НАЖХП: від стеатозу до цирозу печінки

8 червня в цифровому форматі відбувся вебінар «Неалкогольна жирова хвороба печінки та коморбідні захворювання. Небезпечне поєднання». Захід відбувся за сприяння Української асоціації метаболічної медицини. У рамках вебінару Олена Бака, заслужений лікар, науковий співробітник відділу діагностики та лікування метаболічних захворювань, завідувач гастроентерологічного відділення ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій» НАН України, виступила з доповіддю, в якій висвітлила проблему неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП), зокрема неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ).

НАСГ — найпоширеніше хронічне захворювання печінки, що може призводити до погіршення якості життя, інвалідизації та розвитку цирозу печінки. У свою чергу, НАЖХП є більш широким поняттям, що включає як стеатоз печінки, так і НАСГ — хронічний та прогресуючий гепатит, який розвивається на фоні стеатозу печінки та є вкрай актуальною медико-соціальною проблемою, оскільки належить до найбільш агресивних форм НАЖХП, призводячи до значних економічних збитків. Так, останні світові дані свідчать, що НАСГ є одним з основних захворювань, які призводять до трансплантації печінки та пов’язане з ризиком виникнення фіброзу, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), випередивши хронічний вірусний гепатит типів В та С [1].

Як відомо, НАЖХП належить до печінкового прояву метаболічного синдрому, відповідно, розвиток цього стану має асоціацію з інсулінорезистентністю, розладами регуляції адипонектину й оксидативним стресом в осіб із надмірною масою тіла або ожирінням, що розвивається внаслідок висококалорійної дієти і недостатньої фізичної активності. Фактори, які впливають на розвиток та прогресування НАЖХП, прийнято класифікувати на дві групи: ендо- та екзогенні. До ендогенних факторів належать генетика та мікробіота кишечнику, а екзогенні включають особливості харчування, вживання алкоголю та рівень фізичної активності (рис. 1) [2].

Фактори ризику розвитку і прогресування НАЖХП/НАСГ:

• вік ≥45 років;
• цукровий діабет 2-го типу;
• індекс маси тіла >25 кг/м²;
• окружність талії >94/80 см;
• артеріальна гіпертензія;
• ожиріння;
• рівень ліпопротеїдів низької щільності <1/1,3 ммоль/л;
• тромбоцитопенія та гіпоальбумінемія [3].

Рисунок 1. Фактори ризику та механізми розвитку НАЖХП та неалкогольної ГЦК [4]

У той час як простий стеатоз при НАЖХП не корелює зі зростанням короткочасної захворюваності і смертності, прогресування захворювання до НАСГ різко підвищує ризик розвитку цирозу, печінкової недостатності та ГЦК. Сучасні дані свідчать, що цироз печінки, асоційований з НАСГ, — одна з ключових причин трансплантації печінки. Оскільки захворюваність і смертність пацієнтів з НАСГ значно зростають, вони ще сильніше корелюють захворюваністю і смертністю від серцево-судинних захворювань. Дані літератури показують, що до основних причин смерті, асоційованої з НАЖХП, належать не лише цироз, а й непечінковий рак, цукровий діабет та хвороби легень [5]. Таким чином, інсулінорезистентність та ожиріння є основними ланками патогенезу НАСГ, тоді як ключовими гістологічними компонентами НАСГ є стеатоз, гепатоцелюлярне розширення і часткове запалення. Сьогодні дослідники виділяють дві основні фази розвитку НАСГ: динамічна стеатотична/стеатогепатитна фаза та «нелінійна» фіброзна фаза (рис. 2).

Рисунок 2. Динамічний розвиток НАСГ [6]

Патогенез НАСГ:

• пошкодження гепатоцитів та запалення — основні відмінності НАСГ від ізольованого стеатозу;
• пошкоджені гепатоцити вивільнюють фактори, які зумовлюють розвиток запальної відповіді, продукуючи гепатотоксичні субстанції та індукуючи подальше пошкодження;
• вісцеральне ожиріння, метаболічний синдром, зміни кишкової мікробіоти та порушення циркадного ритму підвищують вразливість гепатоцитів до цитокінів, кишкових метаболітів та інших гепатотоксичних медіаторів запалення;
• дисрегуляція процесу регенерації може призводити до прогресування фіброзу, цирозу та підвищеного ризику розвитку ГЦК [7].

Враховуючи той факт, що НАСГ, на відміну НАЖХП, виражено асоціюється з фіброзом, його діагностика базується на проведенні біопсії печінки — золотому стандарті диференційної ­діагностики НАСГ та НАЖХП, і є єдиним надійним методом оцінки запалення та фіброзу печінки (таблиця). Біопсія печінки забезпечує оцінку таких надважливих для діагностики показників, як ступінь активності процесу, фіброзу та виключення альтернативних діагнозів або виявлення додаткової патології. Однак даний метод діагностики і має свої недоліки, включно з інвазійністю методу, ускладненнями (кровотеча, гемоперитонеум, біліарний перитоніт та пневмоторакс), «неточність потрапляння», больові відчуття в місці проколу та висока варіабельність в трактуванні результатів [8].

Таблиця. Гістологічна картина при НАСГ та НАЖХП

Враховуючи всі ризики, асоційовані з біопсією печінки, в останні роки стали популярними неінвазивні методи діагностики захворювань печінки, які базуються на двох принципах. Перший принцип — біологічний, що ґрунтується на кількісній оцінці біомаркерів в зразках сироватки крові. Другий принцип — фізичний, який ґрунтується на вимірюванні жорсткості печінки. Таким чином, діагностика НАСГ базується на визначенні таких діагностичних критеріїв, як:

• підвищена активність печінкових трансаміназ;
• ознаки стеатозу печінки при ультразвуковому дослідженні в осіб, які не зловживають алкоголем;
• виключення інших причин хронічного гепатиту (особливо вірусного гепатиту В і С, аутоімунного гепатиту, гемохроматозу, хвороби Вільсона — Коновалова).

У лікуванні НАСГ важливе місце відводиться модифікації способу життя, яка включає обов’язкову дієтотерапію та фізичну активність, при цьому передбачається помірне зменшення маси тіла. Дієтичні принципи характеризуються зниженням калоражу на 30% або близько 750–1000 ккал/добу.

Список використаної літератури:

• 1. Younossi Z.M., Golabi P., de Avila L. et al. (2019) The global epidemiology of NAFLD and NASH in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J. Hepatol.; 71(4): 793–801. doi: 10.1016/j.jhep.2019.06.021.
• 2. Ratziu V., Bellentani S., Cortez-Pinto H. et al. (2010) A position state-ment on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J. Hepatol., 53: 372–384.
• 3. Motamed N., Rabiee B., Poustchi H. et al. (2016) Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and 10-year risk of cardiovascular diseases. Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol., 16: 30104–30108.
• 4. Cholankeril G., Patel R., Khurana S. et al. (2017) Hepatocellular carcinoma in non-alcoholic steatohepatitis: Current knowledge and implications for management. World J. Hepatol. 2017 Apr 18; 9(11): 533–543. doi: 10.4254/wjh.v9.i11.533.
• 5. Paik J.M., Henry L., De Avila L. et al. (2019) Mortality Related to Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Increasing in the United States. Hepatology CommunicationsVolume 3, Issue 11: 1459–1471. doi.org/10.1002/hep4.1419.
• 6. Rinella M.E., Tacke F., Sanyal A.J. et al. (2019) Report on the AASLD/EASL joint workshop on clinical trial endpoints in NAFLD. Journal of Hepatology, Volume 71, Issue 4: 823–833. doi.org/10.1016/j.jhep.2019.04.019.
• 7. Neuschwander-Tetri B.A. (2001) A resistance movement in NASH. Am. J. Gastroenterol.; 96(10): 2813–4. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.04571.x.
• 8. Dyson J.K., Anstee Q.M., McPherson S. (2014) Non-alcoholic fatty liver disease: a practical approach to diagnosis and staging. Frontline Gastroenterol; 5(3): 211–218. doi: 10.1136/flgastro-2013-100403.