знеболення та досягнення протизапального ефекту. Для підвищення прихильності пацієнта до лікування рекомендовано застосування нестероїдних протизапальних препаратів коротким курсом.
Тему особливостей лікувально-діагностичного підходу у пацієнтів з подагрою продовжила Мар’яна Антонюк. Доповідач детально зупинилася на лікувальній стратегії при тяжкому перебігу подагричного артриту з позасуглобовими проявами та нефрологічною коморбідністю. Лікування тяжкого перебігу подагри передбачає дієтичні обмеження на тлі достатнього вживання рідини та застосування препаратів з групи глюкокортикостероїдів [3]. Водночас з метою зниження рівня сечової кислоти рекомендовано застосування колхіцину. Набутий клінічний досвід свідчить про ефективність у складних пацієнтів застосування фебуксостату, механізм дії якого полягає в селективному блокуванні ксантіноксидази з послідовним зниженням рівня сечової кислоти [1]. Доповідач зауважила, що вибір дози уратзнижувальних препаратів у хворих зі значним порушенням фільтраційної функції нирок залежить від показників рівня кліренсу креатиніну. Сучасні підходи до вибору дози наведені в таблиці.
Таблиця. Вибір дози препаратів, які знижують рівень сечової кислоти, у пацієнтів з хронічною хворобою нирок
| Препарат | Доза | Хронічна хвороба нирок 3–5-ї стадії |
|---|---|---|
| Алопуринол | Старт 50–100 мг/добу, максимальна доза — 800 мг/добу | Кліренс креатиніну >30 мл/хв — 100 мг/добу
Кліренс креатиніну <30 мл/хв — 50 мг/добу |
| Флебуксостат | Старт — 40 мг/добу, максимальна доза — 80–120 мг/добу | Кліренс креатиніну <30 мл/хв — дані відсутні |
Підсумовуючи результати вебінару, І. Найштетік зауважила, що високу якість життя пацієнта забезпечує контроль клінічної відповіді на лікування подагри шляхом моніторингу функції нирок, печінки та визначення рівня сечової кислоти. Враховуючи необхідність пожиттєвої фармакологічної корекції гіперурикемії та високу частоту переривання лікування після вираженості симптомів подагри, зарекомендував себе метод титрування дози в бік зниження без клінічних наслідків. Аби підвищити прихильність пацієнта до лікування, рекомендовано разом з ним враховувати можливі ризики відмови від лікування та вірогідність виникнення коморбідних станів. Щодо ефективності харчових обмежень та фізичних навантажень, найбільш перспективним вбачається дотримання стратегії уникання крайнощів з помірним обмеженням вживання білкових продуктів та алкоголю.
Список використаної літератури:
- 1. Deng H., Zhang B.Z., Tong J.D. et al. (2021) Febuxostat use and risks of CVD events, death from cardiac-cause and all-cause mortality: metaanalysis of randomized controlled trials. J. Rheumatol.; 48(7): 1082–1089 (http//doi:10.3899/jrheum.200307).
- 2. Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. (2020) 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann. Rheum. Dis.; 79: 31–38 (http://dx.doi.org/10.1136/ annrheumdis-2019-215315).
- 3. Singh R.K., Chang H., Yan D. et al. (2017) Influence of diet on the gut microbiome and implications for human health. J. Transl. Med.; 15: 73 (http//doi: 10.1186/s12967-017-1175-y).
