Хронічна хвороба нирок та цукровий діабет: менеджмент пацієнтів у світлі останнього гайдлайну KDIGO 2020 р.

27–28 травня в цифровому форматі відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Проблемні питання діагностики та лікування ендокринних захворювань». У заході взяли участь провідні ендокринологи, діабетологи, акушери-гінекологи, кардіологи, ендокринні хірурги, неврологи, офтальмологи України та країн Європи. Програма конференції включала обговорення таких проблемних питань сучасної ендокринології, як:

• лікування цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень;
• гінекологічна ендокринологія та ендокринологія вагітних;
• діагностика та лікування захворювань щитоподібної залози;
• онкологічна ендокринологія;
• неврологічні та кардіологічні ускладнення ендокринопатій.

У рамках першого дня науково-практичної конференції, 27 травня, Василь Стрижак, заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету, медичний директор клініки Комунальне некомерційне підприємство «Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. Андрія Новака», виступив з доповіддю «Курація пацієнта з ЦД 2-го типу та хронічною хворобою нирок з позиції оновлених рекомендацій KDIGO 2020», в якій освітив найбільш проблемні питання менеджменту пацієнтів з ЦД та супутньою хронічною хворобою нирок (ХХН).

За сучасним визначенням, ХХН являє собою ураження нирок, що характеризується порушенням їх структури або функції, тобто наявністю змін в аналізах сечі або крові швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м² протягом ≥3 міс [1]. За оцінками, поширеність ХХН у світі сягає 16% загальної чисельності населення. Проблема менеджменту пацієнтів із захворюванням нирок має певні складнощі, оскільки хвороба зазвичай прогресує непомітно, часто порушуючи більшу частину функцій нирок, перш ніж симптоми проявляються. Так, статистичні дані свідчать, що більше 90% з легкою та 48% з тяжкою ХХН не знають про своє захворювання [2].

Як відомо, ЦД 2-го типу є основною причиною розвитку ХХН у всьому світі (рис. 1). За даними досліджень, приблизно у 40% пацієнтів із ЦД розвивається ХХН. Крім того, більше 80% термінальних стадій ХХН обумовлені саме діабетичним ураженням нирок. Внаслідок безсимптомного клінічного перебігу захворювання, як правило, залишається недіагностованим аж до ІІІ–ІVст. ХХН, коли починають відмічати перші симптоми захворювання [3]. Так, результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що з 54,1% випадків ХХН, асоційованої з ЦД 2-го типу, понад 47% залишаються недіагностованими [4]. Цей факт вказує на недостатню обізнаність клініцистів про цю проблему, що, відповідно, призводить до недодіагностики та високої смертності пацієнтів цієї групи.

Рисунок 1. Основні причини виникнення термінальної стадії ХХН

Таким чином, актуальність проблеми ХХН, асоційованої з ЦД, не викликає сумнівів, оскільки ситуація з поширенням ЦД у всьому світі є загрозливою: щорічно кількість знову виявлених випадків захворювання збільшується суттєво, що надало можливість Всесвітній організації охорони здоров’я (ВООЗ) признати ЦД «епідемією» XXI ст. Прогресуючий перебіг ЦД з різким погіршенням якості життя через високу інвалідизацію (ускладнення ЦД у структурі інвалідності посідають 3-тє місце після серцево-судинних та онкологічних захворювань) в кінцевому підсумку призводить до суттєвого скорочення тривалості життя (на 10–30%) та високої смертності (12% смертності у світі спричинені ускладненнями ЦД) [5].

Враховуючи той факт, що ХХН може розвиватися протягом багатьох років без об’єктивних чи суб’єктивних симптомів, необхідним є проведення скринінгових досліджень, що особливо актуально у пацієнтів високого ризику (супутній ЦД або артеріальна гіпертензія (АГ)). В останній редакції гайдлайну Товариства Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) щодо менеджменту пацієнтів з ЦД та ХХН, які охоплюють пацієнтів з ЦД 1-го і 2-го типу та всі стадії ХХН, представлено огляд останніх клінічних досліджень нових протидіабетичних препаратів, які демонстрували «ниркові» ефекти, зокрема терапію інгібіторами натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2), агоністами рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (аГПП-1) та інгібіторів дипептидилпептидази-4 (ДПП-4) [6].

При оцінці стану та перебігу ХХН клініцист повинен оцінити три ключові ознаки захворювання: альбумінурію (співвідношення альбуміну до креатиніну — САК), яка є головним маркером ушкодження нирок (клубочків), креатинінемію (розрахункова ШКФ — рШКФ) — єдине мірило функціональної здатності нирок, та АГ. Усі ці ознаки реалізуються через геодинамічні розлади, судинний компонент та ведуть до незворотних структурних змін нирки. Робоча група KDIGO створила нову стратифікацію пацієнтів з ХХН (табл. 1). Національний нирковий фонд (National Kidney Foundation — NKF) запропонував спрощену стратифікацію хворих з ХХН за стадіями на основі рШКФ (рис. 2). Враховуючи всі ризики, асоційовані з втратою функції нирок, всі авторитетні міжнародні медичні товариства рекомендують проведення планового скринінгу на наявність ХХН у пацієнтів із серцево-нирково-метаболічними захворюваннями (табл. 2).

Таблиця 1. Прогноз перебігу ХХН за рШКФ і рівнем альбумінурії

Рисунок 2. Стратифікація хворих з ХХН за рШКФ

АССЗ — атеросклеротичне серцево-судинне захворювання; СН — серцева недостатність; АТ — артеріальний тиск.

Таблиця 2. Рекомендації щодо планового скринінгу ХХН

Основні рекомендації щодо скринінгу на наявність діабетичної хвороби нирок (ДХН):

• скринінг на наявність ДХН у хворих на ЦД 2-го типу слід здійснювати щорічно, починаючи одночасно зі встановлення діагнозу ЦД 2-го типу;
• обсяги скринінгу мають включати наступні показники:

− САК сечі (загальний аналіз сечі — протеїнурія);
− рШКФ (креатинінемія);
− наявність діабетичної ретинопатії;
− визначення рівня АТ.

• САК сечі ≥30 мг/г у 2–3 зразках ранньої порції сечі упродовж 3–6 міс.

Після виявлення ураження нирок у хворих на ЦД 2-го типу їм призначається відповідна терапія, яка спрямована на уповільнення/зупинку прогресування захворювання нирок, зниження захворюваності і смертності, поліпшення прогнозу та зменшення навантаження на систему охорони здоров’я [7]. Лікування хворих на ДХН включає три стратегії, спрямовані на ренопротекцію: лікування пошкодження нирок, контроль глікемії та інгібіція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), кожна з яких передбачає застосування різних класів лікарських засобів. Перша стратегія, спрямована на зменшення пошкоджуючого впливу нирок, покликана досягти цільового рівня АТ. У рекомендаціях KDIGO 2014 р. робоча група визначила цільові показники АТ, які перебувають в межах 125/75–140/80 мм рт. ст., залежно від групи ризику самого пацієнта та наявності в нього супутніх захворювань. Для більшості пацієнтів цільовий рівень систолічного АТ становить <120 мм рт. ст., тоді як для реципієнтів ниркового трансплантанта — <80 мм рт. ст. Контроль глікемії є другою стратегією лікування хворих з ДХН та полягає у досягненні цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbА1с) <7%. Третя стратегія спрямована на інгібування РААС, що передбачає застосування таких препаратів, як інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА).

Сучасні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ДХН стосуються в першу чергу стратегій, спрямованих на управління факторами ризику розвитку цієї патології (рис. 3). Пацієнти повин­ні застосовувати комплексну терапію, спрямовану на зниження ризику прогресування захворювання нирок та ССЗ, яка включає модифікацію способу життя та фармакотерапію.

Рисунок 3. Стратегії управління нирковими та кардіоваскулярними факторами ризику прогресування діабетичної нефропатії

Основні рекомендації KDIGO 2020 р.:

• як перша лінія терапії розглядається застосування метформіну з додатковим застосуванням інгібітора SGLT2 при ­наявності ХХН, навіть якщо це не потрібно для контролю глікемії (рис. 4);
• при виборі інгібітора SGLT2 рекомендовано надавати пріоритет препаратам з документально підтвердженою перевагою для нирок або серцево-судинної системи і брати до уваги також рШКФ;
• при початковій терапії інгібітором SGLT2 можливе незворотне зниження показника рШКФ і, як правило, це не є показанням до припинення терапії;
• після початку терапії інгібітором SGLT2 доцільно продовжувати його прийом навіть якщо рШКФ знизиться <30 мл/хв/1,73 м², лише якщо відсутня непереносимість препарату або не розпочато нирковозамісну терапію;
• для пацієнтів з ЦД, АГ і альбумінурією рекомендовано розпочати застосування іАПФ або БРА і підвищувати дозу до найвищої схваленої дози, яка добре переноситься пацієнтом;
• з метою контролю глікемії у пацієнтів з ЦД і ХХН рекомендовано використовувати рівень HbA1c;
• для пацієнтів з ЦД і ХХН, які не перебувають на діалізі, рекомендованим індивідуальним цільовим рівнем HbA1c є діапазон в межах від <6,5 до <8,0%;
• у пацієнтів з ЦД і ХХН, які не перебувають на діалізі, рекомендовано підтримувати добове споживання білків на рівні 0,8 г /кг маси тіла;
• пацієнтам з ЦД і ХХН рекомендованим рівнем споживання натрію є <2 г/добу (відповідає 5 г солі);
• для пацієнтів з ЦД і ХХН рекомендовані заняття фізичними вправами середньої інтенсивності як мінімум 150 хв на тиждень або на тому рівні, який добре переноситься пацієнтом;
• для лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу, ХХН і рШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м² рекомендовано застосування метформіну й інгібітора SGLT2;
• для пацієнтів з ЦД 2-го типу і ХХН, що не досягли індивідуальних глікемічних цілей незважаючи на застосування метформіну та інгібітора SGLT2 або мають протипоказання до терапії цими препаратами, рекомендовані агоністи рецепторів ДПП-1 тривалої дії.

Рисунок 4. Стратегії лікування пацієнтів з ЦД а-го типу та супутньою ХХН

Підсумовуючи доповідь, В. Стрижак зазначив, що враховуючи проблематику досягнення контролю ЦД 2-го, лікування захворювання повинно виходити за рамки суто контролю глікемії, що пов’язано з наявністю коморбідної патології у пацієнта, включно з АГ та ХХН, які потенціюють ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

Список використаної літератури:

• 1. Stevens P.E., Levin A., Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members (2013) Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann. Intern. Med. Jun 4; 158(11): 825–30. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007.
• 2. Ring A. (2018) Help stop the ‘silent epidemic’ of kidney disease: Become a Kidney Health Coach. https://www.kidneyfund.org/kidney-today/become-a-kidney-coach.html
• 3. Fraser S.D., Blakeman T. (2016) Chronic kidney disease: identification and management in primary care. Pragmat. Obs. Res.; 7: 21–32. doi: 10.2147/POR.S97310.
• 4. Szczech L.A., Stewart R.C., Su H.L. et al. (2014) Primary care detection of chronic kidney disease in adults with type-2 diabetes: the ADD-CKD Study (awareness, detection and drug therapy in type 2 diabetes and chronic kidney disease). PLoS One.; 9(11): e110535. doi: 10.1371/journal.pone.0110535.
• 5. Комітет з питань охорони здоров’я (2018) Резолюція засідання «круглого столу» на тему: «Цукровий діабет. Міжнародний досвід. http://komzdrav.rada.gov.ua/uploads/documents/30887.pdf
• 6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group (2020) KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int.; 98(4S): S1–S115. doi: 10.1016/j.kint.2020.06.019.
• 7. Gaitonde D.Y., Cook D.L., Rivera I.M. (2017) Chronic Kidney Disease: Detection and Evaluation. Am. Fam. Physician.; 96(12): 776–783.