Больовий синдром при біліарній дисфункції: тактика менеджменту пацієнтів у світлі сучасних гайдлайнів

Особливості порушень функцій печінки у коморбідних хворих. Новини діагностики та лікування

З 8 квітня 2021 р. в онлайн-форматі триває Науковий симпозіум з міжнародною участю ХХІІI Національна школа гастроентерологів, гепатологів України (далі — Школа) «Коморбідні стани в гастроентерології, мультидисциплінарний підхід. Академія здорового харчування». У рамках Школи 14 квітня відбувся виступ Юрія Степанова, директора державної установи (ДУ) «Інститут гастроентерології НАМН України», доктора медичних наук, професора, з доповіддю «Больовий синдром при біліарній дисфункції. Тактика лікаря в діагностиці та лікуванні».

Біліарні дисфункції — функціональний розлад біліарної системи, який характеризується розладом моторики жовчного міхура (ЖМ) та/або сфінктерів жовчовивідної системи, що проявляється порушеннями виведення жовчі з печінки та ЖМ в дванадцятипалу кишку (ДПК). Біліарну дисфункцію розподіляють на:

• первинну дисфункцію ЖМ: пов’язана із соматовегетативними розладами, стресовими факторами, що призводять до ослаблення регулювання вищих вегетативних центрів, розладу нейрогуморальних регуляторних механізмів, що в підсумку зумовлює порушення моторики жовчовивідних шляхів;
• вторинні дисфункції біліарного тракту: відмічаються при гормональних розладах, лікуванні соматостатином, цукровому діабеті, гепатиті, цирозі печінки та ін.

При діагностиці даної патології існує неузгоджена проблема, яка полягає у тому, що сьогодні й досі неузгоджена класифікація дисфункцій. Так, відповідно до Римських критеріїв прийнято виділяти лише гіпомоторику ЖМ та спазм сфінктера Одді, причому як окремі складові. Окрім того, в поняття дисфункції входять також органічні розлади (наприклад стеноз сфінктера Одді), що вносить плутанину при встановленні діагнозу. Ще однією проб­лемою встановлення діагнозу біліарної дисфункції є те, що й досі відсутній золотий стандарт діагностики цієї патології. І сьогодні клініцисти при встановленні діагнозу біліарної дисфункції, симптоми якої часто відмічають у гастроентерологічних пацієнтів, у своїй рутинній практиці базуються на діагностичних критеріях дисфункції ЖМ, які полягають у наявності біліарного болю; відсутності жовчних каменів чи іншої структурної патології.

Критерії, що підтверджують:

• низька фракція вигнання з ЖМ при сцинтиграфії;
• нормальні показники печінкових ферментів, кон’югованого білірубіну та амілази/ліпази.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді біліарного типу:

• критерії біліарного болю;
• підвищення рівня печінкових ферментів або розширення жовчної протоки, але не обидві ознаки одночасно;
• відсутність каменів в жовчній протоці чи іншої структурної патології;
• холецистектомія в анамнезі.

Критерії, які підтверджують:

• нормальний рівень амілази/ліпази;
• зміни при манометрії сфінктера Одді;
• гепатобіліарна сцинтиграфія — нормальна функція ЖМ.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді панкреатичного типу:

• задокументовані повторні епізоди атак (загострень) панкреа­титу (типовий біль з підвищеним рівнем амілази чи ліпази >3 разів вище норми та/або візуальні докази гострого панкреатиту (комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ));
• виключення інших етіологічних чинників розвитку панкреатиту;
• відсутність змін підшлункової залози (нормальні розміри підшлункової залози та Вірсунгова протока), мікрохолелітіаз при ендоскопічному ультразвуковому дослідженні (УЗД));
• підвищений тиск панкреатичного сфінктера Одді при манометрії.

Критерії, що підтримують:

• нормальний показник аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатаза (ЛФ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ), але можуть бути підвищені при супутній патології печінки;
• підвищення амілази/ліпази в крові, що пов’язане за часом менше ніж з двома епізодами болю;
• гепатобіліарна сцинтиграфія (нормальні показники фракції викиду ЖМ);
• холецистектомія в анамнезі.

Основними інструментальними методами, показаними для підтвердження діагнозу дисфункції біліарної системи, є УЗД з функціо­нальними пробами — з сульфатом магнію (динамічне). Рекомендовано визначення (до та після прийому подразників) розмірів, об’єму ЖМ та розрахунок відсотку скорочення ЖМ від вихідного рівня. Окрім того, Ю. Степанов також зауважив, що своєї актуальності щодо визначення біліарної дисфункції не втратило багатофазне дуоденальне зондування (БДЗ). Даний метод характеризується проведенням 5-фазного дослідження, що базується на часі, за яким починається виділення жовчі після введення холікінетиків:

• жовч А (холедохова) — світло-жовта жовч — 10–20 хв, об’ємом 15–30 хв;
• фаза закритого сфінктера Одді — 2–7 хв, 4–6 мл — починається після введення холікінетиків;
• фаза міхурової протоки та сфінктера Люткенса — 3–6 хв, 4–6 мл;
• жовч В — темно-коричнева жовч, 20–30 хв, 30–60 мл, безперерв­ним потоком;
• жовч С — після випорожнення ЖМ блідо-жовта жовч.

Сучасним методом, спрямованим на підтвердження дисфункції сфінктера Одді, є проведення ендоскопічної манометрії сфінктера Одді — метод, що характеризується безпосереднім вимірюванням тиску в сфінктерному отворі (введення мано­метра у великий дуоденальний сосочок за допомогою ендоскопу). Сьогодні даний метод діагностики є золотим стандартом для виявлення захворювань підшлункової залози.

Також важливим аспектом при здійсненні менеджменту пацієнтів з біліарною дисфункцією є проведення диференційної діагностики функціональних розладів жовчовивідної системи. У разі наявної потреби у виокремленні іншої патології жовчовивідної системи, зокрема таких станів, як хронічний безкам’яний холецистит, жовчнокам’яна хвороба або інші гастроентерологічні захворювання (рис. 1). Відповідно, при проведенні диференційної діагностики важливим є проведення оцінки даних лабораторного обстеження, які характерні для холециститу та жовчнокам’яної хвороби (рис. 2). Також при проведенні диференційної діагностики показано застосування таких інструментальних методів діагностики, як УЗД-візуалізація ЖМ, що може допомогти визначити критерії діагностики запалення у ЖМ, а при проведенні УЗД з допплерографією можливо визначити осередки гіперемії при вираженому запаленні. До інших методів, які також можуть бути корисними при проведенні диференційної діагностики, належать МРТ-холангіопанкреатографія, КТ, ендоскопічне-УЗД та ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

Рисунок 1. Диференційна діагностика функціональних розладів жовчовивідної системи

Рисунок 2. Дані лабораторного обстеження, характерні для холециститу та жовчнокам’яної хвороби

ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів.

УЗД-критерії запального процесу:

• потовщення стінки ЖМ >4 мм;
• подвоєний контур стінки ЖМ;
• наявність «затікання» в навколишні тканини;
• наявність перихолециститу;
• наявність позитивного УЗД-симптому Мерфі (болючість при рухові датчику над проєкцією ЖМ);
• відсутність візуалізації ЖМ натще в стандартному положенні лежачи на спині.

Відповідно до сучасних рекомендацій Європейської асоціації з вивчення печінки (European Association For The Study Of The Liver — EASL) 2016 р. щодо менеджменту пацієнтів з розладами біліарної системи першочерговою лінією при консервативному підході лікування є модифікація способу життя, а саме дотримання дієтичного харчування [1, 2]. Дана рекомендація базується на даних про те, що імовірність розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) підвищується при споживанні типової для західних країн надмірної калорійної їжі, що включає м’ясо. Відповідно до цього пацієнтам з дисфункцією біліарної системи показане зниження загальної калорійності раціону та включення до раціону таких продуктів, як рослинні олії, вітамін С, полі- та мононенасичені жири, клітковина та кальцій, вживання яких пов’язане зі зниженим вмістом в жовчі гідрофобних жовчних кислот та застій жовчі в ЖМ. Позитивний ефект на перебіг дисфункції біліарної системи також відзначається при дозованому фізичному навантаженні. Так, сучасні дані свідчать, що дозована фізична активність може попереджувати утворення каменів у жовчних шляхах та знижувати ризик їх розвитку і розвитку відповідної симптоматики на 30%. Результати попереднього дослідження за участю більше 25 тис. осіб віком 40–74 років, яких спостерігали протягом 14 років, продемонстрували, що через 5 та 14 років зафіксовано 135 (неускладнених) та 290 (ускладнених) нових випадків клінічно маніфестних каменів у жовчних шляхах. Тоді як фізична активність протягом 30 хв–1 год асоціювалася зі зниженням ризику появи жовчних каменів з клінічними проявами на 70% [3].

Групи рекомендованих до застосування препаратів при лікуванні дисфункції біліарної системи:

• селективні міотропні: мебеверин, альверин, отілоніум, пінаверіум;
• неселективні міотропні: дротаверин, папаверин;
• блокатори холінорецепторів, селективні для шлунково-кишкового тракту: прифініум, скополамін, гіосцин, пірензепін;
• нітрати та нітрити;
• блокатори кальцієвих каналів: фенігідин;
• інгібітори протонної помпи та блокатори Н₂-рецепторів (показані для олужнення ДПК, що призводить до відкриття сфінктера Одді);
• жовчогінні препарати.

Список використаної літератури:

• 1. Cotton Р.В., Elta G.H., Carter С.R. et al. (2016) Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology;150: 1420–1429.
• 2. European Association for the Study of the Liver (2016) European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology, Vol. 65, Is. 1: 146–181.
• 3. Mulligan A.A., Lentjes M.A.H., Luben R.N. et al. (2019) Changes in waist circumference and risk of all-cause and CVD mortality: results from the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) cohort study. BMC Cardiovasc. Disord.; 19(1): 238. doi: 10.1186/s12872-019-1223-z.