Атопічний дерматит: фокус на лікування ксерозу

Калейдоскоп факторів впливу на шкіру

15 липня 2021 р. відбувся вебінар «MEDFocus: діалог професіоналів», випуск якого був присвячений проблемі факторів впливу на шкіру. Програма заходу включала обговорення таких актуальних тем дерматології, як:

• сучасні підходи до діагностики та лікування контактного дерматиту;
• особливості клініки та терапії фотодерматозів;
• комплексне лікування пацієнтів з атопічним дерматитом (АД), фокус на менеджмент ксерозу;
• мікробіом шкіри.

У рамках заходу Олена Салєнкова, лікар-дерматолог, косметолог, трихолог, виступила з доповіддю «Менеджмент ксерозу шкіри в комплексному лікуванні пацієнтів з АД».

Менеджмент пацієнтів з АД: фокус на проблему ксерозу

АД — поширене запальне захворювання шкіри, що характеризується рецидивуючим перебігом, екзематозними ураженнями та інтенсивним свербінням. Статистичні дані свідчать, що АД вражає понад 20% дітей та до 3% дорослих у всьому світі [1]. Незважаючи на той факт, що АД маніфестує у 60% пацієнтів у дитинстві, захворювання може початися в будь-якому віці [2]. Так, поширеність АД серед дорослого населення становить від 1 до 10% [3]. У сучасних умовах спостерігається зростання захворюваності на АД в усьому світі, що пов’язано з несприятливим впливом багатьох факторів сучасної цивілізації. Розповсюдженість патології в розвинутих країнах Західної Європи серед дітей віком до 14 років становить 10–20%. В Україні впродовж 2009–2014 рр. спостерігається поступове зростання захворюваності на АД та поширеність патології серед дітей віком від 0 до 18 років.

АД є однією з атопічних хвороб, до яких також належить алергічний риніт, бронхіальна астма, алергічний кон’юнктивіт та деякі алергічні захворювання шлунково-кишкового тракту. Загальновідомо, що на розвиток АД впливають як генетичні передумови, так і фактори довкілля. Зазвичай АД відзначають у осіб з «атопічною схильністю», що передбачає можливість розвитку у них будь-якого чи кожного з трьох взаємопов’язаних станів — АД, бронхіальної астми та полінозу (алергічного риніту). Нерідко подібні захворювання виявляють в осіб з обтяженим сімейним анамнезом. Сучасні дані свідчать, що мутації гена філагрину (ФЛГ) можуть бути основою розвитку атопічної екземи майже в половини пацієнтів із зазначеним станом. Експресія ФЛГ має вирішальне значення в перетворенні кератиноцитів на білково-ліпідні сквамозні частинки, які формують роговий шар епідермісу. Мутація ФЛГ, особливо гомозиготні мутації, пов’язані з підвищеним ризиком розвитку тяжкого АД з більш раннім початком, тривалішою персистенцією та шкірними інфекціями.

Ключові тригери АД:

• застосування мила та миючих засобів;
• перегрівання в поєднанні з грубим одягом;
• шкірні інфекції;
• шерсть та слина тварин — симптоми зазвичай можуть зникати, коли людина проводить час в іншому середовищі декілька днів;
• аероалергени (пилок рослин) — реакції на повітряні алергени можуть викликати збільшення вираженості симптомів на початку весни чи літа у сенсибілізованих осіб і найчастіше спостерігаються у дітей старшого шкільного віку та дорослих;
• їжа — частіше у немовлят і дітей раннього віку;
• кліщі домашнього пилу — сенсибілізовані пацієнти відзначають збільшення вираженості симптомів екземи обличчя після сну;
• стрес.

Патофізіологія АД:

• генетична схильність;
• епідермальна дисфункція;
• запалення, обумовлене Т-клітинами.

Окрім того, дані літератури також повідомляють про зв’язок між імунними порушеннями та АД. Так, імунні цитокіни, наприклад інтерлейкін (ІЛ)-4 та ІЛ-13, відіграють важливу роль у виробленні хемокінів, дисфункції шкірного бар’єра, пригніченні антимікробних пептидів та алергічному запаленні. Т-хелперні клітини типу 2 домінують у ході центральних реакцій відповіді та примушують В-клітини продукувати алергенспецифічний імуноглобулін (Ig)-Е. Наявні дані також про те, що ІЛ-17 знижує експресію ФЛГ та інволюкрину. ІЛ-4, ІЛ-13, ІЛ-31 та ІЛ-33 регулюють вироблення епідермальних бар’єрних білків, включаючи ФЛГ, кератини, лорикрин, інволюкрин та молекули адгезії клітин. Пошкодження епідермального бар’єра не лише призводить до розвитку АД, але також підвищує сенсибілізацію до алергенів та спричиняє підвищення ризику розвитку харчової алергії та гіперактивності дихальних шляхів (рисунок).

Рисунок. Патофізіологія АД

NMF — Natural Moisturizing Factor, компоненти природного зволожуючого фактору; ТЕВВ — трансепідермальна втрата вологи.

Прояви АД суттєвим чином впливають на якість життя пацієнтів та членів їх родини, причому не тільки у фізичному, але й у психологічному та соціальному аспектах, що визначило необхідність уніфікації та стандартизації діагностичної та терапевтичної тактик лікування АД на основі критичної оцінки наявних у вітчизняній та зарубіжній практиці підходів.

Діагноз АД встановлюється лікарем-дерматовенерологом/дерматовенерологом дитячим, лікарем-алергологом/алергологом дитячим на підставі діагностичних критеріїв встановлення діагнозу. На даний час не існує специфічних тестів, лабораторних та гістологічних досліджень, на підставі яких можна було б безпомилково розпізнати АД. Діагноз встановлюють на підставі непатогномонічних і неспецифічних анамнестичних, клінічних та лабораторних ознак, які в певних комбінаціях можуть з високою ймовірністю вказувати на дане захворювання. У більшості запропонованих схем діагностика АД базується на виявленні «великих» і «малих» ознак захворювання (табл. 1) [4, 5]. Однак найпоширенішим з усіх існуючих діагностичних критеріїв є класифікація Hanifin & Rajka (1980), у якій виділяють 4 основних (великих, мажорних) та 23 додаткових (малих, мінорних) ознаки. Для встановлення діагнозу АД у пацієнта мають бути наявні три головних і три вторинних критерії [6].

Таблиця 1. Діагностичні критерії АД

Діагностичні критерії Hanifin & Rajka (1980):

• обов’язкові (основні):

− свербіння шкіри;
− типова морфологія і локалізація шкірних висипань: згинальна ліхеніфікація та лінійність, у дітей
− обличчя та кінцівки;
− хронічний рецидивуючий перебіг;
− наявність атопії в особистому та сімейному анамнезі;

• додаткові:

− ксероз (сухість) шкірного покриву;
− іхтіоз, переважно на долонях;
− реакція гіперчутливості негайного типу при шкірному тесті з алергенами;
− локалізація шкірного процесу на кистях та стопах;
− хейліт (запалення червоної облямівки губ);
− екзема сосків;
− схильність до інфекційних уражень шкіри, пов’язаних з порушенням клітинного імунітету;
− початок захворювання в ранньому дитячому віці;
− еритродермія;
− рецидивуючий кон’юнктивіт;
− інфраорбітальна зморшка Денні — Моргана;
− кератоконус (конічне випинання рогівки);
− передні субкапсулярні катаракти;
− тріщини за вухами;
− високий рівень IgE у сироватці крові;
− потемніння ділянок навколо очей;
− блідість або еритема обличчя;
− білий лишай;
− непереносимість їжі;
− непереносимість вовни та ліпідних розчинників;
− перифолікулярна локалізація висипу;
− вплив емоційних факторів на перебіг захворювання;
− білий дермографізм або затримка збліднення.

Результати дослідження M.A. Wahab та співавт. (2011), в якому взяли участь 210 пацієнтів педіатричного профілю (вік 1–12 років) з АД, відповідно до критеріїв Hanifin & Rajka, продемонстрували, що з додаткових 20 критеріїв найбільш часто відмічають: шкірні інфекції у 80% (n=168), вплив факторів навколишнього середовища на перебіг АД 66,7% (n=140), високий рівень IgE 60% (n=126) та ксероз 43,8% (n=92) [7]. Отримані результати підтвердили, що додаткові критерії АД є вкрай важливими для встановлення діагнозу АД у разі, коли основні критерії не визначалися.

Вибір лікувальної тактики АД залежить перш за все від віку пацієнта, ступеня тяжкості і стадії захворювання [8]. Комплексне лікування АД включає:

• елімінацію тригерів, що провокують загострення;
• виключення специфічних алергенів (аероалергени, кліщі домашнього пилу та ін.);
• призначення базової терапії із застосуванням емолентів;
• рекомендації щодо харчування (виключення харчових алергенів, про- та пребіотиків);
• топічна протизапальна терапія (топічні глюкокортикостероїди (ГКС), топічні інгібітори кальциневрину);
• фототерапія;
• системна терапія (антигістамінні препарати, циклоспорин, антибіотики, преднізолон та біологічні препарати).

Безумовно, вкрай важливу роль при лікуванні АД відіграє зовнішня терапія. Місцеве лікування включає протизапальні засоби (топічні ГКС і топічні інгібітори кальциневрину), при ознаках інфікування — антибіотики (як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з ГКС), емоленти і засоби, які покращують регенерацію. Оскільки в основі патогенезу і клінічних проявів АД лежить порушення функції шкірного бар’єра, використання емолентів і регенеруючих засобів допомагає впливати на основні ланки патогенезу захворювання, забезпечуючи покращення перебігу хвороби, перешкоджаючи формуванню тріщин і екскоріацій, що знижує ступінь контамінації шкірного покриву патогенною мікрофлорою. Базова терапія АД включає регулярне застосування емолентів — зволожувальних засобів, які заповнюють дефіцит фізіологічних ліпідів і зменшують ТЕВВ (табл. 2). Рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з АД:

• пом’якшувальні речовини рекомендовано призначати в достатній кількості, їх слід застосовувати часто (мінімальна кількість — 250 г на тиж для дорослих);
• рекомендовано застосувати пом’якшувальні олії для ван та замінники мила. Пом’якшувальні засоби з більшим вмістом ліпідів є кращим варіантом у зимовий час;
• регулярне використання пом’якшувального засобу надає можливість зменшити термін та кількість застосування ГКС при помірному/тяжкому ступені АД. Однак перед початком призначення пом’якшувального засобу спочатку необхідна індукція ремісії топічними ГКС або інгібіторами кальциневрину.

Таблиця 2. Характеристика емолентів І, ІІ та ІІІ поколінь [9]

Список використаної літератури:

• 1. Papier A., Strowd L.C. (2018) Atopic dermatitis: a review of topical nonsteroid therapy. Drugs Context.; 7: 212521. doi: 10.7573/dic.212521.
• 2. Garmhausen D., Hagemann T., Bieber T. et al. (2013) Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy.; 68(4): 498–506. doi: 10.1111/all.12112.
• 3. Napolitano M., Megna M., Patruno C. et al. (2016) Adult atopic dermatitis: a review. G Ital Dermatol Venereol.; 151(4): 403-11.
• 4. Tamrazova O.B., Seleznev S.P., Tamrazova A.V. (2020) The Role of Minor Signs in Atopic Dermatitis Diagnostics. Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics.; 19 (3): 235–243. doi: 10.15690/vsp.v19i3.2120.
• 5. Lee S.C., Committee of Korean Atopic Dermatitis Association for REACH (2016) Various diagnostic criteria for atopic dermatitis (AD): A proposal of Reliable Estimation of Atopic Dermatitis in Childhood (REACH) criteria, a novel questionnaire-based diagnostic tool for AD. J Dermatol.; 43(4): 376-84. doi: 10.1111/1346-8138.13264.
• 6. Hanifin J.M., Rajka G. (1980) Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh); Suppl 59: 44–47.
• 7. Wahab M.A., Rahman M.H., Khondker L. et al. (2011) Minor criteria for atopic dermatitis in children. Mymensingh Med J.; 20(3): 419-24.
• 8. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. (2018) Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol.; 32(5): 657–682. doi: 10.1111/jdv.14891.
• 9. Galli E., Neri I., Ricci G. et al. (2016) Consensus Conference on Clinical Management of pediatric Atopic Dermatitis. Ital J Pediatr.; 42: 26. doi: 10.1186/s13052-016-0229-8.