Діабетична ретинопатія: фактори ризику, скринінг та лікування

25 червня 2021
798
Резюме

17 червня 2021 р. відбулася Науково-практична конференція «Сучасні проблеми медицини». У рамках заходу Павло Федірко виступив з доповіддю «Менеджмент пацієнта з цукровим діабетом: як зберегти зір? Співпраця сімейного лікаря і офтальмолога. Нові можливості медикаментозної профілактики».

17 червня 2021 р. відбулася Науково-практична конференція «Сучасні проблеми медицини». У рамках заходу Павло Федірко, доктор медичних наук, професор, директор Інституту радіаційної гігієни та епідеміології ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», виступив з доповіддю, в якій висвітлив основні моменти менеджменту хворого на цукровий діабет із супутньою діабетичною ретинопатією.

Світова статистика останніх років свідчить про неухильне зростання захворюваності на цукровий діабет (ЦД) серед населення. І сьогодні ЦД — найбільш поширене неінфекційне захворювання у світі. У зв’язку з цим діабетична ретинопатія (ДР), яка є основним ускладненням ЦД з боку органа зору, займає лідируюче місце серед відомих причин порушення зору і сліпоти, а число випадків втрати зору в результаті цього ускладнення зберігає стійку тенденцію до зростання. Поширеність ДР визначає її особливе місце серед відомих медико-соціальних проблем. За оцінками експертів, щорічно в світі приблизно у 40 тис. осіб з ЦД з’являються симптоми ДР. Так, сучасні дані свідчать. що у осіб з ЦД 1-го типу через 57 років захворювання ДР з’являється в 12–20% випадків, тоді як у пацієнтів з ЦД 2-го типу частота є ще більшою та становить в перші роки хвороби 15–30%.

Очні ускладнення ЦД:

  • ДР;
  • катаракта;
  • вторинна глаукома.

Основну роль у розвитку та прогресуванні ДР відіграють гіперглікемія та артеріальна гіпертензія. У перебігу ДР розрізняють три послідовні стадії: непроліферативну, препроліферативну, яка характеризується наявністю ознак переходу захворювання в проліферативну форму, та проліферативну, при якій відмічається поява новоутворених судин або новоутвореної сполучної тканини. При цьому швидкість перебігу та переходу з однієї стадії в іншу залежить від багатьох факторів, включно з типом ЦД та генетичною схильністю. Важливу роль у прогресуванні ДР також відіграє ступінь компенсації ЦД. Основною причиною зниження зору у пацієнтів з непроліферативною ДР є набряк центральної ділянки сітківки — макулопатія — діабетичний макулярний набряк, який виникає приблизно у 35% хворих на ЦД, може з’являтися на будь-якій стадії ДР та характеризується появою плями перед оком, викривленням предметів та зниженням гостроти зору.

Фактори прогресування ДР:

  • ступінь контролю ЦД;
  • тривалість ЦД;
  • вік пацієнта;
  • артеріальна гіпертензія;
  • куріння;
  • захворювання нирок;
  • вагітність;
  • генетична схильність.

Біохімічні процеси, що призводять до морфологічних змін в сітківці при ЦД, добре вивчені. Відомо, що пусковим моментом, який відіграє ключову роль у розвитку ДР, є хронічна гіперглікемія, яка призводить до активації альдозоредуктазної активності, підвищення неферментативного глікування білків, зміни міо-інозитолфосфатидилінозитолового механізму, підвищення активності протеїнкінази С, посилення самоокиснення глюкози, зміни активності і рівнів вазоактивних субстанцій, таких як ендотелін, простаноїди, оксид азоту, гістамін та ін. Таким чином, можна зробити висновок, що хронічна гіперглікемія як пусковий фактор розвитку ДР викликає ряд біохімічних порушень. Як наслідок, розвиваються функціональні зміни сітківки, що включають:

  • уповільнення швидкості кровотоку і насичення киснем;
  • порушення електрофізіології сітківки;
  • підвищення проникності капілярів.

Усі ці зміни призводять до морфологічних змін судин сітківки:

  • втрати перицитів;
  • потовщення базальної мембрани;
  • розвитку ацелюлярності капілярів;
  • формування мікроаневризм і крововиливів;
  • проліферації ендотелію;
  • неоваскуляризації.

Для виявлення змін сітківки необхідний періодичний конт­роль (скринінг та моніторинг) стану судин очного дна у всіх хворих на ЦД методом прямої офтальмоскопії при розширених зіницях. Рекомендується проводити перший огляд офтальмолога через 1,5–2 роки від початку захворювання у хворих на ЦД 1-го типу та разом з діагностикою захворювання у хворих з ЦД 2-го типу. У дитячому віці рекомендують перші огляди проводити з 10-річного віку, тобто з початку пубертату.

Рекомендована частота офтальмологічного обстеження хворих на ЦД:

  • без ознак ДР, рівень глюкози контрольований — огляд 1 раз на рік;
  • непроліферативна ДР — 2 рази на рік;
  • макулопатія — 3 рази на рік;
  • препроліферативна ДР — 4 рази на рік.

Надалі при сприятливому перебігу захворювання ці огляди рекомендується повторювати 1 раз на рік, а при виявленні патології — 1 раз на 3–6 міс. За наявності додаткових факторів ризику (вагітність, нефропатія, артеріальна гіпертензія) питання про частоту оглядів вирішується індивідуально. При появі раптового зниження гостроти зору необхідно негайно направити пацієнта до офтальмолога.

Лікування ДР базується на таких важливих принципах, як:

  • контроль гіперглікемії;
  • контроль артеріальної гіпертензії;
  • контроль гіперліпідемії;
  • відмова від куріння;
  • виявлення уражень сітківки;
  • лікування власне ураження сітківки.