COVID, long-COVID та post-COVID у практиці лікаря-ревматолога

Програма ревматологічної школи «Інноваційні технології в ревматології» включала доповіді на такі актуальні теми сучасної ревматології, як:

• менеджмент пацієнтів ревматологічного профілю в умовах пандемії COVID-19;
• перебіг long- та post-COVID у ревматологічних пацієнтів;
• перехрест автоімунітету і тромбозапалення при COVID-19;
• постковідний міокардит.

У рамках заходу професор Світлана Сміян представила доповідь «COVID, long-COVID та post-COVID у практиці лікаря-ревматолога», яка стосувалася проблеми менеджменту пацієнтів з COVID-19 у практиці лікаря-ревматолога. Актуальність проблеми COVID-19 для ревматологів є вкрай високою, оскільки симптоми як гострого COVID-19, так long- і post-COVID-19 дуже подібні до перебігу ревматологічних захворювань.

Національна служба охорони здоров’я Великобританії (United Kingdom National Health Service — NHS) пропонує наступні визначення понять:

• гострий COVID-19 — ознаки та симптоми, що тривають протягом 4 тиж;
• постійна симптоматика COVID-19 — ознаки та симптоми, що тривають 4–12 тиж;
• post-COVID-19 — ознаки та симптоми, що розвиваються під час або після інфекції COVID-19, тривають >12 тиж і не пояснюються альтернативним діагнозом. Зазвичай post-COVID-19 представляє сукупність симптомів, які можуть змінюватися і впливати на будь-які системи організму;
• long-COVID-19 — термін, що часто використовується для опису ознак та симптомів, які тривають або розвиваються після гострого COVID-19 та включає обидва поточні симптоматичні COVID-19 (гострий та постійний) та синдром post-COVID-19 (рис. 1) [1].

Рисунок 1. Перебіг COVID-19

Загальновідомо, що інфікування SARS-CoV-2 генерує автозапалення та цитокіновий шторм, які і становлять основу розвитку аутоімунних та ревматичних проявів у пацієнтів ревматологічного профілю. Загалом ці прояви лікуються за стратегією, аналогічною такій для пацієнтів без супутньої інфекції. Окрім того, може відбуватися також спонтанне одужання в разі легкого перебігу. Клінічно COVID-19 може проявлятися антифосфоліпідним синдромом, системним васкулітом, органоспецифічними імунозалежними проявами (гломерулопатії, загострення запальних захворювань кишечнику), гематологічними проявами (імунотромбоцитопенія, гемолітична анемія), шкірними проявами (за типом васкуліту). Дані літератури свідчать, що на фоні гострого COVID-19 можуть також загострюватися й ревматичні захворювання. Враховуючи таку клінічну картину, пацієнти з гострим та постійним COVID-19 можуть звернутися за консультацією до ревматолога і пройти детальне обстеження, включно з підтвердженням інфікування SARS-CoV-2.

У свою чергу, long-COVID-19 може включати ряд різних синдромів, зокрема синдром поствірусної втоми, тривалий синдром COVID-19 та постійне ураження SARS-CoV-2 органів. Результати опитування пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, продемонстрували, що:

• 21% респондентів, які мали позитивний результат на COVID-19, через 5 тиж після зараження повідомляли про наявність симптомів захворювання;
• 13,7% респондентів, які мали позитивний результат на COVID-19, через 12 тиж після зараження повідомляли про наявність симптомів захворювання;
• постійні симптоми спостерігалися в усіх вікових групах, хоча були найбільш поширеними у групі 35–69 років [2].

Результати іншого дослідження показали, що серед жіночої популяції наявний вищий ризик розвитку long-COVID-19, ніж у чоловічої популяції. Крім того, у більшості дітей та підлітків відмічають безсимптомний перебіг або виявляють лише легку форму COVID-19, однак у деяких дітей можуть виявляти уповільнений початок системної запальної реакції, відомий як запальний мультисистемний синдром [3].

Опубліковані нещодавно дані свідчать, що синдром long- чи post-COVID-19 характеризується тривалим пошкодженням тканин, включно з ураженням серця, інтерстиціальними захворюваннями легень та неврологічними симптомами. Окрім того, за рахунок лімфопенії також може спостерігатися персистенція вірусу, яка асоціюється з дисбактеріозом і активацією автоімунітету. Останній спричиняє активізацію ревматичних захворювань, зокрема артралгії, артриту і виникнення системного васкуліту (рис. 2). Таким чином, до відомих факторів ризику long-COVID-19, які підтверджені щонайменше трьома дослідженнями, є: жіноча стать, більше п’яти ранніх симптомів та початковий тяжкий ступінь перебігу COVID-19 (рис. 3) [4].

Рисунок 2. Синдром long- чи post-COVID-19 [5]

ІЛ — інтерлейкін; СРБ — С-реактивний білок.

Рисунок 3. Фактори ризику розвитку long-COVID-19

ЛПНЩ — ліпопротеїди низької щільності; ВРІТ — відділення реанімації та інтенсивної терапії; ШВЛ — штучна вентиляція легень.

Симптоми та наслідки post-COVID-19

• Нервово-психічні:

− нейрокогнітивний дефіцит;
− зміна настрою;
− сенсорний та руховий дефіцит;
− хронічна втома і порушення сну.

• Дихальні:

− постійна задишка;
− хронічний кашель.

• Серцево-судинні:

− біль у грудях;
− тахікардія.

• Гематологічні, судинні:

− постійний або періодичний тромбоз.

• Ниркові:

− хронічне захворювання нирок.

• Шлунково-кишкові, гепатобіліарні:

− постійне порушення функції печінки.

• Симптоми з боку опорно-рухового апарату:

− атрофія м’язів;
− слабкість;
− артрит.

• Дерматологічні:

− алопеція [6].

Якщо оцінити клінічну картину, характерну для post-COVID-19, то стає зрозумілим, що більшість із цих симптомів також притаманні та є проявом ревматичних захворювань. Відповідно, такі пацієнти потребують нагляду лікаря-ревматолога.

Критерії діагностики long-COVID-19

• Основні критерії: докази попереднього інфікування SARS-CoV-2 протягом останніх 24 тиж.
• Клінічні критерії: наявність таких симптомів (нові/постійні), як втома, задишка, кашель, артралгії, біль у грудях, м’язах, головний біль, які не можна пояснити будь-якою іншою причиною.
• Тривалі критерії:

− в інфікованих осіб наявні симптоми >2 тиж, у разі легкого перебігу — симптоми зберігаються >4 тиж, при помірному/тяжкому перебігу — >6 тиж;

− в інфікованих безсимптомних осіб: поява симптомів через 3 тиж після позитивного результату тесту, проведеного методом полімеразної ланцюгової реакції, поява симптомів через 1 тиж після позитивного аналізу на антитіла, поява симптомів через 3 тиж після позитивного результату комп’ютерної томографії або рентгенографії органів грудної порожнини, поява симптомів через 2 тиж після контакту з особами з підозрою/підтвердженим COVID-19 [7].

COVID-19 асоціюється з потужною запальною реакцією, включно з розвитком васкуліту. Наслідки цього для деяких пацієнтів можуть бути дуже серйозними і потенційно небезпечними для життя, що пов’язано з розвитком тромбоемболічних ускладнень. Для інших пацієнтів проблема post-COVID-19 може проявлятися наявністю поствірусної втоми — тривалого виснаження, яке заважає повернутися до нормальної життєдіяльності. Усі ці дані свідчать, що проблема як long-, так і post-COVID-19 вимагає ретельного моніторингу стану пацієнта та відповідного менеджменту, оскільки точні фактори ризику поки невизначені. Так, результати одного дослідження продемонстрували, що у 87% госпіталізованих пацієнтів відмічали також супутню артеріальну гіпертензію, захворювання щитоподібної залози, імуносупресивні стани та інші хронічні захворювання, включно з цукровим діабетом та хронічним обструктивним захворюванням легень. Однак інші дослідження не підтвердили цю асоціацію. Результати опитування великої онлайн-спільноти пацієнтів з COVID-19 продемонстрували, що у 58% респондентів (з яких лише 4% були госпіталізовані) було виявлено принаймні одну супутню патологію, найпоширенішою з яких виявилася бронхіальна астма, дефіцит вітаміну D та автоімунні захворювання. Таким чином, отримані дані свідчать, що пацієнти з коморбідною патологією, у тому числі хворі ревматологічного профілю, потребують відповідного менеджменту.

Загальні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з long-COVID-19:

• ретельна клінічна оцінка для виявлення нових, стійких або прогресуючих симптомів COVID-19;
• особи з long-COVID-19 потребують пильного спостереження та моніторингу ранніх, проміжних та пізніх ускладнень;
• потреба в кисневій підтримці, паліативній допомозі, реабілітації, консультуванні та інших психосоціальних потребах повинна бути оцінена негайно;
• серйозні потенційно небезпечні для життя ускладнення, такі як тромбоемболія легеневих артерій, інсульт та гострий коронарний синдром, повинні бути виявлені заздалегідь та належним чином контрольовані;
• ефективність глюкокортикостероїдів (ГКС), антикоагулянтів та інших лікарських засобів ще не вивчена повністю, однак при призначенні ГКС потрібно бути особливо обережним, особливо при наявності у пацієнта супутніх хронічних захворювань (аспаргільоз, мукомікоз, пневмоцистна пневмонія);
• при дерматологічних проявах можливе застосування місцевих ГКС та пероральних протиалергічних препаратів у пацієнтів з легким/помірним перебігом та короткочасний курс пероральних ГКС при тяжкому перебігу long-COVID-19;
• рекомендовані також модифікація способу життя та загальні профілактичні заходи (соціальне дистанціювання, гігієна рук та носіння маски), з метою уникнення повторного інфікування SARS-CoV-2.

Список використаної літератури:

• 1. NHS (2021) National guidance for post-COVID assessment clinics and Your COVID recovery guidance. Version 2, April 26. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/11/C1248-national-guidance-post-covid-syndrome-assessment-clinics-v2.pdf.
• 2. Raveendran A.V., Jayadevan R., Sashidharan S. (2021) Long COVID: An overview. Diabetes Metab Syndr.; 15(3): 869–875. doi: 10.1016/j.dsx.2021.04.007.
• 3. Knight S.R., Ho A., Pius R. et al. (2020) Risk stratification of patients admitted to hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: development and validation of the 4C Mortality Score. BMJ.; 370: m3339. doi: 10.1136/bmj.m3339.
• 4. Garg M., Maralakunte M., Garg S. et al. (2021) Conundrum of ‘Long-COVID-19’: A Narrative Review. Int J Gen Med.;14: 2491–2506. doi: 10.2147/IJGM.S316708.
• 5. Yong S.J. (2021) Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infect Dis (Lond), May 22: 1–18. doi: 10.1080/23744235.2021.1924397.
• 6. Lutchmansingh D.D., Knauert M.P., Antin-Ozerkis D.E. et al. (2020) A Clinic Blueprint for Post-Coronavirus Disease 2019 RECOVERY: Learning From the Past, Looking to the Future. Chest.; 159(3): 949–958. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.067.
• 7. Raveendran A.V. (2021) Long COVID-19: Challenges in the diagnosis and proposed diagnostic criteria. Diabetes Metab Syndr.; 15(1): 145–146. doi: 10.1016/j.dsx.2020.12.025.