Роботу конференції-школи розпочав Арунас Валіуліс (Arunas Valiulis), професор медичного факультету Вільнюського університету, головний лікар Клініки дитячих хвороб на базі міської клінічної лікарні, очільник проєкту Всесвітньої організації охорони здоров’я по боротьбі з хронічними захворюваннями респіраторних шляхів у Литві. Доповідач присвятив доклад існуючим протиріччям національних систем охорони здоров’я та шляхам їх подолання. Відповідно до результатів опитування українських лікарів низку факторів, які заважають прийняттю адекватного клінічного рішення, очолюють низька прихильність пацієнта до рекомендацій лікаря, тиск на лікаря з боку родичів та низька ресурсоспроможність медичних закладів. У результаті підвищення частоти необґрунтованих призначень значно збільшується вартість лікування, проте це не впливає на його ефективність. Зростаючі витрати на медичні послуги знижують якість життя та призводять до негативних соціальних наслідків. Як приклад надмірного медичного втручання, доповідач навів випадок зригування у немовлят — стану, який зазвичай минає самостійно й не потребує лікування. У сучасних поглядах на етіопатогенез фізіологічного рефлюксу новонароджених значну увагу приділяють незрілості нервової системи, а основним методом диференційної діагностики з гастроезофагальним рефлюксом залишаються ретельний збір анамнезу та клінічне дослідження стану немовляти. Однак в реальності відмічаються висока частота необґрунтованого рН-моніторингу та широке застосування препаратів з антиантацидною дією або засобів, які впливають на моторику шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Звернувши увагу на малоінформативність добового спостереження за рН у немовлят, доповідач навів результати дослідження, проведеного у 2019 р., які свідчать про неефективність застосування у немовлят з фізіологічним рефлюксом інгібіторів протонної помпи та препаратів, які впливають на моторику ШКТ. Разом з тим дослідники встановили підвищення частоти респіраторних інфекцій у новонароджених, у яких застосовано фармакологічну корекцію зригування. Вихід вбачається у формуванні навичок співпраці батьків та лікарів, а одним із шляхів вирішення проблеми може стати виведення існуючих проблем комунікації між лікарем та пацієнтом на публічний рівень. За підтримки провідних фахових організацій, у тому числі Європейської академії педіатрії, був створений рух «Обирай усвідомлено» (Choosing Wisely), який отримав багато прихильників в країнах Західної Європи, Австралії, Нової Зеландії, Північної та Південної Америки.
Тему надмірної медикалізації фізіологічних процесів продовжила Олена Речкіна, д.м.н., завідувач відділення дитячої пульмонології «ДУ Інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського». Дитина з кашлем на прийомі, це проблема чи ні? Кашель є провідним симптомом при зверненні за амбулаторною допомогою у 50% випадків та виступає основним джерелом аптечної консультації. А 80% дітей з хронічним кашлем здійснюють до 5 повторних візитів до педіатра. Проблематика кашлю полягає в зниженні якості життя маленьких пацієнтів та їхніх батьків та спричиняє пошук швидких рішень як лікарем, так і батьками самостійно. Кашель залишається складною діагностичною проблемою та найбільш частим приводом безпідставного застосування фармакологічних препаратів, переважно безрецептурних. Відповідно до сучасних поглядів кашель поділяється на гострий (пневмонія, бронхіоліт) та хронічний (постінфекційний, кашель верхніх дихальних шляхів внаслідок затікання при патології ЛОР-органів, бронхіальна астма). Хронічним кашель вважається за умови тривалості >4 тиж. Доповідач зазначила, що алгоритм оцінки кашлю складається з послідовної оцінки клінічних симптомів, проведення рентгеноскопії грудної клітки, спірометрії при підозрі на бронхіальну астму у дітей віком >6 років [2], ретельному виявленні клінічних ознак інших захворювань, особливо латентної туберкульозної інфекції, зважаючи на надзвичайну сприятливість дітей до туберкульозу [8]. На противагу традиційному уявленню, тривалий кашель не є патогномонічною ознакою глистяної інвазії, а сучасні лабораторні можливості з виявлення антитіл до паразитів залишаються малоінформативними. Щодо лікування хронічного кашлю, О. Речкіна зауважила на суперечливості питання застосування фармакологічної корекції кашлю у разі відсутності червоних прапорців значного погіршення стану дитини, до яких віднесла системні прояви (лихоманка, порушення фізичного розвитку), труднощі під час їди, стридор та/або інші дихальні шуми, задишку під час сну та в стані спокою. Зважений підхід до фармакотерапії кашлю полягає в короткотерміновому (3–5 днів) призначенні протикашльових препаратів дітям віком >2 років за умови виявлення ознак гострого фаринготрахеїту та гострого ларингіту з сухим кашлем, який виснажує та погіршує якість життя. Зміна характеру кашлю на вологий буде ознакою для зниження дози препарату або повної відміни. Протикашльові препарати протипоказані у дітей з пневмонією та гострим бронхіолітом, враховуючи небезпеку виникнення синдрому «затоплення легень». Небулайзерну терапію та антибіотики у дітей з хронічним кашлем рекомендовано застосовувати, суворо дотримуючись узагальнених актуальних рекомендацій. Доповідач вказала на сумнівну ефективність препаратів з вмістом дротаверину та антигістамінних препаратів у дітей з бронхообструктивним синдромом, підкресливши подібність ефективності до плацебо [7]. Складною клінічною проблемою є кашель з нейропатичним компонентом. Сухий та нав’язливий за характером, нейропатичний кашель зникає під час розмови. Основним методом корекції нейропатичного кашлю наразі залишається консультація психолога. Однак метод не набув популярності у батьків дітей.
Тему хронічного кашлю, у тому числі з нейропатичним компонентом, продовжив Іване Чхаїдзе, професор Національного медичного університету м. Тбілісі, Грузія. Доповідач висвітлив проблематику сухих свистячих та дзижчачих дихальних шумів у дітей дошкільного віку. За словами І. Чхаїдзе, свистячі дихальні шуми відмічають у 20% малюків в неонатальний період, а у 40% дітей віком до 6 років відмічають ≤1 епізоду дихання з додатковим шумом. З метою вибору оптимальної діагностично-лікувальної тактики доповідач запропонував визначати фенотип порушення дихання у дітей за алгоритмом, який наведено в таблиці.
Таблиця. Алгоритм визначення фенотипу дитини з додатковим шумом при диханні
| Особливості дихання | Дихання зі свистом у віці ≤3 років | Дихання зі свистом у віці >6 років |
|---|---|---|
| Свист відсутній | Х | Х |
| Свист епізодичний | V | Х |
| Пізній початок свисту | Х | V |
| Свист постійний | V | V |
І. Чхаїдзе підкреслив, що визначення фенотипу має прогностичне значення, оскільки вік дитини є визначальним для прогнозу ризику виникнення хронічних обструктивних захворювань легень в дорослому віці. Попри численні рекомендації фахових асоціацій, питання лікування додаткових дихальних шумів залишається не до кінця з’ясованим. Відсутність консенсусу спричиняє упередженість алгоритму застосування системних та інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), макролідів та антагоністів лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). У країнах Європи ІКС є препаратами вибору при свистячому диханні. Отримані позитивні результати профілактичної ефективності ІКС у дітей з персистуючим свистом за умови переривчастого застосування ІКС [4]. Однак застосування ІКС у разі одиничного епізоду дихання зі свистом не є виправданим. Рутинне застосування системних кортикостероїдів не рекомендоване, за винятком випадку госпіталізації внаслідок виникнення гострого респіраторного дистрес-синдрому [1]. Щодо ефективності препаратів з групи антагоністів лєйкотрієнів, найбільш дослідженим наразі залишається монтелукаст. Монотерапія АЛТР виявилася ефективною у дітей з епізодичним постінфекційним порушенням дихання. А застосування монтелукасту у комбінації з іншими препаратами виявилося ефективним у дітей з мультитригерним диханням зі свистом [5]. Доповідач зауважив на короткотривалому ефекті від застосування макролідів. Так, застосування азитроміцину зменшувало свистячі дихальні шуми, але тривалість ефекту не перевищувала 3 міс [3]. Водночас азитроміцин виявися ефективним у немовлят з риносцинтіальним бронхіолітом [6]. На завершення доповіді доповідач зазначив, що, зважаючи на труднощі прийняття адекватного клінічного рішення у дітей з порушенням дихання, основні рекомендації представлені в консенсусі Європейського респіраторного товариства (ERS) [9].
Список використаної літератури:
- 1. Chalmers J.D., Laska I.F., Franssen F.M.E. et al. (2020) Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: a European Respiratory Society guideline. European Respiratory Journal, 55: 2000351. DOI: 10.1183/13993003.00351-2020.
- 2. Graham B.L., Steenbruggen I., Miller M.R. et al. (2020) Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 200 (8): e70-e88. doi: 10.1164/rccm.201908-1590ST.
- 3. Hodgsong D., Anderson J., Reynolds C. et al. (2016) The Effects of Azithromycin in Treatment-Resistant Cough. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Chest., 149 (4): 1052–1060. doi: 10.1016/j.chest.2015.12.036.
- 4. Hossny E., Rosario N., Lee B.W. et al. (2016) The use of inhaled corticosteroids in pediatric asthma: update. World Allergy. Organ. J., 9: 26. doi: 10.1186/s40413-016-0117-0.
- 5. Knorr B., Franchini L.M., Bisgaard H. et al. (2001) Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics, 108 (3): E48. doi: 10.1542/peds.108.3.e48.
- 6. Luisi F., Roza C.A., d’Azevedo Silveira V. et al. (2020) Azithromycin administered for acute bronchiolitis may have a protective effect on subsequent wheezing. J. Bras. Pneumol., 46 (3): e20180376. doi: 10.36416/1806-3756/e20180376.
- 7. Marseglia G.L., Chiappini E., Manti S. et al. (2021) Chronic cough in childhood: A systematic review for practical guidance by the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology. Allergologia et Immunopathologia, 49 (2): 133–154. DOI:10.15586/aei.v49i2.44.
- 8. Morice A.H., Millqvist E., Bieksiene K. et al. (2020) ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. European Respiratory Journal, 55: 1901136. DOI: 10.1183/13993003.01136-2019.
- 9. Official ERS guidelines, statements and technical standards on a wild range of respiratory topics, alongside, ERS endorsed document. (2021). http://www.ersnet.org/guidelines/.
