Лактазна недостатність: клінічні прояви, діагностика та ефективність ферментотерапії

30 червня–2 липня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Гастротандем 2021 на стику дисциплін». Організаторами заходу виступили Міжнародна асоціація медицини та Одеське відділення Української гастроентерологічної асоціації. Програма конференції включала обговорення таких проблемних питань сучасної гастроентерології, як:

• фактори ризику та причини захворювань шлунково-кишкового тракту;
• вдосконалення діагностики та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту;
• розбір складних клінічних випадків;
• вікові особливості перебігу захворювань шлунково-кишкового тракту.

У рамках першого дня науково-практичної конференції, 30 червня, Олег Шадрін, президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України, дійсний член Європейського товариства дитячої гастроентерології (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), виступив з доповіддю «Лактазна недостатність: стара проблема — сучасні підходи вирішення».

Актуальність проблеми лактазної недостатності у дітей раннього віку

У сучасній гастроентерології та педіатрії проблема лактазної недостатності (ЛН) у дітей раннього віку є актуальною і водночас недостатньо вивченою. Сучасні дані свідчать, що майже у половини дітей першого року життя відмічають кишкові кольки через недостатню кількість лактази (функціональна недостатність лактази та/або гіполактазія). ЛН — патологічний стан, який розвивається через недостатнє вироблення лактази, ферменту, необхідного для розщеплення молочного цукру (лактози). Лактоза — дисахарид, який складається з однієї молекули глюкози та однієї молекули галактози, зв’язаних між собою β-1,4-глікозидним зв’язком, є одним з найбільш важливих нутрієнтів у ранньому віці, оскільки є основним джерелом енергії для дітей перших місяців життя, забезпечуючи 40–45% добової потреби. У грудному молоці 80–85% вуглеводів представлені лактозою, вміст якої становить 67 г на 100 мл, тоді як у коров’ячому молоці її вміст нижчий та становить 4,5–5 г на 100 мл. При цьому чим вища жирність молочного продукту, тим менше в ньому лактози. Нижчий, ніж у молоці, вміст лактози у кисломолочних продуктах пов’язаний з її руйнуванням у процесі бактеріальної ферментації.

Функції лактози:

• джерело енергії;
• поліпшення всмоктування кальцію;
• сприяння розвитку мікрофлори (включно з біфідобактеріями);
• захисна дія на слизову оболонку кишечнику.

Лактоза є вкрай важливим нутрієнтом для дитячого організму, оскільки під час її розщеплення мікрофлорою кишечнику утворюється молочна кислота, яка, як відомо, пригнічує ріст патогенних бактерій, гнильної та газоутворювальної флори. Окрім того, лактоза стимулює ріст нормальної мікрофлори кишечнику та виконує роль пребіотика, знижує рН кишкового вмісту. Дані літератури також свідчать, що лактоза бере учать у синтезі галактози, необхідної в перші місяці життя для синтезу галактоцереброзидів головного мозку, у синтезі вітамінів групи В, впливає на засвоєння Mg, Mn, Са та стимулює власну ферментативну активність.

Лактаза (лактазофлоризингідролаза) — єдиний в організмі дитини фермент, який розщеплює лактозу на дві молекули моносахаридів — глюкозу та галактозу, які всмоктуються в крові. Лактаза перебуває на апікальній поверхні ентероциту, що фіксований на його клітинній мембрані С-термінальним кінцем, і йому притаманні дві функції: лактазна (β-D-галактозидгідролаза), що відповідає за розщеплення лактози, та флоризингідролазна активність (глікозил-N-ацилсфінгозин глюкогідролаза), що забезпечує розщеплення флоризину.

Відомо, що лактазна активність з’являється внутрішньо­утробно в перші 3 міс гестації. З 17-го по 24-й тиждень вона починає зростати, досягаючи максимуму до моменту народження. З 28-го по 34-й тиждень гестації активність ферменту досягає 30% від загального рівня у доношеної дитини. В останні тижні гестації відбувається швидке підвищення активності лактази до рівнів, що перевищують рівень дорослого. Так, результати дослідження R.G. Barr та співавторів (1984) продемонстрували, що за показниками дихального водневого тесту більшість новонароджених (73%) мають гіполактазію, але у подальші 23 міс частота її знижується вдвічі [1]. У подальшому, після введення прикорму та переходу на дорослий тип харчування, активність лактази знижується з одночасним підвищенням активності сахарази та мальтази. Зниження активності лактази починається з 1-го року життя, у дошкільний період рівень її активності є стабільним, і після 5-річного віку зниження активності лактази є значним (у дорослих рівень лактази становить 5–10% від початкового рівня).

Таким чином, ЛН являє собою вроджений або набутий стан, який характеризується зниженням активності ферменту лактази, що розщеплює молочний цукор лактозу в тонкій кишці на два моносахариди та може характеризуватися як прихованим, так і маніфестним перебігом (табл. 1). Статистичні дані свідчать, що поширеність ЛН відрізняється у різних країнах світу, так в Англії вона становить 20–30%, Франції — 42%, США — ≥80%. Для нашої етнічної групи (українці, росіяни, білоруси) частка виникнення захворювання становить 16–18% [2]. Проблема діагностики ЛН зумовлена ще й з тим, що цей діагноз часто пов’язують із непереносимістю лактози (інтолерантність до лактози) — вроджена/набута нездатність розщеплювати молочний цукор лактозу, що проявляється клінічно. Непереносимість лактози є узагальнювальним поняттям, не означає появи будь-яких клінічних симптомів у відповідь на вживання молочного цукру (лактози) та не є клінічним діагнозом.

Таблиця 1. Класифікація ЛН

При вродженій ЛН характерною є поява тяжкої діареї в перші години і дні життя дитини, яка супроводжується дегідратацією та зменшенням маси тіла (у калі виявляють велику кількість лактози). У разі переведення дитини на безлактозну дієту діарея припиняється і дитина добре розвивається. При спробі знову ввести лактозу симптоми поновлюються. Активність лактази у цих дітей відсутня або мінімальна, активність інших дисахаридаз не змінена. Вторинна ЛН розвивається внаслідок ушкодження ентероциту з різних причин, включно з недоношеністю, ускладненими пологами (постгіпоксична енцефалопатія) та супутньою кишковою інфекцією. Так, у дослідженні S.K. Gupta та співавторів (1996) продемонстровано, що ступінь зниження активності лактази тісно корелює зі ступенем атрофії ворсин та вираженістю запалення слизової оболонки кишки [3].

Причини вторинної ЛН:

• недоношеність;
• морфофункціональна незрілість;
• постгіпоксична енцефалопатія;
• кишкові захворювання (вірусної/бактеріальної/паразитарної етіології);
• алергоентеропатії (харчова алергія);
• атрофічні зміни (целіакія, тривалий період повного парентерального харчування та ін.);
• запальні процеси в кишечнику (хвороба Крона та ін.);
• синдром короткої кишки (пострезекційний);
• токсичне та лікарське ураження кишечнику (променева та хіміотерапія, антибіотикотерапія);
• недостатність трофічних чинників.

Таким чином, вираженість клінічних проявів при ЛН широко варіює та залежить від декількох факторів: по-перше, рівня активності самого ферменту та, по-друге, кількістю лактози, що надходить з їжею. Іншими чинниками, які також можуть впливати на клінічну картину при ЛН, є індивідуальна чутливість кишечнику та особливості кишкового мікробіоценозу.

Характерні прояви ЛН:

• бурчання у животі, здуття живота;
• неспокій, біль у животі;
• поява рідких випорожнень (іноді пінистих, із зеленню);
• кольки;
• погане збільшення маси тіла, неспокій дитини.

Враховуючи наявні дані, істотне значення мають своєчасна діагностика та диференційна діагностика маніфестних форм ЛН. Першочергове значення має, звичайно, клінічна картина, характерна для ЛН. Також дитині можуть бути проведені додаткові тести: визначення загального вмісту вуглеводів у калі, водневий дихальний тест та біопсія слизової оболонки. Кожен з існуючих методів має як свої переваги, так і свої обмеження. Так, наприклад, проведення біопсія слизової оболонки тонкого кишечнику хоча і є золотим стандартом для підтвердження діагнозу вродженої ЛН, однак метод є інвазивним, і його ризиковано застосовувати у дітей перших місяців життя, особливо на фоні тяжкої супутньої патології.

Для виявлення вторинної ЛН доцільно включити методи діагностики, які дозволяють виключити харчову алергію до білків коров’ячого молока та інших алергенів, целіакію, інфекційний ентерит та інші захворювання, що призводять до ураження ентероциту. Вторинна ЛН обов’язково повинна виключатися в разі незвичайного терміну маніфестації захворювання, за наявності вираженої затримки фізичного розвитку, тяжкого токсикозу та наявності будь-яких супутніх алергічних захворювань. Відповідно до міжнародних гайдлайнів при диференціації ЛН від інших захворювань доцільно використовувати симптоми «червоних прапорців», так звані симптоми тривоги, наявність яких може допомогти визначити інші, окрім ЛН, причини появи кольки (табл. 2) [4].

Таблиця 2. Симптоми «червоних прапорців»

При ЛН грудне вигодовування обов’язково повинно бути збережено (особливо у дітей першого півріччя життя). Прийом безлактозних сумішей при ЛН не показаний, доцільно призначення ферментотерапії — препарати, що містять лактазу, які змішуються зі зцідженим грудним молоком і розщеплюють лактозу, не впливаючи на інші його властивості. Дозу ферментного препарату змішують із 20–30 мл зцідженого молока та випоюють дитину перед годуванням грудьми.

Основні критерії ефективності ферментотерапії при ЛН:

• клінічні ознаки: нормалізація випорожнення, зменшення та зникнення метеоризму і болю в животі;
• поліпшення і нормалізація показників фізичного та моторного розвитку;
• зниження та нормалізація екскреції вуглеводів (лактози) з калом.

Список використаної літератури:

• 1. Barr R.G., Hanley J., Patterson D.K. et al. (1984) Breath hydrogen excretion in normal newborn infants in response to usual feeding patterns: evidence for «functional lactase insufficiency» beyond the first month of life. J. Pediatr.; Vol. 104: 527–533.
• 2. Корниенко Е.А., Митрофанова Н.И., Ларченкова Л.В. (2006) Лактазная недостаточность у детей раннего возраста. Вопр. совр. педиатрии, Т. 5, № 4: 38–42.
• 3. Gupta S.K.; Fitzgerald JF., Chong S.K.F. et al. (1996) Long-term outcome of vertical lines in the (distal) esophageal mucosa (VLEM) and eosinophilic esophagitis — A Prospective-Study. Gastrointestinal, Vol. 43(4): 148.
• 4. Johnson J.D., Cocker K., Chang E. (2015) Infantile Colic: Recognition and Treatment. Am. Fam. Physician.; 92(7): 577–82.