Неалкогольна жирова хвороба печінки: новітні можливості діагностики та лікування

26–27 травня 2021 р. у цифровому форматі відбулася Науково-практична конференція «Метаболічний синдром: від факторів ризику до катастроф». Програма заходу включала доповіді провідних українських експертів у галузі ендокринології, кардіології, гінекології, терапії, профілактичної медицини та хірургії, які у своїй доповідях висвітлювали останні наукові досягнення в галузі вивчення метаболічного синдрому. У рамках другого дня Леонід Пінський виступив з доповіддю, в якій розглянув найбільш актуальні питання патології печінки, зокрема фокус стосувався новітніх можливостей діагностики та лікування неалкогольної жирової хвороби печінки.

26–27 травня 2021 р. у цифровому форматі відбулася Науково-практична конференція «Метаболічний синдром: від факторів ризику до катастроф». Програма заходу включала доповіді провідних українських експертів у галузі ендокринології, кардіології, гінекології, терапії, профілактичної медицини та хірургії, які у своїх доповідях висвітлювали останні наукові досягнення в галузі вивчення метаболічного синдрому (МС). Програма конференції включала обговорення тем, які стосуються різних аспектів МС:

патогенетичні механізми;
різноманіття клінічних проявів;
сучасні критерії діагностики;
шляхи оптимізації тактики менеджменту пацієнтів;
роль інноваційних технологій у профілактиці та лікуванні.

У рамках другого дня конференції, 27 травня, Леонід Пінський, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, виступив з доповіддю «Новітні підходи в діагностиці та лікуванні хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки». На сьогодні відомо, що основною причиною прогресування фіброзу печінки і розвитку гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) є два захворювання — неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) та хронічний вірусний гепатит С. Сучасні дані свідчать, що сьогодні близько 10% хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу мають супутній цироз печінки. Саме тому пацієнтам підвищеного ризику розвитку ГКЦ, включно з хворими на ЦД 2-го типу та захворюваннями печінки, показане визначення маркера ГЦК — альфа-фетопротеїну (АФП), який, як відомо, значно підвищується при таких патологічних станах, як ГЦК та метастази пухлин іншої локалізації в печінку. Відповідно, АФП у комплексі з раковим ембріональним антигеном (РЕА) використовується для диференціальної діагностики первинності пухлинного процесу в печінці. При інтерпретації підвищених рівнів АФП необхідно враховувати можливе тимчасове підвищення при доброякісних захворюваннях печінки, процесах регенерації. Також визначення АФП може бути корисним з метою моніторингу стану хворих з цирозом печінки для раннього виявлення раку печінки [1].

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — клініко-патологічний синдромокомплекс, який включає стеатоз печінки, стеатогепатит та фіброз, які можуть прогресувати до цирозу печінки. Діагноз НАЖХП рекомендується застосовувати для визначення хронічного стану печінки, що охоплює спектр порушень від простого стеатозу до переважно вогнищевого запалення з/без центролобулярного фіброзу та визначається як НАСГ, що в результаті може призвести до цирозу та пов’язаних із ним ускладнень. Статистичні дані свідчать, що НАЖХП, окрім ГЦК, індукує також розвиток солідних пухлин, раку легень, колоректального раку, раку підшлункової та молочної залози [2]. Поширеність НАЖХП коливається в широких межах залежно від досліджуваної популяції. Так, результати нещодавнього метааналізу продемонстрували, що з 588 ідентифікованих досліджень 33 дослідження з 15 європейських країн відповідали критеріям включення (n=123 390; вік >18 років), у тому числі у 34 848 пацієнтів виявлено НАЖХП. Загальна поширеність НАЖХП, оцінена в моделі метааналізу випадкових ефектів, оцінена як 27,7% (95% довірчий інтервал (ДІ) 25,1–30,5) [3].

НАЖХП — найпоширеніша патологія серед усіх хронічних захворювань печінки, що призводить до погіршення якості життя, інвалідизації та смерті пацієнтів. Незважаючи на зростаючий тягар НАЖХП, існує недостатнє розуміння серйозності проблеми серед клініцистів різних спеціальностей [4]. Важливо розуміти, що лікарі загальної практики — сімейні лікарі та дільничні терапевти відіграють ключову роль у виявленні та своєчасній ранній корекції метаболічних факторів ризику розвитку НАЖХП, включно з надмірною масою тіла, ЦД 2-го типу та дисліпідемією. Відповідно, пацієнти цієї групи потребують мультидисциплінарного підходу, оскільки у них зазвичай виявляють також серцево-судинні захворювання, ЦД, артеріальну гіпертензію та онкологічні захворювання.

Коморбідні з НАЖХП захворювання:

ЦД;
артеріальна гіпертензія;
жовчнокам’яна хвороба;
ішемічна хвороба серця;
застійна серцева недостатність;
захворювання периферичних судин;
гіпотиреоз.

Фактори ризику НАСГ:

метаболічні:

− ожиріння;

− ЦД та гіперглікемія;

− гіперліпідемія;

лікарські засоби:

− глюкокортикостероїди;

− тамоксифен;

− нестероїдні протизапальні препарати;

− антибактеріальні препарати.

Фактори підвищеної чутливості печінки до медикаментозних препаратів:

похилий вік: зумовлює розвиток дозозалежних медикаментозних гепатитів із синдромом холестазу;
молодий вік: викликає появу симптомів ідіосинкразійного медикаментозного гепатиту аутоімунної етіології;
НАСГ: при цьому захворюванні наявне зниження інтенсивності біотрансформації [5].

В останні десятиріччя встановлено, що печінкова маніфестація МС характеризується поєднанням основних кластерів синдрому інсулінорезистентності, а саме ожирінням, ЦД 2-го типу, інсулінорезистентністю, які, як відомо, чітко асоційовані з НАСГ. Так, при аналізі 319 пацієнтів (чоловіки n=161; вік 51,4 року), встановлено, що метаболічно здорові пацієнти з НАЖХП були значно молодшими порівняно з метаболічно хворими, хоча ризик цирозу печінки був однаковим між вдома групами [6]. Ці результати свідчать про те, що жирова дистрофія печінки може бути ранньою стадією розвитку МС. Враховуючи асоціацію НАСГ та МС, ще у 2016 р. три фундаментальні медичні товариства — Європейська асоціація з вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver — EASL), Європейська асоціація з вивчення ЦД (European Association for the Study of Diabetes — EASD) та Європейська асоціація з вивчення ожиріння (European Association for the Study of Obesity — EASO) — випустили спільні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з НАСГ, в яких зазначено, що:

усім пацієнтам із стеатозом рекомендоване проведення скринінгу на МС незалежно від рівня ензимів (таблиця);
усі пацієнти з ензимами, що періодично підвищуються, повинні проходити скринінг на НАСГ, враховуючи, що раптове зростання рівня трансаміназ найчастіше є наслідком НАСГ;
у пацієнтів з ожирінням або МС обов’язковим є проведення моніторингу печінкових ензимів та ультразвукової діагностики (УЗД) печінки з метою раннього виявлення НАСГ [7].

У більшості випадків хронічні захворювання печінки, включно з НАЖХП, характеризуються безсимптомним або малосимптомним перебігом, однак часто відмічають погіршення як фізичного, так і психічного компонентів здоров’я. Особливу увагу слід приділити такому симптому, як втома, яка виникає більш ніж у половини хворих з НАЖХП. При цьому вираженість втоми не завжди корелює з тяжкістю захворювання печінки (рисунок). Так, функціональні порушення у пацієнтів з НАЖХП мають гірший перебіг, порівняно з перебігом інших хронічних захворювань печінки.

Таблиця. Діагностика НАСГ [8]

Лабораторна та інструментальна діагностика НАСГ
Лабораторна діагностика	Інструментальна діагностика
АлАТ, АсАТ, ЛФ	УЗД-ознаки стеатозу
Сироватковий феритин (при вираженому фіброзі)	Фіброскан
Оціночна шкала фіброзу (Fibro test, Steatotest) — NASH-ФІБРОТЕСТ	ТАПБ-стадіювання НАСГ
Наявність холестазу є ознакою ступеню тяжкості і прогресування НАЖХП і несприятливого прогнозу

ТАПБ — тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія

Рисунок. Вісь печінка — мозок: патогенез неспецифічної симптоматики при захворюваннях печінки [9]

З огляду на недостатність знань про механізми клітинного пошкодження при НАЖХП специфічна терапія при цьому захворюванні поки не розроблена. Стратегії терапії НАЖХП включають декілька напрямків, спрямованих на зниження інсулінорезистентності, пошкодження гепатоцитів та запалення в печінці (антифібротичний ефект). Для лікування пацієнтів з НАЖХП використовують гепатотропні препарати, які дозволяють поліпшити клініко-лабораторну картину. Далі спікер детально зупинився на сучасних фармакологічних препаратах, які мають доказову базу ефективності та безпеки при терапії НАЖХП.

Список використаної літератури:

1. Wong R.J., Ahmed A., Gish R.G. (2015) Elevated alpha-fetoprotein: differential diagnosis — hepatocellular carcinoma and other disorders. Clin. Liver Dis.; 19(2): 309–23. doi: 10.1016/j.cld.2015.01.005.
2. Paik J.M., Golabi P., Deavila L. et al. (2020) Causes of death in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): data from national vital statistics system (NVSS). Journal of Hepatology, 73: S109. DOI: 10.1016/S0168-8278(20)30739-X.
3. Petta S., Hagström H., Geier A. et al. (2020) Europe’s largest meta-analysis on the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis (F3-F4). Journal of Hepatology, Vol. 79, Suppl. 1.
4. Younossi Z., Yilmaz Y., El Kassas M. et al. (2020) Significant knowledge gap about non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in real-world practices: a global survey of hepatologists, gastroenterologists, endocrinologists and primary care physicians. Journal of Hepatology 73: S440. DOI:10.1016/S0168-8278(20)31361-1.
5. Andrade R.J., Lucena M.I., Fernández M.C. et al. (2005) Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology Aug; 129(2): 512–21. doi: 10.1016/j.gastro.2005.05.006.
6. Boulouta A., Kanaloupitis S., Issaris V. et al. (2020) Metabolic profiling of patients with non-alcoholic fatty liver disease. A single center experience. United European Gstroenterology Journal, Vol. 8(85): 8–142.
7. EASL, EASD, EASO (2016) EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J. Hepatol.; 64(6): 1388–402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.
8. Noureddin M., Mato J.M. Lu S.C. (2015) Nonalcoholic fatty liver disease: Update on pathogenesis, diagnosis, treatment and the role of S-adenosylmethionine. Exp. Biol. Med. (Maywood); 240(6): 809–820. doi: 10.1177/1535370215579161.
9. D’Mello C., Swain M.G. (2017) Immune-to-Brain Communication Pathways in Inflammation-Associated Sickness and Depression. Curr. Top. Behav. Neurosci.; 31: 73–94. doi: 10.1007/7854_2016_37.