За сприяння кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця відбувся міждисциплінарний тренінг, на якому розглядалися принципи фармакологічної корекції психосоматичних станів, зокрема артеріальної гіпертензії. У заході взяли участь Олег Чабан, д.м.н., завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Олег Іркін, д.м.н., лікар-кардіолог вищої категорії, старший науковий співробітник Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України», та Олена Хаустова, д.м.н., професор кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Під час заходу було розглянуто практичні питання оптимального вибору лікувально-діагностичної тактики у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Спікери приділили увагу патогенетичному впливу тривожних розладів на виникнення серцево-судинної коморбідності. Найбільш цікаві на наш погляд моменти викладено далі.
Міждисциплінарний підхід надав можливість виокремити дисципліну, яка займається дослідженням спектру взаємодії психічних та функціональних кардіологічних розладів разом або окремо з серцево-судинною коморбідністю та ускладненнями інших соматичних станів. За словами Олени Хаустової, основною метою психокардіології є дослідження стрес-діатезної моделі впливу факторів зовнішніх ризиків на формування психологічної дезадаптації та, як результат, виникнення соматичних розладів. Доповідач зауважила, що тривога є нормальним захисним еволюційним механізмом. Однак за умови алостатичного перевантаження, коли стресор перевищує індивідуальні навички подолання стресових факторів (копінг), тривога є першою психічною реакцією, яка передує хворобі, або є часткою її клінічної картини. Таким чином, хворобливий стан виникає на етапі переходу від психогенезу до патогенезу органної дисфункції, коли уразливість до хвороби перевищує рівень психосоматичної стійкості. Зокрема, для артеріальної гіпертензії (АГ) це стан вегетосудинної дистонії. Діагностичними критеріями перевищення стресора над навичками копінгу виступають інсомнія, порушення соціальної/професійної діяльності та скарги на надлишок труднощів повсякчасного проживання. У сучасних поглядах на патогенетичні зв’язки психічного та соматичного компоненту увагу приділяють порушенню нейрогуморальної регуляції симпатоадреналової вісі внаслідок хронічної стресорної активації симпатоадреналової системи та зниження активності серотонініергічної системи. У результаті на тлі вегетосудинної дистонії виникають соматизовані реакції, зокрема підвищується артеріальний тиск, порушується серцевий ритм, виникають роздратованість, збудженість. З урахуванням соціального запиту на алекситимічну поведінку, формуються психологічна реакція заперечення свого хворобливого стану та безпорадності, відчуття ворожості, гніву, цинізму. Якщо говорити про психічну коморбідність артеріальної гіпертензії, на 1-ше місце виходить депресивний розлад (35%), 2-ге місце посідає генералізований тривожний розлад (25%), 3-тє місце — сексуальна дисфункція (9%) та змішаний тривожно-депресивний розлад (7–8%) [4]. Крім вже зазначеного, артеріальна гіпертензія є фактором ризику розвитку деменції та депресії, що впливає на прихильність пацієнта до лікування та змінює поведінку та життєві цілі. Діагностика депресивних розладів у пацієнтів із психосоматичними порушеннями рекомендована за найбільш поширеною шкалою госпітальної шкали тривоги та депресії (HADS). Когнітивні, афективні та соматичні прояви депресії оцінюють за шкалою А. Бека.
Лікування артеріальної гіпертензії з точки зору психосоматичної медицини
План курації пацієнта з АГ складається з контролю артеріального тиску, скринінгу ознак тривоги та депресії, психоосвіти, психотерапії та фармакологічної корекції психічних розладів. Перевага надається монотерапії антидепресантами середньої тривалості (1–3 міс) з можливістю заміни препарату після клінічної оцінки ефективності лікування та подальшого катамнестичного нагляду пацієнта. Результати дослідження свідчать про зростання ефективності комбінації гіпотензивних препаратів та антидепресантів на відміну від лікування окремо гіпотензивними препаратами (відповідно 785 та 31%, р<0,01) [2]. Однак при виборі комбінації антидепресантів та гіпотензивних засобів важливо враховувати фармакодинаміку препаратів та додатковий антидепресивний ефект від застосування пропранололу, бісопролола, карведилолу, атенололу, аналаприлу, раміприлу, амлодипіну та верапамілу [5].
Ефективність продемонструвала поведінкова терапія з навичками самоконтролю, тренуванням уважності та релаксації з метою полегшення стану немедикаментозним шляхом [3].
Для базової підтримки психічного здоров’я добре зарекомендували себе комплексні натуропатичні засоби з доказово біологічними дозами рослинних компонентів. Застосування антидепресантів рекомендовано за наявності симптомів тривоги та депресії ≤11 балів за шкалою HADS після визначення загального стану здоров’я пацієнта, індексу маси тіла, артеріального тиску, шкідливих звичок та зловживання психоактивними речовинами, отримання результатів тесту на вагітність та в окремих випадках тестування функціональної здатності печінки. У групі підвищеного ризику щодо остеопорозу додатково може бути розглянуто сканування щільності кісток та визначення показників електролітного балансу крові.
Антидепресантами першої лінії є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норепінефрину (ІЗЗСН) або препарати подвійної дії, механізм дії яких полягає в блокуванні білка-транспортера серотоніну. Доповідач зупинилася на особливостях окремих СІЗЗС. Серед препаратів СІЗЗС увагу привертає есциталопрам, який, на відміну від інших СІЗЗС, здатен блокувати як основну, так і алостеричну ділянку транспортера серотоніну. Взаємодія з первинним (основна ділянка) та вторинним місцем (алостерична ділянка) зв’язування білка транспортера зумовлює надійну та тривалу блокаду зворотного захоплення серотоніну та швидкий та клінічний ефект. У разі переважання тривожних розладів ефективність продемонстрував пароксетин, застосування якого зумовлює стійкий клінічний ефект. І хоча пароксетин впливає переважно на психічні симптоми, доведено здатність препарату знижувати ризик серцево-судинної коморбідності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, інфарктом міокарда, серцевою недостатністю та цукровим діабетом [1]. Перевагою застосування венлафаксину пролонгованої дії є зручність застосування, що значно підвищує прихильність пацієнта до лікування. Враховуючи чіткий дозозалежний ефект венлафаксину, для досягнення адренергічного та дофамінергічного ефекту рекомендовано застосування препарату в дозах, які перевищують терапевтичну.
Серед частих побічних ефектів від застосування антидепресантів у пацієнтів із психокардіальними розладами найчастіше відмічають нетривале підвищення артеріального тиску, легку ортостатичну гіпотензію, незначне подовження інтервалу Q–T, посилення кровоточивості за умови комбінації з антитромботичними засобами. Застосування СІЗЗС протипоказано за наявності злоякісної неконтрольованої артеріальної гіпертензії та злоякісної шлуночкової аритмії.
Список використаної літератури:
- 1. Almuwaqqat Z., Jokhadar M., Norby F.L. et al. (2019) Association of antidepressant medication type with the incidence of cardiovascular disease in the ARIC Study. J. Am. Heart Assoc., 8: e012503. DOI: 10.1161/JAHA.119.012503.
- 2. Bogner H.R., de Vries H.F. (2008) Integration of depression and hypertension treatment: a pilot, randomized controlled trial. Ann. Fam. Med., 6 (4): 295-301. doi: 10.1370/afm.843.
- 3. Friedmen R., Schwartz J.E., Schnall P.L., et al. (2001) Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men. Psychosom. Med., 63 (1): 19–31. doi: 10.1097/00006842-200101000-00003.
- 4. Susan L., Ancusa V. (2015) A STUDY OF COMORBIDITIES AND HIGH BLOOD PRESSURE IN THE ELDERLY. Journal of Hypertension. doi:10.1097/01.hjh.0000468012.80800.a3.
- 5. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. (2020) 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, 75: 1334–1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
