Легеневі прояви хвороби Шегрена: клінічні рекомендації–2021

Хвороба Шегрена (ХШ), або первинний синдром Шегрена — системне хронічне прогресуюче автоімунне захворювання невідомої етіології, характерною рисою якого є хронічний автоімунний і лімфопроліферативний процес у секретуючих епітеліальних залозах. ХШ є одним з трьох найпоширеніших системних автоімунних захворювань, поширеність якого становить 0,1–0,4% [1]. Первинний ХШ зазвичай вражає жінок (у 8-10 разів частіше, ніж чоловіків), віком 35–50 років, однак захворювання також може виникати й серед дітей та осіб похилого віку. Ураження екзокринних залоз на фоні автоімунних захворювань (наприклад системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, системної склеродермії, тиреоїдиту Хашимото та ін.) називають вторинним синдромом Шегрена.

Патогенез ХШ до сьогодні невідомий, однак деякі дослідники припускають, що захворювання зумовлене факторами зовнішнього середовища, які стимулюють розвиток автоімунної реакції в генетично схильних осіб. Внаслідок комплексної активації імунної системи відбувається інфільтрація паренхіми екзокринних залоз (зокрема слізних, слинних) Т- та В-лімфоцитами з продукування прозапальних цитокінів. Гістологічно захворювання проявляється лімфоцитарною інфільтрацією екзокринних залоз, яка призводить до дегенерації, некрозу та атрофії ацинарних залоз, зниження функції слинних та слізних залоз [2]. Крім того, захворювання характеризується дегенерацією нервових волокон залоз, яка і пояснює розвиток сухості, незважаючи на те що більш як 50% епітеліоцитів залишаються неушкодженими. ХШ включена до групи дифузних хвороб сполучної тканини, хоча, з огляду на первинні ураження органів-мішеней (екзокринні епітеліальні залози), захворювання ближче до групи органоспецифічних автоімунних захворювань, таких як тиреоїдит Хашимото.

Клінічна картина при ХШ характеризується сухістю очей (ксерофтальмією) та рота (ксеростомією). Результати дослідження M. García-Carrasco та співавт. (2002) за участю 400 пацієнтів із ХШ продемонстрували, що ксеростомія виявляється у 98% осіб, а ксерофтальмія — у 93%. Офтальмологічна симптоматика включає сухість, подразнення, свербіж, відчуття наявності стороннього тіла. Ураження ротової порожнини проявляється тим, що хворому тяжко розмовляти, їсти або ковтати, він мусить часто пити воду. Системні прояви ХШ включають втому; субфебрилітет; артралгію та міалгію; іноді артрит, що нагадує ревматоїдний артрит, симптоми слабковираженої міопатії, синдром Рейно (≈40%); лімфаденопатію (20%) та ураження легень.

Ураження легень при ХШ

Ураження легень і плеври у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини є актуальною проблемою як пульмонології, так і ревматології. Зазвичай ураження легень може проявлятися пневмонітом, розвитком дифузного і базального пневмосклерозу, фіброзуючого альвеоліту з легеневою гіпертензією. Легеневі ураження найбільш часто відмічають при таких автоімунних захворюваннях, як системна склеродермія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ХШ. Дані літератури свідчать, що найбільш характерними при ХШ є ураження легень у вигляді інтерстиціального пневмоніту, альвеолярного легеневого фіброзу, лімфоїдної інфільтрації легень з формуванням фокусів інфільтратів. У порівнянні із системним червоним вовчаком рідше розвиваються ексудативні плеврити. Бактеріальні, вірусні та грибкові пневмонії нерідко ускладнюють перебіг інтерстиціальної хвороби легень (ІХЛ).

Легеневі ураження при ХШ є потенційно серйозним ускладненням, пов’язаним з вищим ризиком смерті та нижчою якістю життя пацієнтів, частота яких сягає 16% випадків. Окрім того, дані літератури також свідчать, що до 65% пацієнтів з безсимптомним ХШ демонструють аномалії при візуалізації легень, що вказує на важливість та необхідність підвищення обізнаності лікарів-пульмонологів щодо легеневих ускладнень при ХШ, оскільки саме вони можуть відігравати ключову роль у діагностиці ХШ.

Сучасні рекомендації

У 2021 р. були оприлюднені керівні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ХШ (табл. 1–2). Основні положення гайдлайну:

пацієнта із сухим кашлем необхідно обстежити на наявність захворювань легень;
пацієнтам із симптомами респіраторних захворювань (ураження дрібних дихальних шляхів) необхідно провести повне обстеження функції легень, не рекомендується проводити бронхоскопію з біопсією;
при лікуванні пацієнтів з клінічно значущими бронхоектазами можна включати до терапії: муколітичні або відхаркувальні препарати, небулайзер, гіпертонічний сольовий розчин та макроліди (для пацієнтів без колонізації або інфікування мікобактеріями);
при підозрі на ІХЛ рекомендується проведення комп’ютерної томографії високої роздільної здатності у фазу видиху з оксиметричним тестуванням, при клінічно значущій гіпоксемії;
рекомендовано розглянути можливість застосування мікофенолат мофетилу (МФМ) або азатіоприну у пацієнтів з ІХЛ, коли передбачається тривала терапія глюкокортикостероїдами;
усі пацієнти повинні бути вакциновані проти грипу і пневмококової інфекції [3].

Під час підготовки оновленого гайдлайну дотримувалися рекомендацій Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) [4]. Так, використовувалася спеціально розроблена ACR методологія з урахуванням правил GRADE — системи класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій Американського товариства з клінічної онкології (American Society of Clinical Oncology — ASCO). До робочої групи з розробки гайдлайну було залучено 68 фахівців (40 ревматологів, 21 пульмонолог, консультанти з методології, гематолог-онколог та хворі на ХШ або члени родин таких пацієнтів). Оцінювалися докази та сила рекомендацій на підставі пошуку та аналізу результатів досліджень (з 1990 до 2020 р.) за допомогою сформульованих фахівцями питань у рамках «пацієнт чи населення», «втручання, порівняння» та «результат» (Population, Intervention, Comparison, Outcome — PICO). Узгодження кожної з рекомендацій здійснювалося за допомогою голосування за 6-бальною шкалою Лейкерта. У разі якщо поріг консенсусу (≤75%) не досягався, рекомендація повторно розглядалася та коригувалася.

Таблиця 1. Рекомендації щодо оцінки пацієнтів з ХШ

Оцінка пацієнтів з ХШ
Рекомендації	Якість/сила доказів	Сила рекомендацій
Рекомендація: оцінка безсимптомних пацієнтів з ХШ на наявність легеневих ускладнень
Не рекомендовано використовувати серологічні біомаркери з метою оцінки легеневих ускладнень у пацієнтів зі встановленою ХШ	Помірна	Сильна
Внаслідок значної поширеності легеневих ускладнень у пацієнтів з ХШ, клініцисти повинні зібрати детальний анамнез хвороби пацієнтів, включно з описом усіх респіраторних симптомів, під час першого та кожного наступного візиту	Висока	Сильна
Пацієнтам з ХШ без супутніх респіраторних симптомів може бути доцільним проведення рентгенографії ОГК у двох проєкціях, оскільки вона може: допомогти визначити наявність/відсутність ураження легень, незважаючи на відсутність респіраторних симптомів; виявити альтернативні діагнози (саркоїдоз, васкуліт та лімфома); бути базовим дослідженням	Помірна	Слабка
Пацієнтам з ХШ без супутніх респіраторних симптомів проведення ЛФТ може бути корисним для оцінки функції легень. ЛФТ включають: спірометрію, легеневий об’єм та дифузійну здатність легень. Виявлені аномалії можуть потребувати подальшого обстеження	Помірна	Сильна
Безсимптомним пацієнтам з ХШ рутинна ехокардіографія не рекомендована	Помірна	Помірна
Рекомендація: оцінка пацієнтів з ХШ та респіраторними симптомами
Пацієнтам з ХШ та супутніми симптомами персистуючого кашлю та/або задишки рекомендовано провести повне обстеження, включно з ЛФТ та ВРЗКТ, з метою оцінки легеневих ускладнень	Помірна	Помірна
Пацієнтам з ХШ та супутніми респіраторними симптомами інтервал для повторних ЛФТ та ВРЗКТ повинен визначатися в кожному конкретному випадку та індивідуально для кожного хворого залежно від тяжкості, характеру, ступеня вираженості симптомів та функціональних порушень при ХШ	Недостатня	Сильна
Пацієнтам з ХШ та задишкою рекомендовано проведення ЕхоКГ у разі підозри на легеневу гіпертензію; незрозумілої задишки після виключення іншої легеневої патології (БА, захворювання дрібних дихальних шляхів, бронхоектатична хвороба, ІХЛ); підозри на ураження серця	Висока	Сильна
Пацієнтам з ХШ та супутніми респіраторними симптомами не рекомендовано рутинне проведення КТАПГ з метою виявлення легеневої емболії (виняток — наявність підозри на легеневу емболію, в окремих випадках) Вентиляційна-перфузійна сцинтиграфія легень показана в наступних випадках: з метою виключення хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії у пацієнтів з легеневою гіпертензією; коли наявна підозра на легеневу емболію, а проведення КТАПГ неможливе або протипоказане	Низька	Сильна
Рекомендація: оцінка ХШ у пацієнтів із захворюваннями легень
Пацієнтам із супутньою ІХЛ, дифузними кістозними захворюваннями легень або легеневою лімфомою рекомендовано проведення клінічної та серологічної оцінки ХШ	Висока	Сильна
Рекомендація: проведення бронхоскопії
Пацієнтам із ХШ та супутніми респіраторними симптомами не рекомендовано проведення рутинної бронхоскопії з БАЛ, винятком є виключення іншої етіології захворювання: інфекційної етіології, особливо у пацієнтів з імуносупресивним захворюванням; ендобронхіальної аномалії (амілоїдоз) у пацієнтів з персистуючим кашлем, які не реагують на терапію; іншої етіології (наприклад саркоїдоз)	Низька	Сильна
Пацієнтам з ХШ та супутніми респіраторними симптомами не рекомендоване проведення бронхоскопії з біопсією	Низька	Сильна

ЛФТ — легеневі функціональні тести; ЕхоКГ — ехокардіографія; ОГК — органів грудної клітки; БА — бронхіальна астма; КТАПГ — комп’ютерна томографія з ангіопульмонографією; БАЛ — бронхоальвеолярний лаваж.

Таблиця 2. Оцінка тяжкості симптомів ХШ у пацієнтів із супутніми респіраторними симптомами

Симптом	Запитання до пацієнта
Оральні симптоми	Чи необхідна рідина для ковтання сухої їжі? Як часто п’є воду? Чи наявне печіння в роті? Чи наявне запалення або виразки/тріщини в кутах роту (кутовий хейліт)? Наскільки виражений карієс, особливо в зоні ясен Чи наявна схильність до сколів/тріщин зубів? Як часто виникає запалення ясен (гінгівіт)?
Очні симптоми	Чи часто турбує відчуття сухості та/або свербіння в ділянці очей, відчуття стороннього тіла, підвищеної чутливості до світла? Як часто використовує очні краплі для усунення симптомів подразнення/сухості очей? Чи наявне порушення/зміни зору?
Інші симптоми	Чи помічав збільшення/припухлість уздовж лінії щелепи (зона привушних і/або підщелепних слинних залоз)? Чи наявне відчуття сухості піхви (болючий статевий акт) або шкіри (свербіж)? Чи наявне оніміння, зміна чутливості або пекучий біль у ступнях, ногах або руках (артралгії/міалгії)? Чи наявні симптоми сильної втоми? Чи коли-небудь помічав пацієнт, як бліднуть пальці або синіють на морозі (хвороба Рейно)?
За наявності будь-яких із перелічених симптомів клініцист повинен оцінити потребу в проведенні подальших досліджень та консультації лікаря-ревматолога.

Враховуючи той факт, що ураження легень при ХШ є частим явищем, у гайдлайні рекомендоване проведення рентгенографії ОГК. За наявності респіраторних симптомів у пацієнтів з ХШ доцільним є проведення КТАПГ через вищу чутливість та специфічність дослідження. Окрім того, проведення ЛФТ, як зазначено вище, може бути додатковим (базовим) методом, який буде корисним для ідентифікації пацієнтів із субклінічною ХШ. І хоча на сьогодні відсутня достатня кількість досліджень, робоча група рекомендує проведення рентгенографії ОГК та ЛФТ для оцінки потреби в подальших втручаннях, визначення ризиків та переваг, а також виявлення субклінічних захворювань.

Загалом усім пацієнтам з ХШ рекомендоване проведення моніторингу та ЛФТ-моніторингу з метою оцінки стану пацієнта, тяжкості перебігу та визначення прогнозу. Однак клініцист повинен розуміти, що інтервал моніторингу має визначатися індивідуально для кожного пацієнта та базуватися на вихідному стані, тяжкості симптомів, результатах функціональних тестів та темпів прогресування захворювання. На сучасному етапі відсутні конкретні рекомендації щодо інтервалів для повторного моніторингу, однак більшість членів робочої групи зійшлися на тому, що обстеження доцільно проводити принаймні кожні 6–12 міс з метою кращої оцінки прогресування захворювання. Як правило, спірометрія є основним моніторинговим методом, який рекомендовано проводити при кожному візиті пацієнта.

Захворювання верхніх та нижніх дихальних шляхів

Дані літератури свідчать, що до найбільш поширених захворювань дихальних шляхів, асоційованих із ХШ, відносяться: ксеротрахея, дисфагія, ларингофарингіальний рефлюкс, кістозні ураження голосових зв’язок («бамбукові вузлики»), синдром обструктивного апное уві сні, бронхоектази, бронхіоліти та обструктивні захворювання легень (табл. 3) [5]. У 38% пацієнтів з ХШ спостерігається персистуючий кашель. Цікаво, що серед пацієнтів без встановленого діагнозу ХШ наявність таких симптомів, як персистуючий кашель та сухість очей, допомогли запідозрити та підтвердити діагноз ХШ у 36% [6]. Відповідно до сучасних рекомендацій, при тривалості персистуючого кашлю ≥8 тиж рекомендовано обстеження пацієнта з метою виявлення причини (виключення таких захворювань, як БА, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), неастматичний еозинофільний бронхіт), з проведенням подальшого обстеження на виявлення легеневих ускладнень, асоційованих із ХШ (включно з виявленням ксеротрахеї, ІХЛ, бронхіоліту, бронхоектатичної хвороби та ін.) [7, 8]. Відповідно до останнього гайдлайну Європейської антиревматичної ліги (European League Against Rheumatism — EULAR) 2020 р., бронходилятатори та інгаляційні ГКС рекомендовані до застосування при запальних захворюваннях дихальних шляхів, асоційованих із ХШ [9].

Таблиця 3. Рекомендації щодо оцінки та лікування захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів при ХШ

Лікування захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів при ХШ
Рекомендації	Якість/сила доказів	Сила рекомендацій
Рекомендація: оцінка та лікування захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів у пацієнтів з ХШ
Пацієнтам із ХШ та супутніми симптомами «бамбукові вузлики» рекомендовано терапію починати з менш агресивних втручань, включно з голосовою терапією, інгаляційними або системними ГКС Хірургічна резекція має розглядатися, коли початкова терапія виявилася неефективною і лише після консультації лікаря-отоларинголога, який має досвід менеджменту пацієнтів з ХШ	Низька	Помірна
Пацієнтам з ХШ та супутніми симптомами персистуючого кашлю рекомендовано проведення диференційної діагностики ХШ з іншими захворюваннями (БА, ГЕРХ та синдром постназального затікання)	Помірна	Сильна
Пацієнтам з ХШ та сухим, непродуктивним кашлем рекомендоване зволоження, стимулятори секреції та гвайфенезин	Недостатня	Слабка
Пацієнтам з ХШ для зменшення симптомів захворювання може бути рекомендовано зволоження	Недостатня	Слабка
Усім пацієнтам з ХШ рекомендовано кинути палити	Помірна	Сильна
Пацієнтам з ХШ та респіраторними симптомами ураження дрібних дихальних шляхів не рекомендовано проведення бронхоскопії як частини планової оцінки	Недостатня	Сильна
Пацієнтам з ХШ та респіраторними симптомами ураження дрібних дихальних шляхів рекомендовано проведення ЛФТ та КТАПГ (можуть бути корисними для підтвердження ураження дихальних шляхів)	Недостатня	Сильна
У пацієнтів з ХШ та ураженням дрібних дихальних шляхів при вперше виявленому та раніше нелікованому захворюванні емпірична терапія може включати: короткий курс системних ГКС протягом 24 тиж з проведенням повторної спірометрії для визначення ефективності терапії (особливо при підозрі на неконтрольовану БА); небулізовані/інгаляційні бронходилататори короткої/тривалої дії та/або інгаляційні ГКС (при фізіологічній обструкції); при стійкому необоротному симптоматичному бронхіоліті рекомендований короткий курс (23 міс) емпіричних макролідних антибіотиків (найчастіше азитроміцин у дозі 250 мг 3 дні на тиждень)	Низька	Слабка
Рекомендовано, щоб пацієнти з ХШ та клінічно значущими бронхоектазами отримували терапію, аналогічну такій при первинних/вторинних бронхоектазах іншої етіології. Рекомендована терапія: муколітичні/відхаркувальні препарати; небулізований фізрозчин або гіпертонічний сольовий розчин; постуральний дренаж; макролідні антибіотики	Низька	Сильна

Інтерстиціальні захворювання легень

Як відомо, інтерстиціальні захворювання легень включають групу неінфекційних та непухлинних захворювань, що характеризуються дифузними змінами на рентгенограмі грудної клітки, порушенням вентиляції рестриктивного типу зі зменшенням трансфер-фактора для оксиду вуглецю і порушенням газообміну (табл. 4). У більшості пацієнтів з ХШ, у яких також відмічають супутню ІХЛ, наявні такі респіраторні симптоми, як задишка, кашель, виділення мокроти та біль у грудях. Вираженість симптомів варіює від безсимптомного перебігу до задишки при незначному навантаженні. При цьому ризик ІХЛ залежить від тривалості ХШ. Так, результати одного дослідження продемонстрували, що поширеність ІХЛ становить 10% серед осіб, у яких діагноз ХШ було встановлено протягом одного року та 20% — у пацієнтів, у яких ХШ відмічають >5 років [10].

Таблиця 4. Рекомендації щодо оцінки, діагностики та лікування ІХЛ у пацієнтів з ХШ

Оцінка, діагностика та лікування ІХЛ у пацієнтів з ХШ
Рекомендації	Якість/сила доказів	Сила рекомендацій
Рекомендація: оцінка, діагностика та лікування ІХЛ у пацієнтів з ХШ
Пацієнтам з ХШ та підозрою на ІХЛ рекомендовано проведення КТАПГ (на видиху)	Висока	Сильна
Пацієнтам з ХШ та підозрою на ІХЛ рекомендовано проведення оксиметрії як частини початкової оцінки	Висока	Сильна
Базові ЛФТ рекомендовано проводити всім пацієнтам з ХШ та підозрою/встановленою ІХЛ. Інтервал між ЛФТ має становити від 3 до 6 міс протягом 1 року. Подальше обстеження залежить від типу ІХЛ, клінічного перебігу та темпів прогресування захворювання	Низька	Сильна
Пацієнтам з ХШ та ІХЛ не рекомендовано проведення біопсії. Розглянути потребу в проведенні біопсії можливо лише після розгляду цього питання мультидисциплінарною командою фахівців та за наявності показань до неї, які включають наявність у пацієнта: онкологічної патології; амілоїдозу; прогресуючого погіршення стану та підозри на інфекційне захворювання	Помірна	Сильна
Пацієнтам з ХШ та ІХЛ з безсимптомним перебігом або при мінімальних змінах при ЛФТ/КТАПГ рутинний моніторинг ЛФТ рекомендовано проводити кожні 36 міс з метою встановлення прогресування захворювання та перед початком терапії для оцінки відповіді на лікування	Помірна	Сильна
Рекомендація: нефармакологічна та інші види терапії ІХЛ при ХШ
Вакцинація: всі пацієнти з ХШ повинні бути вакциновані проти грипу та пневмококової інфекції	Висока	Сильна
Пневмоторакс: оскільки пацієнти з ХШ мають підвищений ризик розвитку пневмотораксу, хворі та члени їх родини повинні бути поінформовані про ознаки/симптоми пневмотораксу та проінструктовані щодо негайного звернення до лікаря в разі виникнення цих ознак/симптомів	Помірна	Сильна
Реабілітація та ІХЛ: пацієнтів з ХШ та ІХЛ, які мають порушення функції легень, рекомендовано направити на легеневу реабілітацію	Помірна	Сильна
Оксигенотерапія та ІХЛ: пацієнтів з ХШ та ІХЛ, які мають клінічно значущу гіпоксемію спокою (SpO₂ <88%, pO₂ <55 мм рт. ст. або <60 мм рт. ст.) за наявності у пацієнтів серцево-судинних ускладнень (наприклад легеневе серце) рекомендована тривала оксигенотерапія	Помірна	Сильна
Авіаперевезення та ІХЛ: пацієнтам з ХШ та ІХЛ не рекомендовано здійснювати авіаподорожі лише в разі: наявності симптомів пневмотораксу; болю у грудній клітці; задишки в спокої; швидкого погіршення функції легень	Помірна	Сильна
Рекомендація: фармакологічна терапія ІХЛ при ХШ
Пацієнтам з ХШ та ІХЛ середньотяжкого/тяжкого ступеня рекомендоване призначення системних ГКС як препаратів першої лінії (0,51,0 мг/кг)	Помірна	Помірна
Рекомендовано дотримуватися запобіжних заходів при застосуванні системних ГКС і пам’ятати про ризики/потенційну небезпеку, включно з: аваскулярним некрозом; мінералкортикоїдним ефектом (затримка рідини та/або гіпертензія); міопатія; безсоння та психози; панкреатит; артеріальна гіпертензія; ожиріння; акне; лейкоцитоз; екхімоз. Довгострокові побічні ефекти: остеопороз; цукровий діабет; надниркова недостатність; симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка, стеатоз печінки); офтальмологічні ускладнення (глаукома, катаракта); гіперліпідемія; вроджені вади розвитку плода; пригнічення росту (педіатричні пацієнти)	Висока	Сильна
Призначення мікофенолату мофетилу (МФМ) або азатіоприну рекомендовано при симптоматичній середньотяжкій/тяжкій ІХЛ або якщо припускається довготривала терапія ГКС	Помірна	Помірна
Застереження щодо терапії азатіоприном: при призначенні азатіоприну пацієнтам з ХШ та ІХЛ важливо усвідомлювати всі потенційні ризики такого лікування (перед початком призначення рекомендовано оцінити активність та генотип тіопуринметилтрансферази з метою зниження ризику тяжкої та життєвозагружуючої лейкопенії)	Висока	Сильна
Застереження щодо терапії МФМ: при призначенні МФМ пацієнтам з ХШ та ІХЛ важливо усвідомлювати всі потенційні ризики такої терапії, включаючи нудоту, діарею, гепатотоксичність	Висока	Сильна
Терапія другої лінії при симптоматичній середньотяжкій/тяжкій ІХЛ: якщо початкове лікування азатіоприном та МФМ виявилося неефективним або у пацієнта наявна непереносимість/протипоказання, рекомендовано призначення препаратів другої лінії, що представлені інгібітором ритуксимабу та кальциневрину, циклоспорину або такролімусу	Низька	Слабка
Застереження щодо терапії ритуксимабом: при призначенні ритуксимабу пацієнтам з ХШ та ІХЛ важливо усвідомлювати всі потенційні ризики такої терапії: пневмоніт; інфузійні реакції; вторинна інфекція (бактеріальна, вірусна, грибкова); реактивація гепатиту В з можливим фульмінантним гепатитом; гіпогаммаглобулінемія; цитопенії; важкі слизово-шкірні реакції; непрохідність і перфорація кишечнику; серцеві аритмії та стенокардія; обережно призначати під час вагітності та в період лактації; не рекомендована вакцинація живими вакцинами	Висока	Сильна
Антифібринолітичні препарати: при симптоматичній середньотяжкій/тяжкій ІХЛ рекомендовано застосовувати антифібринолітичну терапію (нінтеданіб) в якості монотерапії або в комбінації з імуномодулюючими препаратами	Низька	Помірна
При швидкопрогресуючому перебігу або загостренні чи гострій респіраторній недостатності, яка вимагає госпіталізації, рекомендовано на додаток до ГКС (у високих дозах) застосовувати ритуксимаб або циклофосфамід, незважаючи на початкову терапію	Низька	Помірна
Застереження щодо терапії циклофосфамідом: при призначенні циклофосфаміду пацієнтам з ХШ та ІХЛ важливо усвідомлювати всі потенційні ризики розвитку Pneumocystis jirovecii і раку сечового міхура, та забезпечити відповідну профілактику	Помірна	Сильна
Медикаментозні ускладнення: хоча ризик легеневих ускладнень на фоні медикаментозної терапії є незначним (близько 1%), однак клініцисти та пацієнти повинні знати про ускладнення, асоційовані з медикаментозною терапією, які включають легеневі інфекції, злоякісні захворювання, бронхоспазм і можуть потребувати проведення бронхоскопії, біопсії і/або відміни лікарських препаратів	Помірна	Сильна

Лімфопроліферативні захворювання

У оновленому гайдлайні надано 6 рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів з лімфопроліферативною хворобою, асоційованою з ХШ (табл. 5). Статистичні дані свідчать, що ризик розвитку лімфоми на фоні ХШ коливається від 5 до 18% [11, 12]. Лімфопроліферативне ураження легень може клінічно проявлятися консолідацією, лімфаденопатією та кістозними ураженнями.

Таблиця 5. Рекомендації щодо оцінки, діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань у пацієнтів з ХШ

Оцінка, діагностика та лікування лімфопроліферативних захворювань у пацієнтів з ХШ
Рекомендації	Якість/сила доказів	Сила рекомендацій
За наявності таких симптомів, як незрозуміла втрата маси тіла, лихоманка, нічне підвищене потовиділення та/або наявність лімфаденопатії голови та шиї та/або паротиту у пацієнтів з ХШ рекомендовано виключити в них лімфому	Висока	Сильна
Усіх пацієнтів з ХШ рекомендовано моніторувати на наявність ознак та симптомів легеневих лімфопроліферативних розладів, включаючи лімфому та амілоїдоз	Висока	Сильна
Пацієнтам з ХШ та підозрою на лімфопроліферативне захворювання рекомендовано провести КТАПГ	Помірна	Помірна
У пацієнтів з ХШ та легеневими ураженнями (вузлики >8 мм, ущільнення або лімфаденопатія), у яких підозрюють новоутворення, рекомендовано оцінити потребу в проведенні ПЕТ-сканування	Помірна	Помірна
Пацієнтам з ХШ, лімфаденопатією, збільшенням вогнищ у легенях і/або прогресування кістозного ураження рекомендовано провести біопсію. Клінічне та рентгенографічне спостереження може бути доцільним у окремих пацієнтів із вогнищами <1 см, стабільними кістами та ізольованою ПЕТ-негативною лімфаденопатією	Помірна	Помірна
У пацієнтів з ХШ та підтвердженим/підозрою на новоутворення рекомендовано проведення мультидисциплінарного обстеження за участю ревматолога, терапевта, пульмонолога, патоморфолога, радіолога та гематолога-онколога	Низька	Сильна

ПЕТ — позитронно-емісійна томографія.

Список використаної літератури:

1. Price E.J., Rauz S., Tappuni A.R. et al. (2017) The British Society for Rheumatology guideline for the management of adults with primary Sjögren’s Syndrome. Rheumatology (Oxford); 56(10): 1828. doi: 10.1093/rheumatology/kex375.
2. Cummins M.J., Papas A., Kammer G.M. et al. (2003) Treatment of primary Sjögren’s syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the oromucosal route: combined phase III results. Arthritis Rheum.; 49(4): 585–593.
3. Lee A.S., Scofield R.H., Hammitt K.M. et al. (2021) Consensus Expert Panel (CEP) Members. Consensus Guidelines for Evaluation and Management of Pulmonary Disease in Sjögren’s. Chest.; 159(2): 683–698. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.011.
4. American College of Rheumatology (2015) Policy and Procedure Manual for Clinical Practice Guidelines. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20Guideline%20Manual_Appendices_updated%202015.pdf.
5. Doğru G., Balkarli A., Dogru A. (2017) Chronic Non-Productive Cough in Patients With Primary Sjögren’s Syndrome. Arch Rheumatol.; 32(4): 303–308. doi: 10.5606/ArchRheumatol.2017.6160.
6. Koslow M., Kivity S., Vishnevskia-Dai V. et al. (2018) Unexplained cough: it is time to rule out Sjogren’s syndrome. Clin Rheumatol.; 37(5): 1215–1222. doi: 10.1007/s10067-018-3987-4.
7. Irwin R.S., French C.L., Chang A.B. et al. (2018) Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest.; 153(1): 196–209. doi: 10.1016/j.chest.2017.10.016.
8. Nakanishi M., Fukuoka J., Tanaka T. et al. (2011) Small airway disease associated with Sjögren’s syndrome: clinico-pathological correlations. Respir Med.; 105(12): 1931-8. doi: 10.1016/j.rmed.2011.08.009.
9. Ramos-Casals M., Brito- Zerón P., Bombardieri S. et al. (2020) EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis.; 79: 3–18.
10. Nannini C., Jebakumar A.J., Crowson C.S. et al. (2013) Primary Sjögren’s syndrome 1976–2005 and associated interstitial lung disease: a population-based study of incidence and mortality. BMJ Open.; 3e003569.
11. Theander E., Henriksson G., Ljungberg O. et al. (2006) Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren’s syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis.; 65: 796–803.
12. Brito-Zerón P., Kostov B., Fraile G. et al. (2017) Characterization and risk estimate of cancer in patients with primary Sjögren syndrome. J Hematol Oncol.; 10: 90.