Сучасні можливості лікування артеріальної гіпертензії: фокус на останні рекомендації ISH 2020 | Український Медичний Часопис

10–12 червня 2021 р. у цифровому форматі відбулася Науково-практична конференція з міжнародною участю «Нейровін–2021». Захід проведено за сприяння Української асоціації боротьби з інсультом. У рамках першого дня конференції, 10 червня, Таїсія Гетьман, лікар-кардіолог, кандидат медичних наук, виступила з доповіддю «Первинна профілактика інсульту. Сучасні європейські настанови».

Артеріальна гіпертензія та серцево-судинні ускладнення: можливості профілактики на сучасному етапі

На сучасному етапі однією з ключових складових медицини є профілактика серцево-судинних захворювань (ССЗ), оскільки саме ССЗ є основною причиною смерті у всьому світі. Як відомо, артеріальна гіпертензія (АГ) підвищує ризик розвитку серцевої, церебральної і ниркової патології. У свою чергу, неконтрольована АГ може асоціюватися з розвитком серцево-судинних (СС) ускладнень, таких як інсульт та інфаркт міокарда (рис. 1) [1]. В основі розвитку СС-ускладнень на фоні АГ лежить жорсткість судинної стінки, яка призводить до розвитку капілярної рарефікації (капілярна розрідженість) і, як наслідок, до зниження тканинної перфузії. Відповідно, ключовою стратегією щодо СС-ускладнень є застосування стратегій кардіоваскулярної профілактики — сукупність дій на суспільному та індивідуальному рівні, яка спрямована на усунення або мінімізацію кількості ССЗ та їх ускладнень. Сучасна кардіоваскулярна профілактика включає 4 етапи:

оцінку індивідуального сукупного СС-ризику;
визначення ключових індивідуальних цілей СС-профілактики;
вибір методів немедикаментозних і фармакологічних втручань та складання плану заходів зі зниження СС-ризику для конкретного пацієнта;
моніторинг результатів і, при необхідності, корекція профілактичних заходів [2, 3].

Рисунок 1. СС-ускладнення

Діагностика: визначення СС-ризику та правила вимірювання артеріального тиску

Перший етап характеризується визначенням СС-ризику, зокрема передбачає оцінку артеріального тиску (АТ), оскільки саме рівень АТ є ключовим фактором ССЗ та смерті. Так, результати нещодавнього систематичного огляду та метааналізу (n=613 815) продемонстрували, що зниження рівня АТ на 10 мм рт. ст. асоціюється зі зниженням СС-ризику на 5–28% [4]. Відповідно, вчасне виявлення АГ попереджує розвиток СС-ускладнень. При менеджменті пацієнтів з АГ вкрай важливим є визначення першопричини, яка заважає досягти оптимального контролю АТ.

Фактори, які заважають оптимальному контролю АТ:

неточне вимірювання АТ;
ігнорування стратегії загального СС-ризику;
недооцінка модифікації способу життя;
рідкісне застосування комбінацій або часте застосування монотерапії;
використання неефективних комбінацій;
страх надмірного зниження АТ;
резистентна АГ [5].

Враховуючи той факт, що вимірювання АТ найчастіше є основою для діагностики АГ та подальшого спостереження пацієнта, Міжнародне товариство гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH) у своєму оновленому гайдлайні 2020 р. надало рекомендації щодо правильного вимірювання офісного АТ (табл. 1; рис. 2) [6].

Таблиця 1. Рекомендації щодо правильного вимірювання АТ [7]

Рекомендації з вимірювання офісного АТ
Рекомендації	Характеристика
Умови	Тихе приміщення з комфортною температурою Перед вимірюванням слід уникати паління, вживання кофеїну і фізичних навантажень протягом 30 хв, порожній сечовий міхур, положення сидячи і розслаблений стан протягом 3–5 хв Ні пацієнт, ні персонал не повинні розмовляти перед, протягом і проміж вимірами АТ
Положення	Сидячи: рука у спокої знаходиться на столі, при цьому середина руки знаходиться на рівні серця, спина спирається на стілець, ноги прямі, стопи плоско стоять на підлозі
Обладнання	Валідований електронний (осцилометричний) прилад з плечовою манжетою. Альтернативним приладом при вимірюванні АТ є калібрований аускультативний прилад (анероїд або гібридний, тому що ртутні сфігмоманометри заборонені в багатьох країнах), з першим тоном Короткова для систолічного артеріального тиску (САТ) і п’ятим — для діастолічного артеріального тиску (ДАТ), з низькою швидкістю випуску повітря

Рисунок 2. Рекомендоване положення пацієнта при вимірюванні АТ [8]

Рекомендації щодо вимірювання офісного АТ:

офісний АТ у межах <130/85 мм рт. ст.: повторне вимірювання 1 раз на 3 роки (щорічно, за наявних інших факторів ризику);
офісний АТ 130–159/85–99 мм рт. ст.: рекомендовано підтвердити рівень АТ за допомогою вимірювання амбулаторно або самоконтроль АТ, або повторних вимірювань у лікувальному закладі;
якщо самоконтроль АТ становить <135/85 мм рт. ст. або 24-годинний амбулаторний контроль АТ у межах <130/80 мм рт. ст., рекомендовані повторні вимірювання щорічно; якщо самоконтроль АТ ≥135/85 мм рт. ст. або 24-годинний амбулаторний контроль АТ ≥130/80 мм рт. ст., можна встановлювати діагноз АГ;
офісне АТ >160/100 мм рт. ст.: рекомендовано повторно підтвердити рівні АТ протягом декількох днів або тижнів.

Ще однією важливою складовою, яку необхідно враховувати при менеджменті пацієнтів з АГ, є визначення, які лікарські засоби приймає пацієнт. Цей факт є вкрай важливим, оскільки на сьогодні загальновідомо, що деякі лікарські препарати є чинниками/індукторами АГ (табл. 2).

Таблиця 2. Лікарські засоби/речовини — чинники та індуктори АГ

Лікарські засоби та речовини, які є чинниками/індукторами АГ
Лікарські засоби/речовини	Характеристика
НПЗП	Целекоксиб: відсутнє підвищення АТ або підвищення на 3/1 мм рт. ст. при застосуванні Неселективні НПЗП: підвищення на 3/1 мм рт. ст. АСК: відсутнє підвищення АТ Важливо враховувати, що НПЗП також можуть виступати в ролі антагоністів ефекту інгібіторів РААС та блокаторів β-адренорецепторів
КОК	Високі дози естрогену (>50 мкг естрогену і 1–4 мкг прогестину): підвищення на 6/3 мм рт. ст.
Антидепресанти	СІЗЗНС: підвищення на 2/1 мм рт. ст. Трициклічні антидепресанти: підвищене відношення ризиків 3,19 АГ СІЗЗС: відсутнє підвищення АТ
Ацетамінофен	При щоденному прийомі ацетамінофену: підвищений відносний ризик 1,34 АГ
Інші препарати	Стероїди Антиретровірусна терапія: дані досліджень суперечливі Симпатоміметики: псевдоефедрин, кокаїн, амфетамін Протимігренозні Рекомбінантний еритропоетин людини Інгібітори кальциневрину іАПФ Інгібітори кінази Інгібітори 11β-гідроксистероїддегідрогенази 2-го типу
Рослинна сировина та інші речовини	Алкоголь, хвойник китайський, женьшень у високих дозах, лакриця, звіробій, йохімбін

НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати; КОК — комбіновані оральні контрацептиви; АСК — ацетилсаліцилова кислота; РААС — ренін-ангіотензин-альдостеронова система; СІЗЗНС — селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну; СІЗЗС — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту.

Немедикаментозна та медикаментозна терапія АГ: фокус на оновлені рекомендації ISH

При менеджменті пацієнтів з АГ вкрай важливим є вибір ефективної стратегії лікування, оскільки саме від початкового лікування залежить також і прогноз пацієнта. Модифікація способу життя є першою лінією антигіпертензивного лікування і має включати обмеження у споживанні кухонної солі та шкідливих звичок, регулярну фізичну активність, здорове збалансоване харчування, зменшення впливу забрудненої екології та низьких температур (табл. 3).

Таблиця 3. Модифікація способу життя

Зміна способу життя як перша лінія антигіпертензивного лікування
Модифікація	Характеристика
Зниження споживання солі	Існують достовірні докази зв’язку між високим рівнем споживання солі і підвищеним АТ. Рекомендації включають зниження додавання солі під час приготування їжі, уникання/обмеження споживання дуже солоної їжі (соєвий соус, фаст-фуд та ін.), а також продуктів, що пройшли технологічну переробку, включаючи хліб і крупи з високим вмістом солі
Здорова дієта	Перехід на дієту з великим вмістом цільного зерна, фруктів, овочів, поліненасичених жирних кислот і молочних продуктів, а також зниження прийому їжі, багатої на цукор, насичені жири і трансжири
Помірне споживання алкоголю	Існує позитивний лінійний зв’язок між споживанням алкоголю, АТ, захворюваністю на АГ і ризиком ССЗ. Рекомендованим лімітом споживання алкоголю є 2 стандартні порції на чоловіків і 1,5 для жінок (10 г алкоголю/стандартна порція). Уникати стану сп’яніння
Зменшення маси тіла	Для запобігання ожирінню рекомендованим є контроль маси тіла. важливо особливо слідкувати за абдомінальним ожирінням. Також важливо використовувати специфічні для етнічної групи межі ІМТ і окружності талії (альтернатива відношення об’єму талії до росту)
Відмова від паління	Паління є ключовим фактором ризику розвитку ССЗ, ХОЗЛ та раку. Рекомендовано перестати палити і звернутися до програм відмови від куріння
Регулярна фізична активність	Згідно з результатами досліджень регулярні аеробні вправи і вправи з опором можуть бути корисними як для профілактики, так і для лікування АГ. Пацієнтам з АГ рекомендовані аеробні вправи помірної інтенсивності (ходьба, біг, велосипедний спорт, йога або плавання) протягом 30 хв 5–7 днів на тиждень

ІМТ — індекс маси тіла; ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень.

АГ І ступеня (140–159/90–99 мм рт. ст.):

корекція способу життя (припинення куріння, фізичні вправи, зменшення маси тіла, зменшення споживання кухонної солі та алкоголю, здорове харчування);
фармакотерапія у пацієнтів із високим ризиком (ССЗ, хронічні захворювання нирок, ЦД або ураження органів-мішеней) і з постійним високим АТ через 3–6 міс після періоду зміни способу життя.

АГ ІІ ступеня (≥160/100 мм рт. ст.):

негайно розпочати фармакотерапію;
корекція способу життя;
цільові значення АТ;
контроль АТ протягом 3 міс;
зниження АТ як мінімум на 20/10 мм рт. ст., оптимальним значенням буде рівень <140/90 мм рт. ст.;
вік <65 років: цільовий АТ <130/80 мм рт. ст. (але до >120/70 мм рт. ст.);
вік ≥65 років: цільовий АТ <140/90 мм рт. ст. при хорошій переносимості;
фармакотерапія (якщо АТ не контролюється після 3–6 міс зміни способу життя): розглянути можливість призначення монотерапії у пацієнтів із низьким ризиком, АГ І ступеня і пацієнтів літнього віку (>80 років) або ослаблених хворих. Кращий спрощений режим з одноразовим щоденним застосуванням препарату і комбінаціями в одній таблетці.

Основна стратегія лікування АГ для більшості невагітних пацієнтів (рис. 5).

Рисунок 5. Стратегія комбінованого лікування АГ

БРА — блокатор рецепторів ангіотензину ІІ, дБКК — дигідроперидинові блокатори кальцієвих каналів.

*Альтернативними препаратами є амілорид, доксазозин, еплеренон, клонідин або блокатор β-адренорецепторів.

Ідеальні характеристики медикаментозного лікування:

лікування повинно ґрунтуватися на наукових доказах профілактики захворюваності/смертності;
слід дотримуватися режиму одноразового застосування, який забезпечує контроль АТ на 24 год;
лікування повинно бути доступним та/або економним по відношенню до інших препаратів;
лікування має добре переноситися;
докази переваг використання препаратів у популяції.

Список використаної літератури:

1. Messerli F.H., Williams B., Ritz E. (2007) Essential hypertension. Lancet; 370(9587): 591–603. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61299-9.
2. Соломенчук Т.М. (2014) Сучасна кардіоваскулярна профілактика в загальній лікарській практиці: головні етапи і складові. Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія, № 6 (37).
3. Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2019) Кардіоваскулярна профілактика в практиці сімейного лікаря. Здоров’я України 21 сторіччя, № 1 (446).
4. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A. et al. (2016) Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet; 387(10022): 957–967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
5. Franklin S.S. (2006) Hypertension in older people: part 1. J. Clin. Hypertens. (Greenwich); 8(6): 444–9. doi: 10.1111/j.1524-6175.2006.05113.x.
6. Хиць А.Р. (2020) ISH 2020: оновлені клінічні рекомендації, нова класифікація артеріальної гіпертензії та спрощена класифікація кардіоваскулярного ризику. УКР. МЕД. ЧАСОПИС, червень 16 [Електронна публікація]. http://www.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2020/06/ISH.pdf?upload=
7. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. (2020) 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, 75(6): 1334–1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
8. International Society of Hypertension (2020) Hypertension Clinical Practice Guidelines (ISH, 2020). Medscape, May 29.

Сучасні можливості лікування артеріальної гіпертензії: фокус на останні рекомендації ISH 2020