Псоріаз: клінічні форми та прояви
Псоріаз — хронічне, запальне, системне імуноопосередковане захворювання мультифакторіальної природи, за якого домінуюче значення в розвитку відіграють генетичні фактори. Псоріаз характеризується прискореною проліферацією епідермоцитів і порушенням їх диференціювання, імунними реакціями в дермі і синовіальних оболонках, дисбалансом між про- і протизапальними цитокінами, хемокінами, а також частими патологічними змінами опорно-рухового апарату [1].
Статистичні дані свідчать, що псоріаз належить до найбільш поширених захворювань шкіри, яке відмічають у 1–2% населення світу, а його частота у США становить 3,2%. В Україні статистичні дані щодо захворюваності на псоріаз суттєво відрізняються від середніх показників в Європі та світі, оскільки поширеність хвороби протягом останніх десятиліть неухильно зростала — від 114,8 на 100 тис. населення у 1994 р. до 222,5 на 100 тис. у 2014 р., серед яких було понад 6000 дітей. Це може бути зумовлено як недосконалістю медико-статистичних систем, так і гіподіагностикою псоріазу внаслідок низького рівня звернень пацієнтів.
У розвитку псоріазу ключову роль відіграють спадкові фактори, порушення функції імунної, ендокринної, нервової систем, а також вплив факторів зовнішнього середовища [2]. Захворювання часто маніфестує в дитячому віці і нерідко пов’язане з розвитком коморбідних станів, ряд з яких об’єднаний терміном «псоріатичний марш» (наприклад метаболічний синдром, ожиріння та ін.). Перебіг псоріазу та пов’язаних з ним коморбідних захворювань має ряд специфічних особливостей, що обумовлюють актуальність вивчення питань діагностики, догляду та лікування псоріазу.
Псоріаз — хронічне запальне захворювання шкіри, яке клінічно проявляється утворенням червоних, сверблячих, надмірно сухих, піднятих над поверхнею шкіри плям, так званих папул, які зливаються між собою, утворюючи бляшки, які локалізуються на шкірі голови, ліктях, колінах, але можуть також вражати будь-яку іншу ділянку шкіри, включно з долонями, підошвами, нігтями та геніталіями.
Клінічна картина псоріазу характеризується наявністю типових морфологічних проявів на шкірі. Для псоріазу первинним елементом є пласка запальна папула, яка характеризується такими ознаками: рожеве забарвлення різної інтенсивності, поверхня пласка, вкрита сріблясто-білими, дрібнопластинчастими лусочками. На свіжих елементах лусочки розміщуються в центрі, залишаючи вільним вузький яскравий периферичний край.
Типовою локалізацією висипань при псоріазі є розгинальні поверхні кінцівок (особливо в ділянці ліктьового і колінного суглобів), ділянка крижів, волосиста ділянка голови, особливо по краю росту волосся (так звана «псоріатична корона»). При клінічному огляді елементів висипу при псоріазі характерним є псоріатична тріада, тобто ряд феноменів, які послідовно з’являються при зіскрібанні папули. До них належать наступні феномени:
- стеаринова пляма — при зіскрібанні папули лусочки знімаються «стружкою», що нагадує стеарин. Патогістологічною основою феномену є паракератоз, скупчення пухирців повітря в роговому шарі шкіри і підвищення вмісту ліпідів, що спричиняє послаблення міжклітинних зв’язків;
- термінальна плівка — поява вологої виблискуючої поверхні після видалення лусочок, яка нагадує поліетиленову плівку. Термінальна плівка — остання плівка, що походить з поверхні шкіри, після чого подальше зіскрібання викликає точкову кровотечу (наступний феномен). Патогістологічна основа цього феномену — агранульоз (відсутність зернистого шару при псоріатичному ураженні);
- «кров’яна роса» (точкова кровотеча) — крапельна кровотеча, що виникає при подальшому зіскрібанні елементу висипу. Внаслідок нерівномірного папіломатозу легко травмується поверхнева судинна сітка капілярів. У зв’язку зі збільшенням відстані між сосочками дерми (міжсосочковий акантоз) спостерігається точкова кровотеча;
- симптом Кебнера — ще одна характерна клінічна ознака псоріазу, яка характеризується появою характерного псоріатичного висипу в місцях травмування чи подразнення шкіри.
Клінічні форми псоріазу
Вульгарний (бляшковий) псоріаз
Найпоширенішою клінічною формою псоріазу є вульгарний або бляшковий псоріаз, який спричиняє поодинокі, а пізніше — зливні еритематозно-сквамозні бляшки, переважно в певних, схильних до висипу, місцях. Ураження можуть існувати декілька років або можуть поширюватися, зазвичай повільно, але інколи дуже швидко, вражаючи всю поверхню шкіри.
Краплеподібний псоріаз
При краплеподібному псоріазі спостерігається гострий екзантематозний висип із чечевицеподібними елементами (0,5–1,5 см), який може покрити всю поверхню шкіри. Часто це є першим проявом захворювання, яке виникає в дитинстві чи юності. Зазвичай з’являється після перенесених інфекцій, особливо стрептококових. Захворювання може перейти у вульгарний псоріаз.
Інтертригінозний псоріаз
При інтертригінозному псоріазі залучаються переважно ділянки шкіри, де є згини, наприклад пахвові западини, складки на животі, зона під молочними залозами, пахові й анальні ділянки.
Інверсний псоріаз
Вкрай рідкісний тип псоріазу, який вражає згинальні поверхні великих суглобів без залучення схильних до висипу місць на розгинальних боках суглобів.
Пустульозний псоріаз
Пустульозний псоріаз включає декілька клінічних варіантів. Генералізоване розповсюдження поодиноких пустул, які пізніше з’єднуються, у поєднанні з лихоманкою, сильним відчуттям нездужання та дермопатичною лімфаденопатією, ще називають генералізованим пустульозним псоріазом (хвороба Цумбуша).
Долонно-підошовний пустульоз
Долонно-підошовний пустульоз — самостійне захворювання, яке сьогодні включене у групу акропустульозних форм псоріазу та характеризується розвитком пустул на долонях та/чи підошвах, які іноді зливаються, утворюючи «озера гною».
Акродерматит стійкий гнійний (аллопо)
Це дуже рідкісне захворювання, яке викликає скупчення пустул на акральних ділянках. Відзначають серйозне запалення, може відбуватися швидка втрата нігтів і нігтьового матриксу. Можлива деструкція дистальних фаланг.
Псоріатична оніходистрофія
Псоріатична оніходистрофія або псоріаз нігтів можливий(-а) при всіх клінічних варіантах псоріазу. Ураження нігтів при псоріазі включає симптом точкового заглиблення, виразки, оніхолізис, піднігтьовий гіперкератоз, симптом олійної краплини і дистрофію нігтьової пластинки.
Псоріатична артропатія
Псоріатична артропатія — запальна серонегативна артропатія, пов’язана з псоріазом, що проявляється артритом периферичних суглобів з/без запального болю у спині та часто з симптомами ентезиту, дактиліту, тендиніту та іншими позасуглобовими проявами, характерними для спондилоартропатії.
Рекомендації
У 2021 р. Американська академія дерматології (American Academy of Dermatology — AAD) разом з Національним фондом псоріазу (National Psoriasis Foundation — NPF) випустили спільний гайдлайн щодо догляду та лікування псоріазу у дорослих осіб. У документі розглянуто важливі клінічні питання, що виникають при менеджменті пацієнтів з псоріазом, а також надані рекомендації, що засновані на наявних доказах [3].
Тяжкість псоріазу частково визначається за індексом PASI (Psoriasis Area and Severity Index), що враховує площу ураженої шкіри та оцінку ступеня вираженості симптоматики (почервоніння, товщина кірки, лущення): від 0 (відсутність псоріазу) до 72 балів (максимальна вираженість) [4, 5]. Окрім того, тяжкість псоріазу також може визначатися площею ураження поверхні тіла (ПУПТ): <3% ПУПТ — легкого ступеня, 3–10% ПУПТ — помірного ступеня та >10% ПУПТ — тяжкого ступеня.
При менеджменті пацієнтів з псоріазом важливо також враховувати той факт, що в разі псоріазу можуть бути наявні й інші системні запальні ураження, включаючи псоріатичний артрит — ураження дрібних суглобів кистей і стоп, колін, зап’ясть і ліктів. Відповідно, псоріатичний артрит слід запідозрити в усіх пацієнтів з псоріазом. До інших захворювань, які можуть бути асоційовані з псоріазом, відносяться запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона і виразковий коліт), дисліпідемія, метаболічний синдром, ураження серця та нирок. Окрім того, загострення псоріазу може бути спровоковане інфекційними, фізіологічними, емоційними факторами, факторами зовнішнього середовища, відміною глюкокортикостероїдів (ГКС) та курінням (рисунок).
Сьогодні існує безліч методів лікування шкірних захворювань, зокрема і псоріазу, які дозволяють лише купірувати загострення хвороби, а не вилікувати її. Основним терапевтичним методом при псоріазі є медикаментозна терапія. Найчастіше при захворюванні використовуються ГКС, імуносупресивні препарати та ін.
Топічні ГКС
Враховуючи широке застосування ГКС у дерматології, дуже важливо дотримуватися найраціональнішого використання їх, проводити так звану адекватну ГКС-терапію, при призначенні якої оцінюється тяжкість захворювання та активність препарату. Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) топічні ГКС залежно від їх активності на шкірі, поділяються на 7 класів: від дуже високої (клас 1) до низької (клас 6 та 7) (табл. 1).
Таблиця 1. Класифікація топічних ГКС [6]
| Активність | Класифікація | Топічні ГКС |
|---|---|---|
| Дуже висока | Клас 1 |
|
| Висока | Клас 2 |
|
| Клас 3 |
|
|
| Помірна | Клас 4 |
|
| Клас 5 |
|
|
| Низька | Клас 6 |
|
| Клас 7 |
|
Відповідно до сучасних рекомендацій вибір ГКС при лікуванні псоріазу має базуватися на тяжкості, локалізації захворювання, віці пацієнта, включно з оцінкою переваг/ризиків терапії для пацієнта. Так, ГКС з низькою активністю рекомендовано призначати при псоріазі обличчя та на ділянках, схильних до атрофії (наприклад передпліччя). При лікуванні псоріазу у дорослих осіб в якості початкової терапії зазвичай призначаються ГКС 2–5-го класів (від помірної до високої активності). Тоді як лікування псоріазу тяжкого перебігу зазвичай потребує призначення ГКС 1-го класу (дуже високої активності) (табл. 2). Результати попередніх рандомізованих досліджень демонстрували, що терапія топічними ГКС при псоріазі легкого/тяжкого перебігу виявлялася ефективною та безпечною протягом 2–4 тиж. Також важливо враховувати, що при терапії топічними ГКС можуть спостерігатися місцеві побічні ефекти, що включають атрофію шкіри, подразнення, погане загоєння ран, телеангіектазії, вугровий висип і тахіфілаксію. Атрофія частіше розвивається на шкірі обличчя, пахової ділянки і складок. При тривалому застосуванні кортикостероїдів, особливо з високою активністю або при нанесенні їх на велику поверхню шкіри, може спостерігатися системна дія препаратів, яка призводить до пригнічення функції кори наднирників.
Таблиця 2. Рекомендації щодо застосування топічних ГКС
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
|---|---|
| При бляшковому (вульгарному) псоріазі, який не зачіпає розгинальні поверхні, рекомендоване застосування топічних ГКС 1- та 2-го класів | А |
| Як початкове та підтримувальне лікування псоріазу шкіри голови рекомендоване застосування топічних ГКС 1–7-го класу протягом ≥4 тиж | А |
| Призначення тривалої терапії топічними ГКС протягом >12 тиж можна розглянути лише у разі ретельного нагляду лікаря | С |
Враховуючи той факт, що після відміни топічних ГКС зазвичай наявний рецидив псоріазу, важливо при менеджменті пацієнтів розглянути питання призначення стероїдзберігаючих препаратів (наприклад аналоги вітаміну D, тазаротен та інгібітори кальциневрину в якості монотерапії або комбінації з ГКС). Наприклад, терапевтична стратегія при псоріазі легкого перебігу може бути представлена початком терапії топічними ГКС 2 рази на добу протягом 2–4 тиж, з подальшим переходом на підтримувальну терапію: комбінація стероїдзберігаючих препаратів 2 рази на добу протягом робочого тижня (5 днів) та топічних ГКС 2 рази на добу протягом вихідних днів (2 дні). У разі появи рецидиву стандартне лікування топічними ГКС може бути відновлене.
Ще одним можливим варіантом лікування псоріазу є «проактивна терапія» — стратегія, яка характеризується лікуванням ділянок, які на даний момент перебувають у стані ремісії, однак, як правило, супроводжуються рецидивами. Зазвичай «проактивна терапія» передбачає обробку ділянки шкіри без загострення топічними ГКС протягом 2 днів на тиждень з метою зменшення частоти загострень. В якості препаратів для проактивної терапії можуть бути використані будь-які з наведених у цьому гайдлайні [7].
Тахіфілаксія визначається як втрата ефективності при тривалій (>12 тиж) терапії топічними ГКС, і, хоча згадки про неї є рідкістю в дослідженнях (ймовірно, через коротку тривалість спостережень), вона має бути прийнята до уваги при призначенні даної групи препаратів. Крім того, залишається суперечливим питання, чи є втрата ефективності препаратів з часом тахіфілаксією або це відображення погіршення комплаєнтності хворих до лікування, що, як правило, характеризує пацієнтів-підлітків.
Інгібітори кальциневрину
Інгібітори кальциневрину — нова група нестероїдних препаратів з протизапальною та імуносупресивною дією. Представниками цього класу препаратів є такролімус та пімекролімус. Механізм дії топічних інгібіторів кальциневрину характеризується зв’язуванням з кальциневрином, його блокуванням та, відповідно, інгібуванням Т-клітин та синтезу прозапальних цитокінів, які відіграють вирішальну роль у патогенезі псоріазу. Незважаючи на те, що Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) не рекомендує призначення інгібіторів кальциневрину при терапії псоріазу, але дані літератури свідчать, що ці препарати широко використовуються клініцистами для тривалого (>4 тиж) лікування псоріазу (табл. 3). При їх призначенні також важливо розуміти, що більшість даних щодо ефективності та безпеки цих лікарських засобів були підтверджені при терапії інверсного (інтертригінозного) псоріазу та атопічного дерматиту.
Таблиця 3. Рекомендації щодо застосування топічних інгібіторів кальциневрину
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
|---|---|
| Можливо розглянути призначення 0,1% такролімусу при лікуванні інверсного псоріазу (особливо з локалізацією на обличчі) протягом 8 тиж | В |
| Рекомендовано призначення пімекролімусу при терапії інверсного псоріазу протягом 4–8 тиж | В |
| Тривале лікування пімекролімусом або такролімусом можна розглядати при інверсному псоріазі в якості терапії «поза-інструкцією» | |
| Терапію комбінацією такролімусу та 6% саліцилової кислоти можна розглянути при лікуванні вульгарного псоріазу протягом 12 тиж | В |
Аналоги вітаміну D
Як відомо, вітамін D відіграє важливу роль у патогенезі псоріазу, що було доведено в багатьох дослідженнях, у яких виявили дефіцит або низький рівень цієї речовини в пацієнтів із зазначеною хворобою [8]. Так, результати попередніх досліджень продемонстрували наявність зворотного зв’язку між сироватковим рівнем кальцидіолу та тяжкістю псоріазу. Відповідно, лікування вітаміном D може ефективно зменшувати вираженість симптомів псоріазу за рахунок декількох механізмів:
- зменшення здатності плазмацитоїдних дендридних клітин індукувати проліферацію Т‑лімфоцитів і секрецію інтерферону‑γ;
- зниження інфільтрації псоріатичних вогнищ T‑лімфоцитами 17-го типу;
- гальмування впливів запальних цитокінів (інтерлейкіну (ІЛ)‑12, ІЛ‑23, ІЛ‑1α, ІЛ‑1β, фактору некрозу пухлин-α), які в надмірній кількості наявні в ураженій псоріазом шкірі;
- пригнічення дії псоріазину та коебнеризину — хемоатрактантів, які посилюють псоріатичне запалення.
Таким чином, аналоги вітаміну D, зв’язуючись з рецепторами вітаміну D, пригнічують проліферацію кератиноцитів і посилюють їх диференціацію. Кальципотрієн (також відомий як кальципотріол) та кальцитріол є відомими синтетичними аналогами вітаміну D, ефективність та безпека яких при лікуванні псоріазу протягом 4–8 тиж підтверджена результатами численних досліджень та є рекомендованими до застосування (табл. 4).
Таблиця 4. Рекомендації щодо застосування аналогів вітаміну D
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
|---|---|
| Тривала терапія аналогами вітаміну D (кальципотрієн/кальципотріол, кальцитріол, такальцитол та максакальцитол) рекомендована при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості | А |
| Застосування комбінації піни кальципотрієну та кальципотрієну + бетаметазону дипропіонату рекомендовано при лікуванні псоріазу шкіри голови легкого/помірного ступеня тяжкості протягом 4–12 тиж | А |
| Комбінація такальцитолу або кальципотрієну разом з гідрокортикозоном у вигляді мазі рекомендована при лікуванні псоріазу обличчя протягом 8 тиж | В |
| При лікуванні псоріазу рекомендовано використовувати комбінацію аналогів вітаміну D та топічних ГКС 2- та 3-го класів | А |
| При лікуванні псоріазу рекомендовано використовувати комбіновані препарати з кальципотріолом та ГКС | А |
| В якості підтримувальної терапії можна розглянути застосування аналогів вітаміну D 2 рази на добу протягом робочого тижня (5 днів) та топічних ГКС 2 рази на добу протягом вихідних днів (2 дні) | В |
| Як альтернативний варіант лікування псоріазу можна розглянути схему: ранок — топічні ГКС, вечір — аналоги вітаміну D | В |
Топічні ретиноїди
Тазаротен — перший представник нового, мало вивченого класу ацетиленових ретиноїдів, який являє собою синтетичний топічний ретиноїд, використання якого бере свій початок з 1997 р. Тазаротен впливає на диференціацію та проліферацію кератиноцитів та забезпечує зниження регулювання експресії прозапальних генів. Відповідно до сучасних рекомендацій, тазаротен показаний до застосування при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості протягом 8–12 тиж (табл. 5).
Таблиця 5. Рекомендації щодо застосування топічних ретиноїдів
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
|---|---|
| Тазаротен рекомендований при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості | В |
| Тазаротен рекомендований при лікуванні псоріазу нігтів | В |
| Комбінація тазаротену та ВСФТ є ефективною стратегією лікування псоріазу, яка також дозволяє зменшити загальне використання ВСФТ | В |
| Комбінація топічного ГКС (середньої/високої активності) разом з тазаротеном протягом 8–16 тиж, є більш ефективною стратегією лікування, ніж монотерапія тазаротеном, і рекомендована при терапії псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості | А |
| Комбінація топічного ГКС з тазаротеном рекомендована з метою зменшення тривалості лікування, а також збільшення тривалості ремісії | А |
Зволожуючі засоби
При псоріазі необхідно використовувати зволожуючі засоби, оскільки вони підвищують еластичність шкіри і роблять її менш грубою і сухою. На сьогодні доступні різні зволожуючі засоби, зокрема креми, мазі, лосьйони, гелі та ін. Вони можуть бути рекомендовані як частина загальної терапевтичної схеми при лікуванні псоріазу, з метою зменшення вираженості симптомів зуду та десквамації (табл. 6).
Таблиця 6. Рекомендації щодо застосування зволожуючих засобів
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
|---|---|
| Застосування зволожуючих засобів разом з топічними ГКС протягом 4–8 тиж при лікуванні псоріазу може допомогти зменшити прояви зуду, десквамації, а також зменшити ПУПТ та запобігти швидкому рецидиву захворювання при відміні топічних ГКС | В |
Саліцилова кислота
Для боротьби з гіперкератозом при псоріазі використовуються різні речовини, включаючи саліцилову кислоту, яка має кератолітичну й антисептичну дію, яка за рахунок своїх властивостей входить до складу багатьох засобів, що використовуються при подразненні і лущенні шкіри. Вважається, що механізм дії саліцилової кислоти полягає у пригніченні зв’язування між кератиноцитами, що забезпечує покращення перебігу псоріазу. Сучасні рекомендації регламентують призначення саліцилової кислоти протягом 8–16 тиж при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості (табл. 7).
Таблиця 7. Рекомендації щодо застосування саліцилової кислоти
| Рекомендації щодо застосування саліцилової кислоти при лікуванні псоріазу | |
|---|---|
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
| Рекомендоване застосування саліцилової кислоти протягом 8–16 тиж при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості | В |
| Комбінація саліцилової кислоти та топічних ГКС може бути рекомендована для лікування псоріазу помірного/тяжкого ступеня (ПУПТ ≥20%) | В |
Дитранол
Дитранол, або антралін — гідроксиантрон, похідне антрацену, використовується при лікуванні симптомів псоріазу та дерматитів. Точний механізм дії антраліну до кінця невідомий, хоча деякі дослідники припускають, що він запобігає активації Т-лімфоцитів та сприяє диференціації кератиноцитів. Антралін рекомендовано призначати при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості протягом 8–12 тиж, починаючи з концентрації 0,1% та подальшим її підвищенням з часом, залежно від переносимості (табл. 8).
Таблиця 8. Рекомендації щодо застосування антраліну
| Рекомендації | Сила рекомендацій |
|---|---|
| Рекомендовано призначення антраліну при лікуванні псоріазу легкого/помірного ступеня тяжкості протягом 8–12 тиж | В |
Список використаної літератури:
- 1. Menter A., Cordoro K.M., Davis D.M.R. et al. (2020) Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pediatric patients [published correction appears in J Am Acad Dermatol.; 82(3): 574]. J Am Acad Dermatol.; 82: 161–201.
- 2. Rachakonda T.D., Schupp C.W., Armstrong A.W. (2014) Psoriasis prevalence among adults in the United States. J Am Acad Dermatol.; 70(3): 512-6. doi: 10.1016/j.jaad.2013.11.013.
- 3. Elmets C.A., Korman N.J., Prater E.F. et al. (2021) Joint AAD-NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. J Am Acad Dermatol.; 84(2): 432–470. doi: 10.1016/j.jaad.2020.07.087.
- 4. Sobhan M., Farshchian M. (2017) Associations between body mass index and severity of psoriasis. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology; 10: 493–498.
- 5. Sommer D.M., Jenisch S., Suchan M. et al. (2006) Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res, 298: 321–328.
- 6. Bolognia J.L., Cerroni L., Schaffer J.V. (2017) Dermatology: 2-Volume Set 4th Revised edition.
- 7. Lavaud J., Mahe E. (2020) Proactive treatment in childhood psoriasis. Ann Dermatol Venereol.; 147: 29–35.
- 8. Umar M., Sastry K.S., Al Ali.F. et al. (2018) Vitamin D and the Pathophysiology of Inflammatory Skin Diseases. Skin Pharmacol Physiol.; 31(2): 74–86. doi: 10.1159/000485132.
