Збільшення навантаження внаслідок стрімкого поширення SARS-CoV-2 призвело до значного обмеження доступу до медичної допомоги для пацієнтів неінфекційного профілю, зокрема з розсіяним склерозом (РС). Крім того, брак досвіду асоціації частоти виникнення серйозних побічних ефектів та застосування хворобомодифікуючих препаратів в умовах пандемії спричинив упередження щодо алгоритмів застосування хворобомодифікуючої терапії (ХМТ) у пацієнтів із РС. Провідні вітчизняні фахівці в сфері лікування РС навели та аргументували різні думки щодо відношення ризиків та користі при виборі лікувальної стратегії у пацієнтів з РС в складних епідеміологічних умовах. За модерування Лариси Соколової, доктора медичних наук, завідувача кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, в дебатах взяли участь Тетяна Негрич, доктор медичних наук, професор кафедри неврології та психіатрії Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького, та Олена Мяловицька, доктор медичних наук, професор кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Нижче наведено скорочений зміст доповідей.
На думку Олени Мяловицької, брак інформації щодо етіопатогенетичних особливостей нової респіраторної інфекції та її впливу на аутоімунні захворювання становить неабиякий виклик та підвищує відповідальність лікаря. Однак попри традиційне уявлення беззаперечної небезпеки вірус-індукованих ускладнень для пацієнтів з аутоімунними станами, результати дослідження свідчать, що рівень смертності від SARS-CoV-2 серед пацієнтів з РС не перевищує середній показник у популяції. Відповідно до результатів мультифакторного аналізу факторами ризику ускладненого перебігу виступили вік, чоловіча стать, оцінка за шкалою інвалідизації EDSS ≥6 балів, серцево-судинна коморбідність, цукровий діабет, прогресуючий РС [3]. Однак питання безпеки застосування ХМТ та пульс-терапії глюкокортикостероїдами, як і раніше, залишається суперечливим та таким, яке спричинило упередження щодо застосування актуальних клінічних алгоритмів. Можливість погіршення контролю РС несе потенційну загрозу для пацієнтів з РС внаслідок погіршення, підвищення рівня коморбідності та інвалідизації. Найбільш суперечливим виявилося застосування алетузумабу, дія якого пов’язана з імуномодулюючим ефектом, який виявляється кількісними та якісними змінами в популяції імунокомпетентних клітин. Застереження фахівців базується головним чином на побоюванні, що виснаження популяції лімфоцитів під впливом алетузумабу потенційно підвищує ризик розвитку інфекційних ускладнень [2]. Аби полегшити прийняття клінічного рішення щодо корекції ХМТ пацієнтів із РС, дослідниками розроблені критерії трьох груп ризику щодо інфекційного ускладнення у пацієнтів з РС. Зокрема, пацієнтам з РС з ІІІ групи ризику, яким встановлено діагноз COVID-19, рекомендовано відмінити застосування терифлунаміду, диметилфумарату або фінголімоду з послідовною заміною в умовах інфекційної лікарні на препарати базисної терапії глатирамеру ацетат та β-інтерферони. Крім того, низка рекомендацій відзначає доцільність зміни термінів повторного застосування моноклональних антитіл, зокрема алемтузумабу або кладрибіну. У разі первинного встановлення діагнозу РС рішення щодо призначення ХМТ залишається на розсуд лікаря та залежить від загального стану пацієнта та активності демієлінізації нервових волокон. Дискусійним залишається питання щеплення пацієнтів з РС вже розробленими вакцинами. Спираючись на набутий досвід щеплення проти інших респіраторних вірусів, очікується висока ефективність вакцинації у даної категорії пацієнтів. Однак за умови застосування сучасних імуносупресивних препаратів (теріфлуномід, алемтузумаб, диметилфумарат, кладрибін, фінголімод та ін.) рівень поствакцинальних антитіл виявився на ≤20% порівняно з популяцією.
Таким чином, доповідач дійшла висновку щодо наявності певних змін в лікувальній стратегії РС, зумовлених суворими епідемічними умовами.
Тетяна Негрич опонувала щодо розуміння прогресуючого характеру аутоімунної патології з надвисоким ризиком інвалідизації при прийнятті клінічного рішення щодо вибору лікувальної стратегії у пацієнта із РС. На підтвердження цієї думки доповідач навела твердження Массімо Філіппі (Massimo Filippi), директора Інституту неврології та нейрофізіології Клініки Сан Рафаель, м. Мілан, Італія, що уникнення значного перегляду алгоритмів лікування РС запобігає збідненню ХМТ та покращує контроль РС в умовах пандемії. Результати дослідження свідчать про відсутність впливу РС або застосування ХМТ на перебіг COVID-19, а провідним фактором ризику ускладненого перебігу SARS-CoV-2 залишається вік пацієнта, а не наявність аутоімунної патології або застосування імуносупресивних препаратів. Навпаки, дані з реєстру та звіти пацієнтів свідчать про переважно легкий та помірний перебіг респіраторної інфекції у пацієнтів з РС, швидке відновлення та відсутність впливу ХМТ на сприйнятливість до респіраторних вірусів та перебіг респіраторної інфекції [4]. Однак застосування антимоноклональних антитіл з таргетною дією відносно молодих та зрілих В-лімфоцитів, кластер диференціації 20 (CD20, ритуксимаб), вимагає від лікаря персоналізованого підходу до вибору лікувальної стратегії задля дотримання балансу імунної системи, зниження ризику розвитку інфекційного ускладнення та успішного відновлення пацієнтів з РС від наслідків COVID-19. Наразі існує брак результатів дослідження частоти тяжких наслідків вірус-індукованого гострого респіраторного дистрес-синдрому та поліорганної недостатності у пацієнтів з РС на тлі застосування імуносупресивних препаратів. Спираючись на набутий практичний досвід та актуальні клінічні настанови, доповідач розповіла про додаткові властивості препаратів ХМТ задля зваженого клінічного рішення. Зокрема, варто звернути увагу на противірусні властивості терифлуноміду та β- інтерферонів. Також вартий уваги імуномодулюючий ефект фінголімоду. На противагу попереднім висновкам щодо обов’язкової госпіталізації пацієнтів з РС в інфекційну лікарню при виявленні респіраторних ознак, дослідження еволюції COVID-19 у пацієнтів з РС надало високу частоту позитивного виходу, а дослідники дійшли висновку щодо необхідності госпіталізації пацієнтів з РС лише за умови ускладненого перебігу респіраторної інфекції. Крім того, не підтверджена асоціація нейтропенії внаслідок застосування ХМТ (ритуксимаб) та підвищення частоти ускладненого перебігу SARS-CoV-2 у пацієнтів з РС [1]. Щодо акушерського аспекту, вагітним з РС слід підтримувати контакт та дотримуватися рекомендацій лікаря акушера-гінеколога. Зважаючи на обставини, рекомендовано дотримуватися соціальної ізоляції після 28-го тижня вагітності. За умови задовільного стану матері та плода немає протипоказань до вагінальних пологів та годування грудьми при дотриманні актуальних узагальнених санітарних норм з метою запобігання поширенню інфекції від малосимптомного носія.
Таким чином, доповідач дійшла висновку щодо переважання користі від неперервного застосування ХМТ у пацієнтів з РС відповідно до актуальних настанов. Власний досвід з меншими групами пацієнтів з РС свідчить про сприятливий вплив неперервної ХМТ, що підтверджується статистично значущими результатами масштабного ретроспективного дослідження італійських, іспанських, англійських колег. На противагу раціоналізації упередженого ставлення до ХМТ та щеплення у пацієнтів з аутоімунним ураженням нервової системи, застосування сучасних імуносупресивних препаратів не впливає на сприйнятливість чи перебіг респіраторної інфекції, не вимагає госпіталізації в інфекційну лікарню, якщо не існує інших обставин, та не створює додаткових ризиків інфекційного ускладнення у пацієнтів з РС.
Список використаної літератури:
- 1. Ciccarelli O., Cohen J.A., Thompson A. (2020) Response of the multiple sclerosis community to COVID-19. Mult. Scle., 26(10): 1134–1136. doi: 10.1177/1352458520948748.
- 2. Havrdova E., Horakova D., Kovarova I. (2015) Alemtuzumab in the treatment of multiple sclerosis: key clinical trial results and considerations for use. Ther. Adv. Neurol. Disod., 8 (1): 31–45. doi: 10.1177/1756285614563522.
- 3. Loupare C., Collongues N., Stankoff B., et al. (2019) Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol., 77 (9): 1079–1088. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2581.
- 4. Preziosa P., Rocca M.A., Filippi M. et al. (2020) COVID-19 will change MS care forever. No. Mult. Scler., 26 (10): 1149–1151. doi: 10.1177/1352458520929971.
