Актуальні питання внутрішньої медицини

19–20 травня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання внутрішньої медицини». Аудиторію привітали провідні фахівці в сфері внутрішніх хвороб — Тетяна Перцева, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, та Євгенія Дитятковська, експерт МОЗ з питань клінічної алергології, професор кафедри професійних хвороб та клінічної імунології Дніпровського державного медичного університету (ДДМУ), професор. Під час заходу обговорювалися актуальні питання пульмонології, ревматології, нефрології, кардіології та патології шлунково-кишкового тракту.

Під час роботи секції «Коронавірусна хвороба — виклик сучасності» висвітлені питання складності вибору лікувальної стратегії у пацієнтів з COVID-19 в гострий та постморбідний період (Т. Перцева), особливостей клінічно-лабораторної діагностики вродженого ангіоневротичного набряку (Є. Дитятковська), взаємозв’язку функціональних порушень та морфологічних змін легень на тлі постковідного синдрому (Л. Конопкіна, професор ДДМУ). Набутим досвідом діагностики негоспітальної пневмонії та предикторами ускладненого перебігу SARS-CoV-2 поділилася Т. Киреєва, доцент кафедри внутрішньої медицини № 1, ДДМУ, та К. Бєлослудцева, доцент кафедри внутрішньої медицини № 1, ДДМУ.

У секції «Проблеми діагностики та лікування остеоартриту» виступив Олів’є Брюєр (Olivier Bruyere), професор факультету епідеміології та громадського здоров’я Університету м. Льєж, Бельгія. Провідний спеціаліст з розробки алгоритмів лікування остеоартриту Європейського товариства з лікування та економічної оцінки наслідків остеопорозу та остеоартриту (ESCEO) 2019 р., в доповіді представив нову, механізм-індуковану лікувальну стратегію у пацієнтів з остеоартритом (ОА), яка за шкалою класифікації та оцінки якості рекомендацій (GRADE) базується на комбінації фармакологічних та нефармакологічних методів. Основна увага була приділена застосуванню хворобо-модифікуючих хондропротекторів з доказовою базою. Відповідно до консенсусу ESCEO алгоритм лікування ОА складається з 4 етапів [1].

1-й етап

Ключову роль в успішності 1-го етапу лікування відіграють освіта та інформованість пацієнта щодо нормалізації маси тіла та важливості адекватного фізичного навантаження. Якщо зміни способу життя не призвели до очікуваних результатів, слід розглянути можливість застосування фізіотерапевтичних засобів — термотерапії, механотерапії, гідротерапії, гімнастики Тай Чи, носіння наколінного бандажу та використання ортопедичних виробів (устілки, допоміжні засоби для полегшення ходи).

2-й етап

Фармакологічна корекція ОА починається з 2-го етапу та передбачає механізм-індуковане лікування симптоматичними препаратами тривалої дії — глюкозаміну сульфатом, хондроїтину сульфатом, діацереїном або неомилюваними сполуками авокадо та сої (ASU) у комбінації з короткочасними курсами парацетамолу за необхідності. О. Брюєр акцентував увагу на відмінностях між поточним та попереднім алгоритмом від 2014 р., які полягають в обмеженні застосування парацетамолу як сумнівно безпечного препарату. Зміни, що виникли за останні 5 років, передбачають відхід від традиційних уявлень з акцентом на зменшення вираженості больового синдрому у пацієнтів з ОА. У сучасній лікувальній стратегії увага приділяється застосуванню препаратів з уповільненою симптоматичною дією (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis — SYSADOA), до яких належать глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, диацереїн, неомилювані сполуки авокадо та сої (ASU), у комбінації з короткочасним застосуванням парацетамолу за необхідності. Сучасний механізм-індукований лікувальний підхід базується на особливостях патофізіології ОА, важливою ланкою якої наразі вважають зростання експресії гену ММР3, який кодує рівень хемокінів та прозапальних цитокінів IL-1β — медіаторів запалення та деградації хряща. У результаті виникає деструкція хряща, яка зумовлює клінічні симптоми ОА, внаслідок яких погіршується якість життя пацієнтів [4]. Лікування ОА є значною проблемою і часто супроводжується різноманітними ускладненнями. Аби уникнути поліпрагмазії та пов’язаних з нею серйозних побічних ефектів, алгоритмом ESCEO передбачене тривале застосування патентованого глюкозаміну сульфату (рCGS) як препарату першої лінії. Результати рандомізованих досліджень свідчать про дозазалежний ефект рCGS за умови досягнення концентрації препарату >10 мкµ. Виявлено хворобомодифікуючий ефект препарату, зумовлений здатністю рCGS пригнічувати інтерлейкін-індуковану експресію генів ММР3, задіяних в патофізіології ОА. У результаті тривалого застосування рCGS (>3 років) уповільнюється ремоделювання суглоба, зумовлене деградацією хряща [6]. Однак на заваді поширенню глюкозаміну сульфату в практиці сімейного лікаря постала проблема адекватного вибору серед різноманіття фармакологічних форм препарату. О. Брюєр зауважив, що доведена ефективність in vivo лише патентованої форми глюкозаміну сульфату, незважаючи на активність інших хімічних сполук глюкозаміну in vitro [3]. У разі недосягнення клінічної відповіді препаратами другої лінії залишаються протизапальні нестероїдні препарати (НПЗП), внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти та глюкокортикостероїдів.

3-й та 4-й етап

На 3-му етапі більш раціональним вбачається застосування антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норепінефрину порівняно з традиційними короткочасними курсами опіоїдів. При відсутності клінічної відповіді та різкому погіршенні якості життя на 4-му етапі пацієнтам рекомендована заміна суглоба.

У підсумку О. Брюєр зазначив, що основною перевагою тривалого застосування патентованої форми глюкозаміну сульфату базується на хворобомодифікуючій дії препарату, яка зумовлює покращення якості життя пацієнта завдяки зменшенню застосування НПЗП та опіоїдів, зниженню частоти оперативної заміни суглоба, запобіганню поліпрагмазії та високого профілю безпеки препарату [2].

Актуальну клінічну тему механізм-індукованого лікування ОА продовжив Роман Яцишин, доктор медичних наук, професор Івано-Франківського національного медичного університету. Спираючись на власний досвід, доповідач зауважив, що успішність лікувальної стратегії залежить від правильного визначення фенотипу ОА, пов’язаного з вчасним виявленням та лікуванням метаболічних порушень у осіб середнього віку. Клінічну цікавість викликає поширений метаболічний фенотип ОА, характерними ознаками якого є дисбаланс адипокінів, дисліпідемія та гормональне збурення. Попередні дослідження свідчать, що ефектами патентованого хондроїтину сульфату є зменшення вивільнення хемоатрактантів з адипоцитів з послідовним зменшенням вираженості асептичного запалення хрящової пластинки у пацієнтів з ожирінням [5]. Доповідач підтвердив думку свого бельгійського колеги про суперечливість беззаперечно позитивних ефектів від застосування всіх типів та фармакологічних форм хондропротекторів. Активна реклама харчових домішок та хондропротекторів без доказової бази в засобах масової інформації негативно вплинула на розуміння фармакодинаміки хворобомодифікуючих препаратів та спричинила упередженість щодо розуміння алгоритму застосування рCGS, що підтвердив в своїй доповіді Дмитро Рекалов, лікар-ревматолог, директор Клініки сучасної ревматології, професор Запорізького державного медичного університету.

Секція «Актуальні питання в гастроентерології» була присвячена актуальним клінічним питанням гастроентерології. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози у пацієнтів з хронічним панкреатитом висвітлив в своїй доповіді Маттіас Льор, професор Каролінського університету, м. Стокгольм, Швеція. Особливостям лікування пацієнтів з вірусними гепатитами до та після антивірусного лікування приділив увагу в своїй доповіді Юрій Степанов, доктор медичних наук, професор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».

У секції «Замісна терапія при хронічній нирковій недостатності» підхід до клінічного вирішення проблем у пацієнтів з хронічною патологією нирок в країнах з низьким та середнім доходом обговорювали Віанда С. Стел, співпіробітник Університету м. Амстердам, Нідерланди, Вікторія Нкуну, співробітник Університету м. Едмонтон, Канада, та Ольга Галущак, завідувач відділення діалізу КП «Дніпропетровська обласна лікарня ім. І.І. Мечникова «ДОР», м. Дніпро, Україна.

Секція «Вікові аспекти лікування внутрішніх хвороб» була присвячена вибору лікувальних стратегій у пацієнтів похилого віку. З доповіддю на тему фармакокорекції кальцієвого балансу у пацієнтів із системним остеопорозом виступив Олег Борткевич, доктор медичних наук, професор Національного університету охорони здоров’я ім. П.Л. Шупика. Принципи вибору антикоагулянтної терапії у пацієнтів з інсультом висвітлила в доповіді О. Романова, професор Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика.

Список використаної літератури:

1. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 4 (3): 337–350. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
2. Bruyere O., Altman R.D., Reginster J.-Y. (2016) Efficacy and safety of glucosamine sulfate in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Seminars in Arthritis and Rheumatism: S12–S17. doi.org/10.1016/j.semarthrit.2015.11.011.
3. Persiani S., Roda E., Rovati L.C. et al. (2005) Glucosamine oral bioavailability and plasma pharmacokinetics after increasing doses of crystalline glucosamine sulfate in man. Osteoarthritis Cartilage, 13: 1041–1049. doi: 10.1016/j.joca.2005.07.009.
4. Rovati L.C., Girolami F., D’Amato M., Giacovelli G. (2015) Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue non-steroidal anti-inflammatory drugs in knee osteoarthritis: results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis (PEGASus) study. Semin. Arthritis Rheum. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.10.009.
5. Stabler T.V., Montell E., Verges J. et al. (2017) Chondroitin Sulfate Inhibits Monocyte Chemoattractant Protein-1 Release From 3T3-L1 Adipocytes: A New Treatment Opportunity for Obesity-Related Inflammation? Biomark Insights, 12. doi: 10.1177/1177271917726964.
6. Taniguchi S., Ryu J., Seki M. et al. (2012) Long-term oral administration of glucosamine or chondroitin sulfate reduces destruction of cartilage and up-regulation of MMP-3 mRNA in a model of spontaneous osteoarthritis in Hartley guinea pigs. J. Orthop. Res., 30: 673–678. doi: 10.1002/jor.22003.