У рамках першого дня Міжнародного медичного конгресу «Сучасні аспекти збереження та відновлення здоров’я жінки», який відбувся 6 травня 2021 р., Тетяна Татарчук, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, представила доповідь «Кістозні новоутворення яєчників — функціональні порушення чи онкологічна патологія», в якій зупинилася на обговоренні такої важливої теми, як новоутворення яєчників, актуальність якої не має сумнівів, враховуючи той факт, що рак яєчника (РЯ) займає 7-ме місце в структурі всіх злоякісних пухлин у жінок, що пов’язано з відсутністю специфічних клінічних симптомів та діагностичних маркерів, латентним перебігом та низькою частотою його виявлення на ранніх стадіях.
РЯ як прерогатива онкогінеколога
При менеджменті пацієнток з новоутворенням в малому тазу важливою є диференціація між доброякісним та злоякісним новоутворенням, оскільки до 75% випадків епітеліального РЯ діагностується лише на ІІІ–IV ст [1, 2]. РЯ — серйозна проблема для жінок всіх вікових груп, що займає 7-ме місце в структурі всіх злоякісних пухлин [3]. Епідеміологічні дані свідчать, що середній вік захворюваності на РЯ припадає на 63 роки, а пік захворюваності — на вікову групу 55–64 роки. І якщо розглянути дані останніх міжнародних звітів, показник 5-річної виживаності пацієнток з РЯ становить 48%, і лише 25–30% жінок живуть >5 років (рис. 1) [4]. Така проблема пов’язана з тим, що при РЯ відсутні специфічна клінічна симптоматика, діагностичні маркери та схвалений метод скринінгу, а також чіткі дані щодо передпухлинної патології. Саме тому при менеджменті пацієнток з підозрою на онкологічне захворювання важливим є направлення жінки саме до онкогінеколога, а операція на яєчниках повинна бути прерогативою спеціалізованого медичного закладу.
Доброякісні пухлини яєчників: фокус на кістозні новоутворення
Доброякісні новоутворення яєчників є однією з найбільш актуальних проблем сучасної гінекології, частота якої становить до 14% для пухлин жіночих статевих органів, з яких 80% представлені кістозними новоутвореннями доброякісного характеру — кісти яєчників (КЯ), які являють собою порожнисте округле утворення, заповнене рідиною. Статистичні дані свідчать, що у 20% жінок протягом життя розвивається хоча б одна КЯ (рис. 2).
Однак необхідно розуміти, що не всі новоутворення яєчників асоційовані з ризиками для стану здоров’я жінки і потребують оперативного втручання. Функціональні КЯ — найпоширеніший тип КЯ, що являють собою доброякісне новоутворення, поява якого пов’язана з циклічним функціонуванням жіночого організму, яка зазвичай не має показань до проведення хірургічної операції. Тому при менеджменті пацієнток цієї групи важливо диференціювати функціональні КЯ від тих, які потребують оперативного видалення, з метою запобігання ятрогенній патології у жінок, оскільки будь-яке хірургічне втручання несе ризики щодо стану здоров’я пацієнта. Так, результати ретроспективного аналізу видалених пухлин яєчників продемонстрували, що в 11,8% випадків новоутворення яєчників виявилися функціональними КЯ, тобто показання до проведення оперативного втручання були відсутні. Після проведення ретроспективного аналізу операцій виявлено, що частота функціональних КЯ становить 15–30% [5]. Найбільш поширеними функціональними КЯ є граафові фолікули та жовті тіла, які мають занадто великі розміри або кровоточивість. При проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) граафова кіста представлена у вигляді простих одноколірних безехогенних кіст з тонкою гладкою стінкою, не повинні бути наявні посилюючі вузлики або інші тверді компоненти та посилюючі септації. У свою чергу, кіста жовтого тіла утворюється внаслідок ущільнення жовтого тіла та його наповнення рідиною або кров’ю. На трансвагінальних УЗД-знімках виявляється невелика складна кіста яєчника з судинною стінкою при енергетичному допплерівському аналізі. Характерним для неї є круговий допплерівський вигляд — «вогняне кільце» [6]. При кровотечі граафових або фолікулярних кіст утворюється геморагічна кіста яєчника або «гематома» яєчника, яка при проведенні УЗД представлена у вигляді одномолекулярної тонкостінної кісти з нитками фібрину.
Причини виникнення функціональних КЯ:
- гонадотропіни або інші засоби для індукції овуляції;
- застосування тамоксифену з метою ад’ювантної терапії раку молочної залози;
- гіпотиреоз;
- вагітність;
- анамнез КЯ;
- надмірна маса тіла;
- тазові інфекції;
- стрес [7].
Клінічні симптоми функціональних КЯ:
- біль внизу живота або біль у тазу;
- болючі менструації або зміна їх характеру;
- біль під час сексу;
- біль, пов’язаний з кишечником;
- відчуття наповненості сечового міхура;
- зміна апетиту або швидке відчуття ситості;
- роздутий або набряклий живіт.
При менеджменті пацієнток з функціональними КЯ клініцист повинен розуміти, що дана патологія не асоційована з ризиком злоякісності. Так, результати нещодавніх досліджень продемонстрували, що ризик злоякісної пухлини яєчників у жінок з простими кістами подібний до загального популяційного ризику. Отримані результати узгоджуються з прогресом у розумінні патогенезу інвазивних серозних цистаденокарцином, які, як відомо, здебільшого походять від фаллопієвої труби, а не від яєчника, знижуючи, тим самим, ймовірність того, що прості КЯ є попередниками злоякісних новоутворень яєчника. Далі Т. Татарчук навела сучасні рекомендації Консенсусу Товариства рентгенологів та ультразвуку (Society of Radiologists in Ultrasound — SRU) щодо подальших дій та звітності при виявленні простих придаткових кіст [8].
Рекомендації SRU щодо подальших дій при виявленні простих придаткових КЯ:
- кісту можна діагностувати як просту лише в тому випадку, якщо вона була повністю оцінена і чітко відповідає критеріям зображення простої кісти:
− безехогенна;
− одноколірна;
− тонка, гладка стінка;
− відсутність внутрішнього потоку;
- у випадку, якщо наявна будь-яка невизначеність щодо того, чи є ця кіста простою, рекомендованим є спостереження через 2–6 міс;
- у випадку, якщо проста кіста перевищує критерії розміру, рекомендованим є проведення подальшої візуалізації з метою оцінки росту (6–12 міс);
- якщо проста кіста є меншою (і все ще простою) на будь-якій контрольній УЗД, то подальше спостереження не рекомендовано. Прості кісти, стабільні при першому спостереженні, ймовірно, є непухлинними кістами, але спостереження через 2 роки є рекомендованим з метою підтвердження цього висновку (таблиця).
Таблиця. Пухлини яєчників: клінічні ознаки, вид пухлини та пухлинні маркери
| Клінічні ознаки, вид пухлини та пухлинні маркери пухлинних новоутворень яєчників | ||
|---|---|---|
| Клінічні ознаки | Вид пухлини | Пухлинні маркери |
| Кіста ± солідний компонент
Вік >30 років ± Асцит, канцероматоз |
Епітеліальний РЯ, маткової труби (серозний, муцинозний, світлоклітинний, ендометріоїдний) | СА125
Не-4 ROMA РЕА |
| Постменопаузальний вік (гіперестрогенія)
Мільтикістозна пухлина з солідним компонентом Відсутність канцероматозу, асциту |
Пухлина строми статевого тяжа
Гранульозоклітинні пухлини дорослого типу (аномальні маткові кровотечі, гіперплазія ендометрія) |
Інгібін В
Антимюллерів гормон Естрадіол |
| Вік <30 років (гіперандрогенний синдром)
Солідна пухлина з кістозними включеннями по периферії або в центрі Відсутність канцероматозу, асциту |
Пухлина клітин з Сертолі — Лейдіга — 25 років (гірсутизм, акне, нерегулярні менструальні цикли, оволосіння за чоловічим типом, відкладення жиру за чоловічим типом та хриплий голос) | Тестостерон
Дегідроепінандестерон Інгібін В |
| Швидкий ріст пухлини та скарги на біль внизу живота
Частіше відмічається серед підлітків Уні-/білатеральні (5% випадків) солідні пухлини яєчників Пухлина >15–15 см |
Герміногенні пухлини (дисгермінома, ембріональна тератома, хоріонкарцинома, пухлина жовтого тіла) | Дисгермінома: ±β-hCG, +LDH
Ембріональна тератома: ±AFP, ±LDH Хоріонкарцинома: +β-hCG, ±LDH |
| Уні-/білатеральні солідні пухлини яєчників
Різкий ріст пухлини Наявність сімейного анамнезу раку ШКТ |
Метастатичні пухлини ШКТ | РЕА
СА19-9 СА72-4 |
| Асцит та канцероматоз без ознак пухлини яєчника | Первинно-перитонеальна карцинома, метастатичний рак з ШКТ | СА125
НЕ-4 ROMA РЕА |
При виборі лікувальної тактики необхідно базуватися на віці пацієнтки, менопаузальному стані, розмірі самої кісти та тому, чи має кіста характеристики, підозрілі щодо злоякісного новоутворення. Далі спікер детально зупинилася на сучасних можливостях медикаментозної терапії КЯ.
Список використаної літератури:
- 1. Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K. et al. (2009) A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol. Oncol.; 112(1): 40–6. doi: 10.1016/j.ygyno.2008.08.031.
- 2. Drapkin R., von Horsten H.H., Lin Y. et al. (2005) Human epididymis protein 4 (HE4) is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res.; 65(6): 2162–9. doi: 10.1158/0008–5472.CAN-04–3924.
- 3. Stewart B.W., Wild C.P. (2014) World Cancer Report 2014. Lyon: IARC. 916 p.
- 4. seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html
- 5. Doret M., Raudrant D. (2001) Functional ovarian cysts and the need to remove them. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.; 100(1): 1–4. doi: 10.1016/s0301–2115(01)00443–2.
- 6. Veldhuis W., Smithuis R., Akin O. et al. (2011) Ovarian cystic lesions. Radiology assistant, May 5. radiologyassistant.nl/abdomen/unsorted/common-ovarian-cystic-lesions
- 7. Mobeen S., Apostol R. (2020) Ovarian Cyst. StatPearls, Jul 8.
- 8. Levine D., Patel M.D., Suh-Burgmann, E.J. et al. (2019) Simple Adnexal Cysts: SRU Consensus Conference Update on Follow-up and Reporting. Radiology, Vol. 293, No. 2. https://doi.org/10.1148/radiol.2019191354.
