Єлізавета Єгудіна, д.м.н., провідний лікар-ревматолог «Клініки сучасної ревматології», професор, присвятила вебінар практичним питанням вибору діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів з ураженнями суглобів. Ревматоїдний артрит (РА) — поширене невиліковне захворювання аутоімунного генезу, яке виявляють у 1% популяції, переважно жінок, що значуще знижує якість життя та призводить до негативних соціальних наслідків. На перший план в клінічній картині РА виходять несиметричне запалення суглобів та системні зміни. Разом з тим запальні позасуглобові зміни становлять клінічну проблему у 40% пацієнтів з РА.
Тонкощі діагностики ревматоїдного артриту
Діагностика РА становить певні труднощі, незважаючи на узагальнені рекомендації. Проблематика вибору діагностичної тактики полягає у відсутності кореляції запальної активності аутоімунного захворювання та отриманих лабораторних показників. Тому на перший план має виходити кількість запалених суглобів, яка і визначає активність захворювання, тоді як високі показники швидкості осідання еритроцитів та С-реактивного білка мають вторинне значення. Умовно виділяють кілька патогенетичних стадій РА — від наявності генетичної схильності до реалізації РА. Генетична схильність під впливом тригерних факторів зовнішнього середовища реалізується в підозрілу артралгію з послідовним розвитком недиференційованого артриту, а з часом — безпосередньо аутоімунного захворювання. Серед факторів, які значуще підвищують ризик виникнення РА, доповідач особливо зауважила на тютюнокурінні, ожирінні, низькій фізичній активності, схильності до рекурентних інфекцій. Диференційну діагностику РА проводять із системними захворюваннями сполучної тканини, вірусними поліартритами, полдіандромним ревматизмом (епізоди запалення суглобів, які минають самостійно), артритами іншого генезу, зокрема реактивний, кристал-індукований, остеоартрит, псоріатичний артрит, артрит, асоційований із запальними захворюваннями кишечнику. Діагностика ревматоїдного артриту ускладнюється суперечливістю трактування ревматоїдного фактора (РФ), який виявляють у 5% здорової популяції, а також у пацієнтів із вірусним гепатитом С або онкопатологією. Відповідно до сучасних уявлень про патогенез ревматоїдного артриту РФ вбачається радше як предиктор рефрактерного до лікування ревматоїдного артриту. Зважаючи на наслідки пандемії респіраторної інфекції, викликаної SARS-CoV-2, Є. Єгудіна приділила увагу актуальному питанню диференційної діагностики артралгій у пацієнтів із постковідним синдромом. На думку доповідача, діагноз реактивного артриту у пацієнтів із постковідним синдромом не є коректним, а питання виникнення коронавірус-індукованого артриту потребує дослідження. Наразі реактивний артрит встановлюють у пацієнтів з інфекційним ускладненням, викликаним Yersinia, Campylobacter pylori, Salmonella, Hepatitis C virus.
Лікування ревматоїдного артриту
Актуальні узагальнені настанови з лікування РА містять рекомендації двох типів — сталі та умовні. Саме умовні рекомендації, на думку доповідача, орієнтовані на персоніфікований підхід до вибору лікування та уможливлюють досягнення клінічного ефекту у складних пацієнтів. Разом з розробкою новітніх фармакологічних стратегій, зокрема альтернативних хворобомодифікуючих препаратів (ХМАРП), базисним препаратом для лікування РА залишається метотрексат. На прикладі клінічних випадків доповідач розповіла про результати нещодавнього дослідження, яке продемонструвало відсутність переваги швидкої ескалації метотрексату у пацієнтів з РА [4]. Наразі проводяться дослідження раціонального застосування препарату з метою покращення розподілу активної речовини. Зокрема, клінічну цікавість викликає заміна пероральної форми метотрексату на парентеральну. Щодо припинення терапії ХМАРП за умови досягнення ремісії, то поступове припинення застосування ХМАРП та титрування дози в напрямку зниження має переваги над різкою відміною лікування. Крім того, поступова відміна метотрексату має переваги над поступовим зменшенням застосування інгібіторів янус-кінази, оригінальних ХМАРП біологічного походження або біосимілярів. Зважаючи на плейотропні ефекти гідроксихлорохіну, при бажанні пацієнта та за умови досягнення стійкої ремісії, потрійну терапію починають з припинення застосування сульфасалазину. У цілому РА належить до невиліковних захворювань, тому терапія проводиться пожиттєво, з обов’язковим спостереженням динаміки деструкції суглобів шляхом виконання рентгенографії.
Профілактика ревматоїдного артриту
На підставі стадійності патогенезу РА висунута гіпотеза ефективності ранньої фармакологічної профілактики РА. Однак рандомізація пацієнтів із серопозитивними артралгіями не засвідчила профілактичного ефекту від застосування метотрексату, гідроксихлорохіну, ритуксимабу та абатацепту у пацієнтів із гетерогенним суглобовим синдромом [1, 2, 3, 5]. Проте наразі досліджується вплив вітаміну D3 та омега-3 жирних кислот у пацієнтів із недиференційованим артритом.
Підсумовуючи, доповідач наголосила, що перевагою ранньої діагностики РА є пришвидшення ремісії (клінічна мета), досягнення високої якості життя та подальше зменшення фармакологічної підтримки. Однак клінічний результат залежить від прихильності пацієнта до лікування, тому на перший план виходять поточний стан пацієнта та його прихильність до лікування на противагу традиційним припущенням або екстраполяції стороннього досвіду.
Список використаної літератури:
- 1. Al-Laith M., Jasenecjva M., Abrahav S. et al. (2019) Arthritis prevention in the pre-clinical phase of RA with abatacept (the APIPPRA study): a multi-centre, randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical trial protocol. Trials, 20 (1): 429. doi: 10.1186/s13063-019-3403-7.
- 2. Dean K.D., Striebich C.C., Holers V.M. (2017) Prevention of rheumatoid arthritis: now is the time, but how to proceed? Arthritis Rheumatol., 69 (5): 873–877. doi: 10.1002/art.40061.
- 3. Gerlag D.G., Safy M., Maijer K.I. et al. (2017) Effects of B-cell directed therapy on the preclinical stage of rheumatoid arthritis: the PRAIRI study. Ann. Rheum. Dis., 78 (2): 179–185. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212763.
- 4. Jain S., Dhir V., Aggarwal A., et al. (2021) Comparison of two dose escalation strategies of methotrexate in active rheumatoid arthritis: a multicentre, parallel group, randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Disease. dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220512.
- 5. van Alken J., Heimans L., Gillet-van D. et al. (2014) Five-year outcomes of probable rheumatoid arthritis treated with methotrexate or placebo during the first year (the PROMPT study). Ann. Rheum. Dis., Feb; 73(2): 396–400 . doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202967.
