Вікторія Ткаченко, професор кафедри сімейної медицини Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, академік Академії наук вищої освіти України, в доповіді розглянула надзвичайно актуальну клінічну та соціальну проблему вибору діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів з респіраторними симптомами в умовах пандемії, викликаної агресивним штамом SARS-CoV-2. Наразі очевидні розбіжності між сезонним епідемічним періодом минулого та поточного року. Зокрема, спостерігаються продовження епідемії респіраторних інфекцій поза межами холодного сезону та зміна спектру активності респіраторних вірусів, які циркулюють в популяції. В цілому, за оновленими даними, на 18 квітня 2021 р. на гострі респіраторні інфекції (ГРВІ) перехворіло 13,1% населення країни. Епідеміологічного значення набуло перевищення епідемічного порогу захворюваності на ГРВІ на 33,7% внаслідок спорадичного поширення переважно штамів SARS-CoV-2, ОС-43 та NL-63 коронавірусу, риносцинтіовірусів, бокавірусів, парагрипу, аденовірусу та метапневмовірусів. Відповідно до останніх статистичних даних наразі в Україні зафіксовано 2 млн випадків ГРВІ, з яких 44 323 закінчилися летальним кінцем (2%). На противагу зниженню захворюваності на грип в країнах Європи показник захворюваності на грип в Україні в 2021 р. підвищився на 4,7% порівняно з минулим роком, незважаючи на в цілому нижчу активність вірусу грипу цього року [4].
Діагностична тактика при ГРВІ
Слід зазначити, що від інфекційних властивостей збудника залежать особливості клінічної картини та перебігу ГРВІ. Проте зберігається подібність патогенетичного ланцюга, який складається з 4 основних етапів: розмноження вірусу в слизовій оболонці з подальшою віремією та інтоксикацією, активація імунокомпетентних клітин, елімінація вірусу та реконвалесценція. Для зручності визначення характеру та вираженості симптомів в таблиці наведено клінічні ознаки, характерні для респіраторних інфекцій, викликаних різними вірусами.
Таблиця. Диференційна діагностика респіраторних інфекцій
| Особливості | Грип | Парагрип | Респіраторно-синцитіальна інфекція | Аденовірусна інфекція |
|---|---|---|---|---|
| Дебют | Гострий, раптовий, тяжкий | Гострий | Гострий | Поступовий, гострий |
| Температура тіла | 39–40 °С | ≤37,5 °С | <38 °С | 38–39 °С |
| Інтоксикація | ++++ | +- | + | +++ |
| Характер кашлю | Сухий надсадний | Сухий надсадний, захриплість голосу | Сухий, обструктивний | Наростаючий продуктивний |
| Інші респіраторні симптоми | Ларингіт, трахеїт, незначна ринорея | Ринорея виражена, утруднене дихання | Бронхіоліт | Кон’юнктивіт, ринорея |
Крім клінічно очевидних випадків ГРВІ, які не становлять труднощів для діагностики, в зв’язку із складною епідеміологічною ситуацією підвищилася частота клінічних ситуацій, які потребують проведення диференційної діагностики SARS-CoV-2 з грипом та аденовірусною інфекцією. З метою пришвидшення застосування раціонального лікування та зважаючи на неспецифічність симптомів, діагноз ГРВІ підтверджується за допомогою полімеразної ланцюгової реакції та/або методом імунофлуоресцентного аналізу.
Доказові стратегії лікування ГРВІ
Вибір оптимальної лікувальної стратегії залежить від фази захворювання, яка зумовлює наповненість клінічної картини. Фаза реплікації вірусу триває 1–8–10 діб та проявляється підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр (90%), м’язовим болем (60%) та слабкістю, зміною смаку та нюху (15%), розлитим головним болем (60%), шлунково-кишковими симптомами (25%). На 8–10–14-й день хвороби внаслідок порушення цитокінового балансу у частки пацієнтів відмічають підвищений ризик виникнення синдрому цитокінового шторму (ЦШ) як постагресивної реакції. Набутий клінічний досвід свідчить, що провідними клінічними симптомами ЦШ є підвищення температури >38,5 °С (20–90%), сухий кашель (53–80%), задишка (10–55%), підвищена втомлюваність (до 50%), зміни дифузної здатності легень на візуальних дослідженнях (пневмоніт) та порушення психічного стану. З лабораторних ознак характерні підвищення маркерів запалення та рівня прозапальних цитокінів IL-10, IL-6, ФНП-α. Однак для рутинної практики з лабораторних методів рекомендовано визначення показників запальних маркерів — С-реактивного білка та феритину. На високу ймовірність виникнення ЦШ вказують лейкопенія (33,7% пацієнтів), лімфопенія (82,1%), тромбоцитопенія (36,2%) та висока концентрація D-димеру. Групи крові та етнічна приналежність виявилися не асоційованими з підвищеним ризиком ЦШ та госпіталізацією (р=0,03) [1].
Враховуючи складнощі лікування ускладненого перебігу SARS-CoV-2, наразі переважає експериментальний підхід. Лікування пацієнтів з тяжкими вірус-індукованими респіраторними порушеннями рекомендовано відповідно до національних лікувальних стратегій, зокрема нової редакції наказу МОЗ від 06.04.2021 р. № 638 [6]. Однак зумовлений складними епідеміологічними обставинами, продовжується пошук етіологічного лікування. Щодо вже існуючих препаратів з противірусною дією, найбільш дослідженим є ремдесивір. Результати дослідження свідчать, що застосування ремдесивіру доведено зменшило на 5 днів час до відновлення функції самостійного дихання в повному обсязі (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,13–18; р<0,001). Потенційний ризик настання летального кінця до 29-го дня після включення в дослідження був нижчим у пацієнтів інтервенційної групи порівняно з контрольною — 6,7 та 11,9% відповідно (відношення ризиків 0,73; 95% ДІ 0,52–1,03) [1]. Однак необхідно зауважити, що найвища ефективність противірусних препаратів, у тому числі моноклональних антитіл, отримана лише в перші 7 днів застосування препаратів з противірусною дією. Навпаки, подальше застосування противірусного лікування підвищує ризик виникнення ЦШ. На думку доповідача, перспективним лікувальним напрямком вбачається застосування ергоферону. Результати дослідження, в якому порівнювали ефективність ергоферону та озельтамівіру, свідчать про максимальний лікувальний ефект від застосування ергоферону у пацієнтів з ГРВІ. Первинної кінцевої точки, яка визначалася нормалізацією температури тіла, досягли 48% пацієнтів з групи ергоферону та 28% пацієнтів групи озельтамівіру. Клінічне покращення стану було оцінено пацієнтами як підвищення якості життя за шкалою «гірше-краще» [5]. Застосування гідроксихлорохіну та азитроміцину було визнано як таке, що загрожує життю пацієнта, а численні дослідження ефективності препаратів були припинені [2]. Для лікування пацієнтів з клінічними ознаками ЦШ препаратами вибору є глюкокортикостероїди [3]. Серед симптоматичних засобів рекомендовано застосування антипіретиків (парацетамол, ібупрофен (напроксен), протиблювотні (ондасетрон, блокатори Н2-гістамінових рецепторів), для полегшення дихання (гвайфенезин, інгаляційні кортикостероїди, альбутерол), снодійні (мелатонін), антикоагулянтна терапія.
Динаміку клінічного стану пацієнта з SARS-CoV-2 рекомендовано оцінювати за результатами візуального дослідження легень, показників SaO2 (<93 при диханні атмосферною повітряною сумішшю). Прогностичне значення мають лабораторні показники СРБ (>50 мг/л або зростання в 3 рази на 8–14-й день захворювання), лімфопенія (<1·109/л або <15%), лейкоцитопенія (<3·109/л), феритин (>500 нг/мл).
Список використаної літератури
- 1. Beigel J.H., Tomashek K.M., Dodd L.E. et al. (2020) Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report. N. Engl. J. Med., 383: 1813–1826. DOI: 10.1056/NEJMoa2007764.
- 2. Coronavirus disease (COVID-19): Hydroxychloroquine (2020) (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19-hydroxychloroquine).
- 3. Horby P., Lim W.S., Emberson J.R. et al. (2020) The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 — preliminary report. N. Engl. J. Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436.
- 4. Flu News Europe (2021). Weekly influenza overview. (https://flunewseurope.org/Archives).
- 5. Rafalsky V., Aver`ianov AV., Babkin AP., et al. (2016) Efficacy and Safety of Ergoferon versus Oseltamivir in Adult Outpatients with Seasonal Influenza Virus Infection: A Multicenter Open-Label Randomized Trial. Int. J. Infec. Dis. (http// DOI:10.1016/j.ijid.2016.09.002).
- 6. Наказ МОЗ України від 06.04.2021 № 638 «Про внесення змін до протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»» (https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-06042021–638-pro-vnesennja-zmin-do-protokolu–nadannja-medichnoi-dopomogi-dlja-likuvannja–koronavirusnoi-hvorobi-covid-19)
