Проблема кашлю в алергологічного пацієнта

3–5 червня 2021 р. у цифровому форматі відбулася 12-та Щорічна науково-практична конференція із міжнародною участю «СІМЕД 2021 #12 Первинна медична допомога: виклики сьогодення та шляхи їх подолання». Захід відбувся за сприяння ВГО «Українська асоціація сімейної медицини», Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, «МЕДІВЕНТ» — освітньої платформи для лікарів. Медична конференція СІМЕД 2021 #12 спрямована на удосконалення знань і обмін досвідом у веденні найпоширеніших захворювань пульмонологічного, кардіологічного, оториноларингологічного, інфекційного та ревматологічного профілю на первинній ланці надання медичної допомоги.

У рамках конференції Юлія Дєєва, доктор медичних наук, професор, виступила з доповіддю, в якій висвітлила питання розвитку кашлю в алергологічного пацієнта, що є актуальною медичною проблемою, оскільки кашель — головний полі­етіологічний симптом більшості респіраторних захворювань і найпоширеніший симптом, з яким пацієнти звертаються за медичною допомогою як до лікарів первинної ланки, так і до пульмонологів. Так, статистичні дані України свідчать, що кашель становить 30–50% усіх амбулаторних звернень до сімейного лікаря або педіатра, а >80% педіатричних пацієнтів із хронічним кашлем здійснюють >5 повторних амбулаторних візитів до лікаря з приводу кашлю до моменту встановлення остаточного діагнозу і призначення ефективної терапії.

Кашель — складний рефлекторний акт, що виникає як захисна реакція при зменшенні у дихальних шляхах слизу, мокротиння, потраплянні чужорідного тіла та дозволяє очистити від цих агентів дихальні шляхи. Кашель напряму пов’язаний зі стимуляцією сенсорних нервів у слизовій оболонці глотки, гортані, трахеї та бронхів, і його поява зазвичай пов’язана зі стимуляцією рецепторів такими чинниками, як гіперпродукція мокротиння, термічний/хімічний/механічний вплив та бронхоспазм (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез кашлю

Кашель як захисний рефлекс включає 5 компонентів:

• периферичні кашльові рецептори: ніс, гортань, пазухи носа, трахея, слухова труба, бронхи, плевра, шлунок, перикард, діафрагма та ін.;
• аферентні нерви;
• кашльовий центр довгастого мозку;
• еферентні нерви;
• ефектори: дихальні м’язи, м’язи гортані та діафрагма [1].

На сьогодні прийнято поділяти кашель за тривалістю на гострий та хронічний. Визначення тривалості кашлю є важливим питанням менеджменту пацієнтів, оскільки саме його тривалість допомагає встановити перелік захворювань, які можуть бути включені в диференційно-діагностичний ряд. І з усіх пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою із симптомами кашлю, найбільшої уваги потребують пацієнти, які мають алергологічне підґрунтя для розвитку кашлю, оскільки в них респіраторні захворювання мають більш складний перебіг.

Класифікація кашлю за тривалістю:

• гострий:

− продуктивний: гострий бронхіт, пневмонія;
− непродуктивний: гострі респіраторні вірусні захворювання (ГРВІ), алергічний риніт, гострий синусит, зовнішній отит, аспірація стороннього тіла;

• хронічний:

− продуктивний: хронічний бронхіт, новоутворення бронхів, муковісцидоз, серцева недостатність;
− непродуктивний: бронхіальна астма (кашльовий варіант), хронічні запальні процеси носоглотки, інтерстиціальні хвороби легень, кашлюк, невротичні стани.

При менеджменті пацієнтів із кашлем необхідно пам’ятати, що лікування показано лише у тому разі, коли у пацієнта наявних сухий подразливий кашель, який погіршує самопочуття, впливає на загальний стан і якість життя пацієнта [2]. Терапевтична тактика починається з усунення причини кашлю, тобто основною метою лікування за наявності кашлю є встановлення діагнозу та лікування захворювання, яке викликало появу кашлю. Симптоматична терапія кашлю характеризується призначенням протикашльових лікарських засобів — препарати, які чинять протикашльову дію при захворюваннях легень та верхніх дихальних шляхів. Протикашльовi препарати класифікують як препарати центральної дії, які пригнічують кашель на рівні кашльового центру, та периферичної дії, що характеризуються впливом на рівні периферичних чутливих рецепторів (рис. 2). Препарати центральної дії (ненаркотичні і наркотичні) чинять пригнічувальну дію на кашльовий центр і пов’язані з ним вищі центри, гальмують або пригнічують кашльовий рефлекс. Препарати периферичної дії впливають на аферентні або еферентні етапи кашльового рефлексу, або на обидві ланки.

Рисунок 2. Препарати, які найчастіше призначаються проти кашлю

Золотим стандартом лікування кашлю є призначення протикашльових препаратів центральної дії, а саме кодеїну — алкалоїд­ опіуму, механізм дії якого полягає у взаємодії з μ-опіоїдними рецепторами та за рахунок цього демонструє найвищий протикашльовий ефект. Однак незважаючи на значну ефективність кодеїну як протикашльового засобу, його застосування асоційоване з рядом недоліків, включно з пригніченням дихального центру, сухістю дихальних шляхів, дією на рецептори шлунково-кишкового тракту, що призводить до розслаблення гладких м’язів та зниження перистальтики або спазму всіх сфінктерів (закреп), а також розвитком звикання та залежності [3]. Враховуючи таку частоту та серйозність побічних явищ, застосування наркотичних протикашльових препаратів центральної дії в клінічній практиці є обмеженим. Тому при лікуванні кашлю рекомендовано призначати такі лікарські засоби, які позбавлені перелічених вище недоліків [4].

Окремої уваги при лікуванні кашлю потребують пацієнти, схильні до алергічних захворювань, оскільки вони мають більш складний перебіг респіраторних захворювань, включно з ГРВІ. Так, дані літератури свідчать. що пацієнти з алергічною патологією хворіють довше, частіше та мають більш високий ризик розвитку ускладнень, включно із загостренням алергічного захворювання та бронхоспазмом. У пацієнтів з алергічними захворюваннями ГРВІ частіше мають перебіг у вигляді рецидивуючих захворювань, при яких симптоми мають більш виражений та стійкий характер. Тому лікування пацієнтів цієї групи потребує особливої уваги.

Особливості лікування пацієнтів з ГРВІ та алергією:

• зважаючи на те, що етіологічним чинником при ГРВІ є віруси, призначення антибіотиків не рекомендовано;
• лікування симптоматичне;
• при симптомах ГРВІ у пацієнтів з алергічною патологією можливе застосування антигістамінних препаратів ІІ покоління, що може забезпечити додатковий противірусний та протизапальний ефекти;
• при супутньому сухому, болісному, подразнювальному кашлю рекомендовано призначення протикашльових препаратів центральної дії;
• у пацієнтів з кашлем та обтяженим алергологічним анамнезом доцільно призначення антигістамінних препаратів ІІ покоління як монотерапія або у комбінації з протикашльовими препаратами.

Список використаної літератури:

• 1. Chung K.F., Pavord I.D. (2008) Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet; 371(9621): 1364–74. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60595-4.
• 2. Ojoo J.C., Everett C.F., Mulrennan S.A. et al. (2013) Management of patients with chronic cough using a clinical protocol: a prospective observational study. Cough; 9(1): 2. doi: 10.1186/1745-9974-9-2.
• 3. McCrory D.C., Coeytaux R.R., Yancy W.S. Jr. et al. (2013) Assessment and Management of Chronic Cough [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); Jan. Report No.: 13-EHC032-EF.
• 4. Frumkin K. (2013) Pertussis and persistent cough: practical, clinical and epidemiologic issues. J. Emerg. Med.; 44(4): 889-95. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.09.037.