28 квітня відбувся вебінар, на якому були розглянуті актуальні питання вибору діагностично-лікувальної стратегії депресивного епізоду у пацієнтів з афективними порушеннями. На вебінарі були висвітлені два напрямки діагностики та лікування депресивних розладів — депресивний епізод, пов’язаний з психосоматичною патологією (ендогенний) та депресивний епізод у пацієнта з психіатричними порушеннями (психогенний). Спікерами вебінару були Володимир Коростій, доктор медичних наук, заступник директора з медичної частини Університетської клініки Харківського національного медичного університету, професор кафедри психіатрії та неврології, та Олена Хаустова, доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Нижче наведено основні положення діагностики та лікування депресивного епізоду у пацієнтів із психосоматичними порушеннями.
Володимир Коростій присвятив доповідь актуальному питанню діагностики та лікування соматизованої депресії. Незважаючи на велику кількість досліджень, депресія залишається актуальною клінічною проблемою, яка призводить до підвищення частоти соматичної коморбідності та зумовлює негативні соціальні наслідки. Спираючись на останні результати епідеміологічних досліджень, щонайменше у 45–50% пацієнтів із соматичною патологією відмічають депресивні розлади [1]. З ряду причин, часто відмінних, вчасна діагностика та оптимальне лікування депресивних розладів у пацієнтів із соматичною патологією становить певні труднощі. На перший план виходить збільшення часу до верифікації діагнозу, що зумовлено двома чинниками — неспецифічністю симптомів та низькою настороженістю лікарів. У результаті виникає наповнена вегетативними розладами та психічними симптомами важкокурабельна клінічна ситуація, яка зумовлює надмірне інструментально-лабораторне дослідження пацієнта. Гіпердіагностика призводить до поліпрагмазії та поглиблює депресивні розлади на тлі іпохондрії. Надзвичайну актуальність становить виявлення маскованої депресії у пацієнтів з товстим досьє. До типових масок депресії належать тривожність, іпохондрія, обсесивно-компульсивний розлад, неврастенія та істерія. З метою виявлення депресивних симптомів, перш за все, слід звернути увагу на соматичні скарги пацієнтів — алгії, циркадні та соматовегетативні розлади. Зокрема цефалгія або фіброміалгія, механізм формування якої пов’язують з підвищенням чутливості на тлі зниження больового порогу, є провідною скаргою великої кількості пацієнтів. Стійкі періодичні больові відчуття, асоційовані з основною соматопатологією, виникають в певній частині тіла та дають хорошу клінічну відповідь на застосування антидепресантів (АД). Порушення циркадних ритмів зумовлюється порушенням активності дофамінергічних шляхів і само по собі не пов’язано з підвищеним ризиком депресії. Однак стійке безсоння вночі зумовлює не тільки денну гіперсонливість, а й призводить до стійкого нічного підвищення артеріального тиску. Порушення циркадних коливань артеріального тиску зумовлює фармакорефрактерну артеріальну гіпертензію [2]. До соматизованих та соматовегетативних розладів, які асоційовані з депресією, відносять нейродерміт, вегетосудинну дистонію, нейроциркуляторну дистонію, синдром подразненої кишки, еректильну дисфункцію, репродуктивні розлади та стани, які супроводжуються порушенням менструального циклу.
Особливості діагностики депресій
Депресивний стан варто запідозрити при виявленні поведінкових розладів у пацієнтів — підвищеної чутливості, образливості, агресивності. Маркерами депресивних розладів вважають зловживання шкідливими речовинами, схильність до самопошкодження та необережної поведінки. Зважаючи на виниклі умови пандемії та соціальної ізоляції, зростає частота маскування депресивного стану когнітивними порушеннями, особливо порушеннями зосередження та концентрації уваги, відчуттям безсилля та загального занепаду сил, зменшенням швидкості психомоторної реакції [3]. Серед факторів, що лежать в основі психосоматичних захворювань, привертають увагу алекситимія, функціональні соматовегетативні розлади та дизсомнія.
- Алекситимія полягає у нездатності вербалізувати та усвідомлювати хворобливі відчуття внаслідок переважання захисних механізмів витіснення травмуючого відчуття або переживання. За умови генетичної предиспозиції до соматичного порушення тривале емоційне навантаження призводить до виникнення захворювання. Якщо такої предиспозиції немає, то виникає невротичний стан або інші психічні порушення.
- Крім функціональних соматовегетативних розладів, відомих як тріада Протопопова (мідріаз, запор, тахікардія), варто звернути увагу на симптоми діабетоподібного порушення (інсулінорезистентність) та порушення менструального циклу.
- Відповідно до хронобіологічної концепції, порушення сну відносять до поширених соматичних порушень у пацієнтів з депресією. Найбільш часто відмічають скарги на раннє прокидання, неспокійний сон, відчуття втоми після нічного сну.
Задля ілюстрації можливої діагностичної тактики В. Коростій навів два клінічні випадки складних пацієнток зі свого практичного досвіду.
1. Пацієнтка віком 57 років зі скаргами на постійний головний біль з клінічним погіршенням в міжсезоння. В анамнезі тривале нераціональне застосування анальгетиків та препаратів, які впливають на судинний тонус. Психічний статус вирізняється тривожністю, алекситимією, фіксацією на хворобливих симптомах, песимістичним сприйняттям ситуації. Після діагностування соматоформного розладу (хронічного больового синдрому) було прийнято рішення щодо застосування пароксетину у дозі 20 мг/добу впродовж 4 тиж. На контрольному огляді було виявлено зменшення нападів головного болю до 1–2 на тиждень та полегшення больового відчуття з 6 до 2 балів за шкалою оцінки якості життя. Редукція тривожної симптоматики за шкалою тривоги Гамільтона (HARS) становила 25%. Підвищення дози пароксетину до 40 мг/добу зумовило стійку ремісію після 12 тиж застосування препарату.
2. Пацієнтка віком 35 років була направлена лікарем-урологом на консультацію до психіатра з приводу фармакорефрактерного хронічного больового синдрому в поперековій ділянці. В анамнезі пацієнтки хірургічне лікування щодо сечокам’яної хвороби. Зважаючи на хронічний больовий синдром, пацієнтка звернулася за медичною допомогою щодо повторного втручання. Після залучення психіатра було прийнято рішення про застосування есциталопраму у дозі 10 мг/добу. Результати повторного огляду через 4 тиж засвідчили зменшення вираженості больового синдрому за шкалою оцінки якості життя з 10 до 6 балів. З метою досягнення стійкої ремісії найбільш відповідною виявилася доза 20 мг/добу впродовж 12 тиж. Повторна літотрипсія була проведена через 2 роки.
Лікування психосоматичних розладів
Основні труднощі, пов’язані з вибором лікувальної стратегії у пацієнтів із психосоматичними розладами полягають у підборі ефективних та безпечних антидепресантів. Застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) у пацієнтів із соматизованими депресивними розладами відкриває нові можливості для практичної медицини. Альтернативою є препарати з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), нетипові антидепресанти та модулятори серотоніну. Відмінності препаратів визначаються їх фармакокінетикою та особливостями метаболізму. Додатково рекомендовано застосування транквілізаторів, гіпнотиків, стабілізаторів настрою та нетипових антидепресантів. Фармакологічна корекція депресивних розладів доповнюється психотерапією, освітою пацієнта та фізичною реабілітацією. Серед психотерапевтичних методів найкращі результати продемонстрували когнітивна терапія, міжособистісна терапія, терапія вирішення проблем, сімейна терапія та арт-терапія. Однак найбільш ефективним вбачається залучення пацієнта до психотерапії з наочним ефектом, особливо поведінкової терапії та арт-терапії.
Висновки
Таким чином, викликає стурбованість поширення соматотропної депресії, яка становить актуальну клінічну проблему на межі психіатрії, неврології, ендокринології, акушерства, гінекології, урології, онкології, ортопедії, урології, нефрології та інфекційних хвороб. Зважаючи на зростаючу роль механізмобумовленого лікування депресії, СІЗЗС та СІЗЗСН зарекомендували себе як безпечний та ефективний засіб з метою знеболення та покращення психічного стану у пацієнтів із сомотоформною депресією. Найбільш ефективним виявився зважений підхід до вибору лікувальної стратегії у пацієнтів із депресивними розладами, який передбачає комбіноване застосування фармакотерапії, психотерапії, освіти та фізичної реабілітації.
Список використаної літератури
- 1. Madhani A.A., Harthi L.A., Balkhair A. et al. (2020) Prevalence and correlates of depressive symptoms among people living with HIV attending tertiary care hospitals in Oman. Pan. Afr. Med. J., 37: 90. doi: 10.11604/pamj.2020.37.90.23294.
- 2. Wang L., Li N., Heizhati M., Li M. et al. (2021) Prevalence and predictive nomogram of depression among hypertensive patients in primary care: A cross-sectional study in less developed Northwest China. Medicine (Baltimore), 100 (4): e24422. doi: 10.1097/MD.0000000000024422.
- 3. Perini G., Ramusino M.C., Sinforiani E. et al. (2019) Cognitive impairment in depression: recent advances and novel treatments. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 15: 1249–1258. doi: 10.2147/NDT.S199746.
